外科疾病的营养支持课件

外科疾病的营养支持 营养科 外科营养的目的 减少手术后并发症 减少死亡率 减少住院时间 降低住院费用 提高外科病人的生活质量 临床常见营养不良的类型 l干瘦型或单纯饥饿型营养不良 l低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 l混合型营养不良 干瘦型或单纯饥饿型营养不良 l主要原因：热量摄入不足，常见于慢性疾 病或长期饥饿的病人。该类型与系统性炎 症反应无关。 l常见于神经性畏食、消化道狭窄引起的梗 阻或有严重的吸收不良综合征的患者。 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 l 主要原因：常见于长期蛋白质摄入不足，严重的 外伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统性 炎症反应造成，同时还可能伴食物摄入量的显著 减少。 l 该型伴有明显的生化指标异常，主要为血血浆白 蛋白值明显下降和淋巴计数下降。病人脂肪贮备 和肌肉块可在正常范围，因而一些人体测指标仍 正常，但内脏蛋白迅速下降，毛发易拔脱，水肿 及伤口愈合延迟。对此类病人若不采用有效的营 养支持，可因免疫力受损，导致革兰氏阴性菌败 血症或严重真菌感染。 混合型营养不良 l主要原因：蛋白质和热量的摄入均不足所 致，是最严重的一类营养不良。常在病变 的终末期产生，包括脏器器官性的，如晚 期的肝病变引起的恶病质；疾病病源性的 ，如癌性恶病质或AIDS耗竭。 l主要临床表现：这类病人因原本能量贮备 少，在应激状态下，体蛋白急剧下消耗， 极易发生感染和伤口不愈等并发症，病性 危重，死亡率高。 营养支持的能量摄入原则 能量补充因人而异，在分解代谢期以维 持能量平衡、氮平衡和各重要脏器功能为 原则；在分解代谢期应将消耗的能量合计 在内，以利于病人尽快恢复。对危重病人 的能量补充的目的是维持而非增加体重。 能量需要 基础能量消耗量活动系数体温系数应激系数 l 基础能量消耗可用Harris-Benedict公式。 l 活动系数： 卧床：1.2, 下床少量活动：1.25, 正常活动：1.3 l 体温系数： 38取1.1, 39 取1.2, 40 取1.4 l 应激系数： 术后无并发症：1.001.05 癌症：1.101.45 腹膜炎：1.051.25 长骨骨折：1.151.30 严重感染/多发性创伤：1.301.55 外科病人手术前饮食原则 l 择期手术的病人，应针对具体情况，采取相应措施，改善营养状 况。 l 营养不良消瘦患者，应增加能量和蛋白质摄入，以改善营养状况 。 l 肥胖患者宜给予低能量、低脂饮食，降低体重，避免体脂过多影 响伤口愈合。 l 糖尿病患者需通过饮食控制和药物调整来控制血糖，待血糖稳定 后再行手术。 l 消化道功能较差、体质消瘦的外科病人，应注意通过营养补充改 善一般状况后再行手术。其饮食可按照适宜能量、低脂肪、低膳 食纤维、少量多餐的原则给予。 l 肝胆胰疾病患者应注意控制脂肪摄入量。 l 胃肠手术前23日应停用普食，改为少渣半流或流质饮食。 l 一般手术前12小时应禁食，4小时前开始禁水，以防麻醉和手术 进程中呕吐，减少发生吸入性肺炎的危险性，也避免因胃内积存 食物过多引发术后腹胀。 手术后的饮食原则 满足能量和蛋白质的需要，增加 维生素摄入 l 恢复进食后，从流质开始，逐步过渡到半流质、软饭和普食 。 l 在整个进食过程中，应采用少量多餐的方式。 l 非腹部手术病人可根据手术大小、麻醉方法和病人对手术麻 醉反应来决定开始进食的时间。 l 小手术不引起或很少引起全身反应者，术后即可进食，如扁 桃体割除术，术后可进冷流质，以减少伤口渗血，有利于伤 口愈合，次日可进流质，第三日即可改为半流质。 l 口腔手术后给予细、软、烂的饮食。 l 大肠或肛门手术后，应限制粗纤维饮食的摄入，以减少早期 排便的数量和次数。 l 肝、胆、胰手术后，饮食原则与胃肠手术相似，但应注意限 制脂肪的摄入。 外科病人营养支持的途径 l肠内营养 自然膳食 肠内营养制剂 l肠外营养 医院饮食 l基本饮食 普食、软食、半流质饮食、流质 l治疗饮食 高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂饮食、少渣 饮食、多渣饮食 肠内营养制剂 l匀浆膳 l整蛋白型肠内营养制剂 普通型、高蛋白型、低蛋白型、低脂型、糖尿病型 l要素制剂 短肽、支链氨基酸型 l营养组件 乳清蛋白、膳食纤维、维生素、微量元素、 MCT、谷氨酰胺、精氨酸 胃大部切除术后饮食治疗 l目的：预发生防营养不良和倾倒综合征的发 生。 l原则与要求 （1）术后早期 “循序渐进，少量多餐” 可用米汤、稀藕粉等，或经空肠给予要素膳。 （2）术后后期 主要是防止倾倒综合征 膳食原则：低糖、高蛋白、中等量脂肪 少量多餐，细嚼慢咽，食物干稀分开 每餐后平卧2030min 短肠综合征 l 主要表现： 腹泻、体重丧失和中至重度进行性蛋白质热量营养 不良。 l 营养支持与治疗 （）术后早期：肠外营养支持 （）早期肠内营养：予要素型肠内营养制剂，无 需消化即可直接吸收，不含或含极少量残渣，但 渗透压较高，应注意病人耐受性。 （）逐渐恢复饮食：适宜热量，低脂、少渣 清流质 流质 半流 软食 普食 胆囊切除术后营养支持 l 饮食原则：低脂饮食，供给充足的能量，适量蛋 白质，注意维生素和矿物质的补充。 l 手术后12天肠道开始蠕动，肛门排气后即可给 予饮食，先由无脂流质食物开始，依患者能忍受 的程度逐渐进展至低脂半流、低脂普食。 l 少量多餐，每天56餐。 l 饮食清淡易消化，忌肥肉、内脏等高脂食物。 l 如果术后5天以上患者仍不能经口饮食或接受肠内 营养则予肠外营养。 目前营养科开展的项目 l治疗饮食 l肠内营养治疗 举例：低纤维膳食（少渣膳食） l目的在于尽量减少膳食纤维对消化道刺激 和梗阻，减少肠道蠕动，减少粪便数量及 粪便的运行。 l适用于各种急性肠炎、结肠憩室炎、伤寒 、痢疾、肠道肿瘤、消化道小量出血、肠 道手术前后、肠道或食管管腔狭窄、食管 静脉曲张等疾病。 膳食原则和要求 l尽量少用含膳食纤维多的食品，如粗粮、 整豆、硬果、蔬菜、水果等，以减少对炎 性病灶的刺激以及刺激肠道蠕动与粪便形 成。 l注意食物制备方法，使之易于消化吸收， 每次进食数量不宜太多，少量多餐。 l脂肪数量不宜太多，因腹泻患者对脂肪的 吸收力减弱，易致脂肪。 l长期应用对身体不利，应设法补充维生素 等营养素。 少 渣 半 流 食 谱谱 星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日 早 餐 营养液配方 三 营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三 馒头 2个馒头 2个馒头 2个馒头 2个馒头 2个馒头 2个馒头 2个 中 餐 粥粥粥粥粥粥粥 苦瓜炒蛋胡萝萝卜肉饼饼蒸肉丸土豆牛肉末清蒸草鱼鱼肉末蒸蛋粉丝丝肉饼饼 苦瓜150g,鸡蛋2 个 胡萝卜150g,瘦肉 100g 瘦肉100g 土豆150g，牛肉 100g 草鱼150g 鸡蛋2个，瘦肉 25g 粉丝35克，瘦肉 100g 豆腐肉末豆腐肉末豆腐肉末豆腐肉末豆腐肉末豆腐肉末豆腐肉末 豆腐150g,瘦肉 25g 豆腐150g，瘦肉25g 豆腐150g，瘦肉 25g 豆腐150g，瘦肉 25g 豆腐150g，瘦肉 25g 豆腐150g，瘦肉 25g 豆腐150g，瘦肉 25g 加 餐 营养液配方 三 营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三 晚 餐 鱼鱼片粥瘦肉鸡鸡蛋粥小云吞鸡鸡蛋肉末面猪肝瘦肉粥番茄牛肉面冬瓜鸡丝鸡丝 面 草鱼100g鸡蛋1个，瘦肉50g 面粉100g,瘦肉 100g 鸡蛋1个，瘦肉50g 猪肝30克，瘦肉 50g 番茄(去皮)150g冬瓜150g 净净炒冬瓜净净炒冬瓜净净炒冬瓜净净炒冬瓜净净炒冬瓜牛肉末80g鸡胸脯肉80g 冬瓜200g冬瓜200g冬瓜200g冬瓜200g冬瓜200g 加 餐 营养液配方 三 营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三营养液配方三 注：所有食物均应切碎、煮软，蔬菜选用含纤维 少的瓜类且制作时去皮去芯（包括番茄、胡萝卜等）。避免大块肉类，坚硬、 粗糙食物，含纤维 多的食物，油煎油炸食物等。因缺少维生素，请各位病友自行补充新鲜蔬菜汁、水果汁（去渣）。 应用指南： 少渣饮食（肠道疾病；肠道手术术 前1周起；术后45天起）：可适量用含纤维 少的细软 食物，如以上食谱。 无渣饮食（肠道手术术 前2天起；术后2天起）：可用营养液、米汤、藕粉、豆腐脑、蒸蛋羹等。 价格：少渣半流套餐（5003）15元/天（不含营营养液），营营养液配方三（6003）17元/瓶。 营养科肠内营养配方 名称类类型 液量 （/瓶） 价格说说 明 配方1成品匀浆膳250ml￥7.00 适合病情稳定，胃肠功能 较好，营养状况较好患 者 配方2高蛋白匀浆膳250ml￥11.00 适合病情稳定，胃肠功能 较好，轻度贫血和低蛋 白血症患者 配方3高(整)蛋白型250ml￥17.00 适合营养状况较差、贫血 、低蛋白血症、烧伤 、 创伤 患者，术前术后营 养支持 配方4糖尿病专用型250ml￥19.20 适合糖尿病患者营养支持， 对血糖影响小，帮助平 稳血糖，高膳食纤维 营养科肠内营养配方 名称类类型 液量 （/瓶） 价格说说 明 配方5 优质 低 （整）蛋白型 200ml￥23.60 适合急慢性肾功能不全患者，总蛋 白质含量低，高必需氨基酸比例 ，减轻肾脏负 担，保证营 养需 要 配方6 支链 氨基酸型 200ml￥21.80 适合肝功能不全、肝硬化、肝性脑 病患者，高支链氨基酸，减少血 氨生成。浓度较高，减少水分 入量。 配方7短肽型200ml￥28.00 适合病情较重、胃肠功能较差、胰 腺炎（恢复期）患者，营养素不 需消化直接由机体吸收，脂肪比 例低。可用于鼻-空肠管、空肠 造瘘管等。 另有营养粉剂：乳清蛋白（320g/听）198元，高蛋白全营养素（360g/听） 109元,益力佳SR（400g/听，糖尿病专用）188元。可直接在订餐中心购买 。 说明 以上配方均可口服，或经鼻-胃管、胃造瘘管推注或滴注；鼻- 空肠管、空肠造瘘管可选择配方7。肠内营养液禁止静脉使用 。 全肠内营养液支持，每天需46瓶才能满足机体需要，入量过 低则难以改善营养状况。 肠内营养液配送时间为：7：308：00,9：3010：00,11： 3012：00,15：0015