分娩并发症产后出血子宫破裂课件

产产 后后 出出 血血 Postpartum Hemorrhage (PPH) 教学目的和要求： n1.掌握产后出血的定义、病因 n2.掌握产后出血的临床表现、诊断及处 理原则 n3.认识产后出血的危害，及早预防 产房内 n产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产 妇心慌、头晕、出冷汗。 n查体： T3次分7.2, Bp9060mmHg， P110次分，R20，面色苍白，检查宫底脐 上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml ，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无 裂伤。 问 题： n产妇出血的原因是什么？ n出血是否可以避免？ n将如何避免？ 产产 后后 出出 血血 PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死 亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有 28%的孕产妇死于产后出血。 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道， 产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万， 占我国目前孕产妇死亡的首位 保障“ 母亲安全”目前已经成为全世界的共 识。因而，如何防治产后出血，降低产后出 血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所 在。 产后出血（PPH） 定义 发病率 病因 临床表现和诊断 预测 预防 处理 一、定义（一、定义（definitiondefinition） PPHPPH：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时小时内阴道流内阴道流 血量血量500ml,500ml,包括胎儿娩出后至胎盘包括胎儿娩出后至胎盘 娩出前，胎盘娩出后至产后娩出前，胎盘娩出后至产后2 2小时，产后小时，产后2 2小时至小时至 2424小时内三个时期小时内三个时期 晚期产后出血：晚期产后出血：娩后娩后2424小时小时到产后到产后 6 6周内周内发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血 席汉综合症：席汉综合症：休克时间过长引起的腺垂体缺血休克时间过长引起的腺垂体缺血 坏死，继发腺垂体功能减退所引起的一系列临床坏死，继发腺垂体功能减退所引起的一系列临床 症状。症状。 二、发生率二、发生率( (morbiditymorbidity） 全国产后出血防治协作组8384年的研究结果， 产后出血的发生率为12.8% 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约 为18% 教科书：占分娩总数的2%3% 晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左 右 凝凝 血血 机机 制制 机械性：机械性：子宫肌纤维收缩即生理子宫肌纤维收缩即生理 性结扎，因此一切影响性结扎，因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致子宫收缩的因素皆可致 PPHPPH。 机能性：机能性： 1.1.血小板血小板趋向创面形成栓子，趋向创面形成栓子， 同时释放同时释放ADPADP、5-5-羟色缩管。羟色缩管。 2.2.凝血机制：凝血机制：内、外凝系统内、外凝系统 外凝系统外凝系统 内凝系统内凝系统 组织受到损伤 组织因子 Ca2+、 表面接触作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+ 第一阶段 凝血酶原酶（活动的凝血活素复合体） 第二阶段 凝血酶原 凝血酶 第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白 释放 激活 三、病因（三、病因（ etiologyetiology ） 子宫收缩乏力： 约占80% 胎盘因素：占产后出血致死病例的1/31/2，包 括胎盘剥离不全、滞留、残留、粘连、植入 、嵌顿 软产道损伤：如宫颈3、9点处； 阴道5、7点处常见 凝血机制障碍：见于DIC、血液病等 剖宫产术中大出血 宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC 晚期产后出血的原因晚期产后出血的原因 胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口裂开 其他 临床表现和诊断临床表现和诊断 准确评估产后出血 诊断步骤 临床表现及诊断 （一）产后出血量的测量方法 目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细胞压积测定法 测 量 方 法 目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法： （应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法： 羊水中血量=总羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%产前 血HCT （二）诊断步骤 胎盘娩出胎盘娩出前前出血出血 胎盘娩出胎盘娩出后后出血出血 1.胎盘娩出前出血 胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道裂 伤 胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、间歇排出 胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促 进胎盘剥离排出； 如出血200ml应手 法剥离胎盘 2.胎盘娩出后出血 检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍 副 胎 盘手取胎盘 病因诊断 子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血 胎盘因素： 症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。 病因诊断 病因诊断- 软产道裂伤 症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分三度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂，甚至阴道 直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。 病因诊断 凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查 五、预测（prognosticate） 病史： 多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体： 子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高 产程情况： 产程延长、手术助产 产后出血的预测表 六、预防（prevention） 产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩子宫 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时 常用的预防方法 不同途径给缩宫素（Oxytocin) 麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用 前列腺素（Prostaglandin)的应用 早吸吮和乳头刺激 补充钙剂 一氧化氮合酶（NOS）抑制剂 1.不同途径给缩宫素（Oxytocin) 肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇 臀部肌注Oxytocin 10U20U。 静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后 静推。 静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。 脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用 Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐 静脉推注。 宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后， 立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。 1994.11995.12 n=50 七、处理（ management ） 治疗原则： 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法： （一）补充血容量及纠正休克 保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒 （二）制止出血方法 针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血： 晚期产后出血： 1.子宫收缩乏力 手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞 子宫切除 （1）手法按摩子宫 （2）宫缩剂 不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im 麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im 前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含 米索前列醇 宫腔纱布填塞术 （3） （4）血管结扎术或栓塞 子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术 盆腔血管结扎术 （6）子宫切除 子宫次全切除 子宫全切除 子宫次切 子宫全切 2.胎盘因素 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫 ，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫 3.软产道损伤 及时、准确地修补、缝 合裂伤 n宫颈裂伤 n阴道裂伤 n会阴裂伤 4.凝血机制障碍 妊娠早期： 人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除 5.剖宫产术中大出血的处理 n按摩子宫 n宫缩剂 n子宫局部缝扎止血 n纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） n宫腔填塞纱布 n血管结扎 n子宫切除 （1）子宫局部缝扎止血 n子宫浆肌层缝合术 n子宫粘肌层缝合术 n剖宫产切口撕裂缝合术 6.晚期产后出血的处理 n胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。 n胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药 n剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗素） 血量大应及时介入治疗或子宫切除。 （三）预防感染 n原因：产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染 n方法：应用广谱抗生素 小 结 n产后出血的病因、诊断 n熟悉预测和处理 作业 n病例：初产妇，25岁，孕足月出现规律性宫缩 ，1小时后来院由于宫缩过强，立即将产妇放 在产床上，未来得及消毒及保护会阴，胎儿急 速娩出，正处理婴儿时，见阴道有较多量血流 出，腹部检查，子宫收缩良好。本病例出血 原因可能是什么？采取什么措施，可以预防 产后出血此产妇于胎盘娩出后，持续阴道出 血检查发现胎盘不完整，此刻应如何处理？ 第二节 子宫破裂 第十一章 南阳医学高等专科学校妇产科教研室 教学目标 1.掌握先兆子宫破裂的诊断和急救措施。 2.熟悉子宫破裂的概念、原因和预防措施。 3.了解子宫破裂的分类。 发生在产房的 n29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时 ，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到当地 医院就诊。剖宫产手术准备中，产妇突感 撕裂样腹部剧痛。 n查体： Bp4010mmHg，P不清，R困难，全 腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体 ，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。 问题： n产妇死亡的原因是什么？ n死亡的原因是否可以避免？ n将如何避免？ 一、概念 子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠 期或分娩期发生破裂，以分娩期自发性破 裂多见，是严重威胁母儿生命的并发症。 （一）胎先露下降受阻 主要原因 骨盆因素 头盆不称 软产道阻塞 胎儿因素 子宫破裂 二、原因 （二）子宫瘢痕及子宫壁病变 子宫肌瘤手术 剖宫产手术史 宫角妊娠手术后 （三）手术损伤及外伤 产钳术 胎吸术 臀牵引术 臀助产术 毁胎术 （四）子宫收缩剂使用不当 未掌握适应证，剂量过大，胎儿娩出前 肌注催产素或缺乏监护 （一）根据病因分为 自发性破裂和损伤性破裂 （二）按破裂程度分为 最有意义 1.完全破裂 子宫全层破裂，子宫腔与腹腔相通图 2.不完全破裂 黏膜层与肌层破裂浆膜层保持完整图 （三）按破裂部位分为 子宫体部和子宫下段破裂 （四）按发生时间分为 妊娠期破裂和分娩期破裂 子宫破裂 三、分类 （一）先兆子宫破裂 1症状 产妇自觉腹痛难忍，烦躁不安，甚至 呼叫，呼吸脉搏加速 2体征 （1）病理缩复环 子宫外形呈葫芦状，是诊断 非常重要的体征(图)。 （2）胎动活跃，胎心音加快，甚至消失 （3）血尿 子宫破裂 四、临床表现及诊断 （二）子宫破裂 1症状 产妇突然感觉腹痛剧烈，随后腹痛缓解， 但很快转为全腹疼痛，很快进入休克状态 2. 体征 （1）子宫完全破裂 1）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，叩诊有移动性浊音 2）腹壁下可清楚触及胎体，子宫缩小在下腹一侧， 胎动及胎心音消失。 3）阴道检查 胎先露升高，宫颈口较原来回缩 （2）子宫未完全破裂 较轻 1）腹部检查 子宫轮廓清楚，破裂处压痛明显 ，胎心音存在或消失，裂口在子宫侧壁形成 阔韧带血肿，在子宫一侧触到逐渐增大压痛 明显包块。 2）阴道检查 在下腹一侧触到增大囊性包块， 压痛明显 子宫破裂 鉴别诊断 n胎盘早剥: 常有妊娠高血压史, 子宫板 样硬，胎位触不清, 无病理缩复环, B 超检查可见胎盘后血肿 n腹腔感染: 产程长, 多次阴道检查史, 腹膜炎体征, 检查先露无上升, 宫口无 回缩,子宫无缩小 （一）认真做好计划生育工作，避免多孕多产，子 宫有手术史应避孕2年。 （二）加强产前检查，及时发现异常，并给予纠正 。 （三）临产严密观察产程，发现异常及时处理 （四）正确掌握产科手术助产的指征和操作规程。 （五）严格掌握剖宫产术的适应症及操作规程。 （六）正确应用宫缩剂。 子宫破裂 五、预防 （一）先兆子宫破裂的处理 1抑制子宫收缩 （1）用缩宫素者停用 （2）缓解子宫收缩，度冷丁100毫克肌注，或 用乙醚麻醉 2产科处理 立即剖宫产终止妊娠,作好术前准备和新生 儿窒息抢救准备 子宫破裂 六、处理 （二）子宫破裂的处理 1抢救休克 2尽早剖腹取胎术并清理腹腔 3根据病人情况、破口程度、部位、破裂时 间长短及有无感染，决定行子宫裂口修补术、子 宫次全切除术或子宫全切术 4术后引流2448小时 5术后继续使用大剂量广谱抗生素，术后留置 尿管7天以上，预防尿瘘的形成 子宫破裂 小结 先兆子宫破裂的诊断和急救措施 子宫破裂的概念、原因和预防措施 子宫破裂的分类 病例分析 王某，孕1产0，妊娠39周，骨盆测量正常，临产 6小时，破膜2小时胎手脱出阴道入院，检查胎心 正常，平脐处扪及子宫病理缩复环，宫口开6厘米 。 1.该病例的诊断是什么？ 2.该患者应如何处理？ 参考答案 1.G1P0，妊娠39周，第一产程活跃期， 横位，活胎；先兆子宫破裂 2.抑制宫缩同时迅速行剖宫产术 练习题 A1型题 1.关于病理缩复环下列哪项是错误的？ A.为克服产道阻力，子宫收缩继续增强 B.子宫上段逐渐变厚 C.子宫下段