妇产羊水栓塞课件

羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism，AFE) n 要点提示： n 羊水 栓塞是产科极为罕见的一种急症，尽 管发生率低，但是死亡率却高达7080。近 年来对其病生理机制有了深入的了解：以前认 为栓塞是主要的病因，现在认为羊水进入母体 内后激发内源性介质的释放是整个过程的关键 ，从发病机理上来说，认为在某种程度上它和 过敏性休克和败血症有些类似，推荐采用“妊 娠过敏样综合征”来替代以前的名称。过去认 为在母体血中查找胎儿的组织成份是诊断的关 键，现在发现它并不敏感和特异，一些新的诊 断方法是从免疫组化的角度来诊断羊水栓塞。 治疗上强调需要争分夺秒及时抢救，推荐采用 10步处理的治疗方案。 n羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism， AFE）是产科发生的一急症，它是指在分娩过 程中羊水突然进入母体血循环后引起急性肺栓 塞、休克、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation， DIC）、肾功 衰竭甚至骤然死亡等一系列病理生理变化过程 ，是极其严重的分娩期并发症。由于其较为罕 见，发生迅速、凶险，病生理机制复杂，加之 临床医生一般对它缺乏足够的认识，往往不能 及时作出处理，因此继发的母婴死亡率很高。 发病情况 n 羊水栓塞最初是由Meyer在1926年报道的， 但是直到1941年才对此疾病有了进一步的认识 。Steiner和Luschbaugh在一组分娩死亡的患 者的肺循环中发现有胎儿碎片存在，认为这可 能是导致患者死亡的原因。1952年报道了凝血 障碍的羊水栓塞症。60年代治疗上几乎无进展 ，故认为是不可预料、不可预防的疾病，70 80年代以后由于对DIC的病理生理有了进一步 深入的了解以及肝素的应用使得在治疗上有了 新的突破，抢救成功率提高。 n 发病非常罕见，由于诊断主要依靠临床表 现，诊断标准不一，各家所报导的发病率相差 较大，约为1/80001/30000。实际发病率可 能略高些，因为有不少羊水栓塞可能会被误诊 为产科休克、产后出血或急性肺水肿，轻症的 患者因短暂的一过性表现而漏诊。尽管总的发 病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率却高（见 下），是围生期死亡的一个主要原因，因此有 非常必要提高临床医护人员对此病的认识。 （一）病因 羊水栓塞由于其发生率很低，在资 料积累和分析上存在着较大的困难 ，文献上往往为个例的报导，大样 本的研究较少。 n病因：羊膜腔内压力升高；子宫血窦开放；某 些病理妊娠; n妊娠羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的 静脉窦进入母体血循环。 n胎膜破裂后，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤， 或当宫口扩张时引起宫颈壁损伤，均可使宫颈 粘膜静脉开放，强烈宫缩使羊膜腔内压过高使 胎膜破裂时羊水更易进入。羊水也易在宫颈撕 裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产 术中，通过病理性开放的子宫血窦进入母体血 循环。羊水还能在胎膜早破或破膜后进入子宫 壁与胎膜之间，宫缩时宫腔内压增高，羊水通 过子宫壁静脉进入母体血循环。 n此外，羊膜腔穿刺、大月份钳刮术 也可使羊水进入母体血循环。综上 所述，通常情况下临床上认为发生 羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜 早破、人工破膜、宫缩过强、急产 、催产素引产、高龄初产、多胎经 产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子 宫破裂、手术产、羊水粪染。 n 张振均根据上海市1985年1995年75 例的羊水栓塞的统计资料分析表明51例 死亡的患者中，诱因中有胎膜早破及人 工破膜史者 42例，占 83%，宫缩过强与 急产者34例，占66. 6%；催产素或 PGF1 加强宫缩者 1 6例，占32 %，提示羊水 栓塞的发生与胎膜早破，宫缩过强及催 产素等加强宫缩有密切关系。 n Clark等联合美国各家医院，从1988 年开始进行一为期5年的全美国范围内的 羊水栓塞资料登记研究，他们设定了严 格的入选标准，分析121项独立因素与羊 水栓塞发生的关系。 n n统计学分析发现羊水栓塞的发生与年龄、人种 、产次、人流术史、自然流产史、产科疾病史 、体重增长、血压、双胎妊娠、分娩途径、产 程延长等均无关。研究发现78有胎膜破裂的 病史，其中1/3为自然破膜，2/3为人工破膜， 14与人工破膜和/或放置宫腔内压力导管有明 确的关系，每一例患者均是在发生在操作后的3 分钟内发生羊水栓塞，这与一般的资料无差别 。比较有意义的是有41的患者有药物过敏史 或特异反应史，而妊娠胎儿中男性胎儿占了大 多数（67）。 对于催产素与羊水栓塞发生的关系，Clark通 过分析得出了不同的结论。资料中发现30例分娩 的患者中15例有催产素的使用史，这些患者仅有2 例在整个产程中发现有子宫过度刺激的情况存在 ，而发生羊水栓塞前有子宫过度刺激的仅有一例 。但是有7例患者在发生心血管衰竭时或之后可见 有子宫的强直，这些患者之前未曾使用催产素。 这说明羊水栓塞的发生与催产素的使用之间无必 然的联系，而另一方面，又说明羊水栓塞的发生 与子宫的强直性收缩可能有相关性。从子宫、胎 盘的生理学特点来看 在中等宫缩时子宫静脉血流 已被阻断，当宫内压超过母亲平均静脉压 (3.33 4.67kPa)时，母胎之间的物质交换就停止了。 (二) 病理生理机制 正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内 ，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障 ，羊水是不能与母体的血循环系统接触 的。在分娩或其它损伤的情况下，母体 和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时， 羊水进入母体的循环中也就成为了可能 。 羊水可通过以下的途径进入母体血循环： n1经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂 前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使 血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可 使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。 n2病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈撕裂 、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时 ，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或 损伤的血管进入母体循环。 n3蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂时羊 水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩 时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加， 可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。 n4羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成 胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致羊水栓塞。 n5孕中期钳刮术：于羊水流尽前进入钳刮， 羊水自胎膜附着处血窦进入母体血循环。 n妊娠时间的不同，羊水来源、容量 与组成也有变化： n早期羊水与母血清以及其它部位的 组织液十分相似。而中晚期羊内含 有分泌物及排泄物，胎儿呼吸道与 消化道的脱落细胞、粘液、以及胎 体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛， 是为高渗液体。 n在病理情况下羊水成份又有变化，如子痫-子痫 前期、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎 膜早破等情况发生时，由于胎盘功能不良而影 响羊水的循环，羊水量减少，羊水内成形物相 对增多、含有凝血活素，此外还可能含有其它 酶，如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约 2.5倍于无胎粪者。如果胎盘屏障发生缺损， 羊水，尤其是羊水中的这些有形物质进入母体 血循环后可能会诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状 的轻重缓急及预后与羊水中所含有的成形物质 ，尤其是胎粪及粘液有重要关系。 有关发生羊水栓塞确切的病生理机制仍不 清楚，但是目前已经有了很大的进展 n以前曾经认为栓塞是主要的原因。 n但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在 1971年的研究均明确证实即使在大量输入的情 况下羊水本身也是无害的。我国学者用全羊水 灌注离体肺，也未产生由于机械性栓塞而引起 的肺动脉高压和肺水肿，并且在镜下检查发现 有胎儿毳毛及上皮细胞沉着在血管内，也无明 显的血管痉挛发生；而用不含羊水有形成分的 羊水栓塞样血浆灌注离体肺，虽无机械性栓塞 现象，但能立即使肺动脉压升高，导致肺水肿 产生。 n 这些结果直接证明羊水栓塞致肺循环 病变的原因不完全是羊水中有形成分引 起的机械栓塞，而羊水入血后引起一些 血管活性物质的释放才是重要因素。 n 对于某些妇女，羊水进入体循环后可 能会激发一系列复杂的与人类败血症及 过敏相似的生理反应。 n 羊水栓塞的临床表现、血液动力学改 变及实验室检查与过敏性或感染性休克 的表现相似，内毒素介质的释放是其继 发病理生理过程的核心（图1） n后两者均是在外界物质（细菌内毒素、 特异性抗原）进入母体循环以后发生的 ，它们直接或间接地导致了内源性介质 的释放，这些介质种类较多，包括组织 胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白 三烯、血栓素等。 n目前对人类过敏性反应已经有深入的研究 ，通过非免疫性的反应释放相同的介质， 花生四烯酸的代谢物可产生与羊水栓塞类 似的病生理过程和血液动力学改变。 Michael等认为 羊水栓塞的发病机制可能 是无抗体参加的过敏样反应。在此反应中 异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花 生四烯酸代谢物产生，包括白三烯、前列 腺素、血栓素等进入母体血循环引起一系 列严重的病理生理变化。 nClark注意到胎儿为男性时发生羊水栓塞的比 例相对较高，这与Rh同种免疫发生的情况有些 类似。此外41的患者有过敏史或特异反应性 ，这也是一个提示。如同过敏性休克的发生一 样，个体对外界抗原的反应程度决定了临床症 状的严重程度，因此可以解释羊水进入产妇体 内是一常见现象，但并非所有的患者均发生严 重的并发症。基于三者的相似性，Clark等认 为以往对这一综合征采用“羊水栓塞”这一词可 能不恰当，用 “妊娠过敏样综合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)可 能更为合适。 n临床中，羊水栓塞的发生往往是急剧、 凶险的，想要获得全面的资料，尤其是 发生早期的血液动力学的资料较为困难 ，目前大部分有关羊水栓塞的血液动力 学的改变资料来自于动物试验和理论上 的推测。 n羊水栓塞所继发的机体改变可从三个方面加以 阐述： n1. 肺动脉高压 n2. 过敏性休克 n3. DIC 死亡患者肺脏的病理学检查的发现有：肺水 肿，肺泡出血，可有羊水的微小颗粒的栓塞， 栓塞区的肺血管扩张。右心通常是扩大的。 (三) 诊 断 n目前，在临床上仍然主要依靠典型的临床表现 和相应的辅助检查协助诊断，但是颇为为难的 是缺少一个统一的临床诊断标准。确诊往往要 依据死后尸解。 n建议可以参考Clark等在羊水栓塞登记研究中 的入组标准 n急性发生的低血压或心跳骤停。急性的低血氧 ：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。凝血障碍：有 血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据 ，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的 原因可以解释。 n上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术 或是产后的30分钟内。对于出现的症状 和体征不能用其它疾病来解释。对于临 床表现典型者，并在母体血液或尸检的 子宫或肺组织中找到羊水成份可以确定 诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人， 有7例在临死前或死后立即抽了外周静脉 血或心血涂片发现了羊水的有形物质或 鳞状上皮细胞。 n母亲外周血中找到鳞状上皮低层为血球 ，中层细胞或其它羊水成份是早期诊断 本病依据，且简单易行、迅速。据1983 年北京市15所大医院总结报告，76例羊 水检塞病人中，7例在外周血中找到了角 化细胞。但有作者持不同看法，认为外 周血中找到鳞状上皮细胞是无意义的， 因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液 。 辅助检查 n非特异性检查 n特异性检查 一、 非特异性检查 n1. 心电图：右心室，右心房扩张，还 可见到心肌劳损的表现。同时有心动过 速。 n2. 胸片：可能无异常表现，70的患 者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧 弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布 ，肺部轻度扩大。心影可能会增大 n3. 血氧饱和度：突然下降往往可以提 示有肺栓塞的问题。 n4. 凝血功能的检查：结果相差较多，其结果 取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。 血小板计数200 ml， 立即剖宫产终止妊娠。2.补血、止血对 症治疗，必要时少量输血纠正贫血。3. 抗炎治疗，4.复查血凝号，血常规。 5.向家属交代病情，家属表示理解。注 意阴道出血、宫缩及胎儿情况。 2002.5.31 9 am 因患者昨日仍有阴道流血，约15- 20ml，偶有宫缩，无其它不适，查体：36.8oC，P 80次/分，一般状况好，心肺听诊无异常，胎心140 次/分，无宫缩，血凝号回报无异常，肝功回报 ：蛋白低。周莉主任医师查看病人：产妇出血量少 ，可继续监护观察，抗炎、止血、补血对症治疗， 嘱病人绝对卧床休息，注意阴道出血、胎盘早剥等 严重并发症，密切监护产妇生命体征，给予催产素 引产。 患者于6：30pm大便后突感寒战、咳嗽两声、憋气 ，立即给予左侧卧位、吸氧，地塞米松10mg iv效 果不佳，速请周莉、荣风年副主任医师到场，同时 给予维生素C 2.0+50%葡萄糖 40ml+非那根25mg 静 推，10%葡萄糖酸钙10ml静推，10%GS500ml静点保 持输液通道，患者意识尚清。20分钟后患者出现意 识障碍、烦躁、不能答话。T 38.6oC，P 120次/分 R 30次/分 BP110/75mmHg，双肺呼吸音清，无干湿 罗音，心率快，律齐，子宫处于持续性高张状态， 无活动性阴道出血，床边B超检查胎盘后未发现异 常，头位，胎心好。 术前诊断 30+3W妊娠，羊水栓塞，胎盘低置。周 莉、荣风年副主任医师考虑为羊水栓塞，病情危重 ，决定立即手术终止妊娠。向家属交代病情，羊水 栓塞是产科最紧急和最危险的并发症。产妇及胎儿 随时有生命危险，需立即手术抢救，并将手术的危 险性、并发症及必要性向家属讲清，家属同意手术 ，立即急症手术。 患者于7pm推入手术室，患者意识不清，瞳孔对光 反射存在，心率140次/分，血压110/60mmHg，立即 在全麻下行子宫下段剖宫产术，取下腹纵切口依次 开腹，无明显出血，子宫下段形成不良，胎盘位于 子宫前壁下段，触及胎头位置低。于子宫下段胎盘 下缘切开子宫壁，即见胎盘组织，血液外溢，切入 羊膜腔，见羊水清亮，后即被血染， 量约300ml， 7：34pm以LOA娩出一男婴，重1370g，一分钟评3分 ，清理呼吸道断脐后交台下处理（麻醉医师、儿科 值班医师及