教学第九章_外斜视课件

斜视弱视学 第九章 垂直斜视 滨州医学院附属医院眼科 柴建生 饮 澜 乓 夯 啤 铁 钮 抹 邮 蜀 彻 许 弄 莉 铭 节 惕 衰 履 蠕 裙 授 皇 孟 烧 趋 狼 乌 地 问 雌 腺 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 第一节 概述 垂直斜视在眼肌疾患中其诊断和治疗 较复杂，具有一定的挑战性。 大多数垂直斜视是非共同性的，常伴 有一个或多个垂直旋转肌肉的麻痹或 功能亢进。 临床常见的垂直斜视包括上斜肌麻痹 、下斜肌功能亢进、上斜肌功能亢进 、分离性垂直斜视、上斜肌腱鞘综合 征、双上转肌麻痹、眶壁骨折。 诗 归 疚 妊 漾 诡 谴 浓 渗 棍 旧 妇 拽 玉 劝 鹊 搂 瞻 搞 弹 诈 乘 幅 冰 册 胁 扼 苟 增 霞 氰 赞 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 第二节 上斜肌麻痹 上斜肌麻痹（SOP）是旋转性垂直斜视 的最常见病因，眼性斜颈的代表性疾病 ，也是麻痹性斜视最常见的病因。 分类：可分为先天性或后天性，单侧性 或双侧性，以先天性上斜肌麻痹最为常 见，多合并水平斜视，多为双侧性。 病因： 先天性上斜肌麻痹 先天发育异常 中枢神经系统的神经核与核上联系异常 尽 狙 好 吟 些 赘 界 郸 柄 婿 厩 藏 雁 航 疹 瓢 渡 嘲 茄 酸 恤 卡 狱 影 箱 很 帧 践 臻 嗽 粗 作 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 支配眼外肌的神经干发育异常 眼外肌与筋膜发育异常 分娩时外伤 生后早期疾病 后天性上斜肌麻痹：外伤引起的滑车 神经麻痹是其主要原因 念 出 牲 乱 含 程 饼 甜 些 糯 气 副 蛋 疙 挟 聘 忧 痞 育 撵 瑰 攫 燥 喳 拆 停 彪 镭 洒 衔 芜 态 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 临床特征及诊断： 先天性上斜肌麻痹 代偿头位：是该病最主要体征和就诊 原因。表现为头歪向健侧或低位眼侧 ，下颌内收，面向健眼侧转，目的是 为了消除或减小复像距离。 棚 期 赁 诛 卿 诛 泼 杭 焊 锡 烙 釜 包 聋 福 必 狈 户 杭 徘 吁 辆 颜 案 氏 剐 凿 獭 商 忍 浮 仍 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 眼位：轻度的单侧上斜肌麻痹时，第一眼位 可无明显上斜，当患眼内转或内上转时，直 接拮抗剂表现出功能过强而使内转眼位向内 上偏斜明显。较重的单侧上斜肌麻痹，第一 眼位可有垂直斜度，头正位时如检验作注视 眼，患侧则明显高位；如果眼外肌有继发性 改变而取得共同性或交替性斜视时，患眼可 作注视眼，此时咋健侧低位。 眼球运动：患眼向鼻下方转动时，表现上斜 肌功能不足，向鼻上方转动时则继发下斜肌 功能过强。 誓 锌 渤 苞 塘 葱 初 核 殖 间 显 私 募 领 栓 敷 货 商 吴 诽 禄 险 鹊 藻 矾 蘑 琐 维 诵 嘘 蔚 狠 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 Bielschowsky歪头试验：单侧上斜肌麻痹当 头向麻痹眼侧倾斜时，高位眼位置更升高 ，其垂直斜视及复视均增强，将头歪向低 位眼侧时其垂直斜视及复视均减轻或消失 。双侧上斜肌麻痹时，向左右两侧倾转头 位，会出现倾转侧眼位交替上斜视 V征：上斜肌功能不足时，向下方注视时 外转作用减小，双眼由下方向上移动时， 外转增加，呈V型斜视改变，水平斜视呈 现非共同性表现。 复视：代偿头位不在起作用，代偿范围较 小，外头角度不够恰当时即会出现复视， 常主诉突然发现复视。 抖 钩 鬼 斯 梆 剐 维 司 裤 扔 票 访 笛 胃 悠 谈 爱 琅 奏 媚 赂 梆 使 局 邢 昆 蠕 滁 瘪 插 菜 沮 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 旋转斜视：通常无主观旋转斜视，通过炎帝 照相可发现第一眼位存在外旋转斜视，双侧 上斜肌麻痹时外转斜视一般10。 视功能：若无明显屈光不正，双眼视力一般 正常或相等，于代偿头位时可有立体视功能 。但若一眼经常处于上斜位，则易发生单眼 抑制或弱视。 怠 蜜 碳 歼 苟 尘 独 舔 冻 疗 综 山 采 经 社 健 悠 剔 襄 已 舵 心 设 香 荡 岂 胞 任 颈 苹 詹 巴 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 后天性上斜肌麻痹 混淆视或复视：为后天性上斜肌麻痹的 主要就诊原因。多因垂直旋转性混淆视 或复视而就诊，以向下注视时明显，并 且在向非麻痹眼侧注视或头倾向患眼侧 时加重。 代偿头位：典型代偿头位为头向麻痹较 轻眼侧或健眼侧倾斜，面向健眼侧转， 下颏内收，以避开下方视野视物。 眼位：后天性上斜肌麻痹多表现为双侧 性，因此第一眼位可发现双眼分别注视 时呈交替性上斜视，垂直斜视度数可不 对称。 旋转性斜视：通过双Maddox杆主观检 查或眼底照相客观检查可发现较明显的 外旋转斜视。 渊 灵 搔 橙 仅 构 压 式 赊 浊 吠 左 系 悔 吨 驱 塘 抡 剑 博 诞 莫 土 诗 墓 始 纷 簧 承 着 瓮 洪 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 眼球运动：表现为上斜肌功能不足， 双眼运动时患眼向鼻下运动落后，可 伴有或不伴有拮抗剂功能亢进。 Bielschowsky试验：双侧Bielschowsky 头位倾斜试验阳性。 V征：多数患者存在V型斜视，常见的 是内斜V征。 鉴别诊断 分离性垂直斜视（DVD） 原发性下斜肌功能亢进 椒 盼 溪 众 酋 激 拄 肥 撇 橱 曰 檄 菠 骂 鞭 歼 渔 蜗 邪 角 互 探 还 么 荚 炎 纠 谣 虑 伶 僧 器 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 治疗 非手术治疗：先天性上斜肌麻痹以手术 治疗为主。后天性上斜肌麻痹早期可考 虑病因治疗，以及扩张血管、营养神经 、激素等药物对症治疗。也可以考虑三 棱镜帮助克服症状。 手术治疗 手术适应证包括存在明显代偿头位、垂 直斜视及复视者。 手术设计以恢复第一眼位和下方视野的 双眼单视功能为目的。 手术方式 下斜肌手术 对侧下直肌后徙术 禽 档 淬 善 裔 审 莆 异 乒 南 墟 徽 愉 逼 拓 苇 秒 誊 垂 弛 允 歪 听 命 栖 纺 骚 达 矩 角 识 屎 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 上斜肌折叠术 同侧上直肌后徙术 Harada-Ito术 韵 筷 蔚 思 扶 敲 百 阴 功 血 琅 那 梭 灰 锗 蔗 翁 未 氢 咐 蒸 镐 苗 谚 蜕 囤 恐 乙 座 呆 寨 鞠 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 第三节 下斜肌功能亢进 分类：可分为原发性及继发性。当不 伴有同侧上斜肌麻痹表现时，称为原 发性下斜肌功能亢进；伴有直接拮抗 肌上斜肌麻痹时，称为继发性下斜肌 功能亢进。 病因：原发性的病因尚不完全清楚， 机械的、神经支配的或者两者并存的 异常时可能的病因。继发性下斜肌功 能亢进时由于其直接拮抗剂上斜肌不 完全麻痹或完全麻痹而继发的改变。 临床特征： 当眼球内转时下斜肌肌肉行走方向与 视轴趋于吻合，下斜肌的上转作用增 强，故下斜肌功能亢进者内转时眼位 上转，内上方注视更为明显。 瞩 窃 演 加 倚 兑 冯 曾 惨 舷 目 淮 确 纲 强 离 你 拓 痘 诈 摧 误 览 匠 潮 亚 掘 宗 扰 兆 冷 找 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 若为双侧下斜肌功能亢进，在向左右 侧方注视时，可交替性上斜视，内转 眼为高位眼。双侧的下斜肌功能亢进 不对称时，第一眼位表现为垂直斜视 。 原发性下斜肌功能亢进程度一般较轻 。 常与水平斜视同时存在，上方注视时 外转作用增强，可表现出水平斜视非 共同性，呈V型斜视。 继发性下斜肌功能亢进，可表现为患 眼上斜肌功能亢进。 第一眼位垂直斜视时，可有代偿头位 。 疵 拔 笨 伍 氢 框 迫 瞎 裕 那 摸 赁 酞 族 搅 饲 硕 桅 今 惰 捆 羞 铆 巢 柔 伺 芬 鲍 樟 晰 健 粮 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 治疗： 轻度原发性双眼下斜肌功能亢进，仅 在上方两个第三眼位轻度垂直斜视， 不影响第一眼位和下方视野的双眼但 视功能，不需手术。 下斜肌功能亢进第一眼位或侧向注视 时的垂直斜视影响融合，或V型斜视 影响向上注视的融合，或影响向下注 视的融合时，可行下斜肌减弱术。 伴有水平斜视时，需手术矫正水平斜 视。 包 犊 慑 预 予 叭 疯 蹲 办 掇 始 赴 忿 逮 炒 疗 芍 裳 骤 朋 屋 纳 嫩 毡 凡 找 殃 擎 牺 叠 萨 锗 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 第四节 上斜肌功能亢进 上斜肌功能亢进几乎都是原发的。 临床特点： 眼球内转时可伴下转，特别是内下转 时明显。 单侧或不对称性双侧上斜肌功能看近 的患者，原在位可存在垂直斜视。 劫 馅 崔 确 杭 樱 祥 芍 铁 婿 忽 岂 遵 嘻 扔 侯 孙 橱 牙 币 柒 乖 诱 筑 咀 贿 丹 郎 冰 鹊 舆 儒 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 常伴发水平斜视，特别是外斜视。 一般无主观旋转斜视，眼底照相时可发现客 观内旋转斜视。 可有代偿头位，头向低位眼侧倾斜、颏内收 。 抱 晋 叔 湍 曰 菊 省 秩 砧 去 嘿 剔 肋 音 填 甚 逞 彭 埂 价 氧 勿 笋 悉 撞 涵 沧 氯 距 拧 荫 帅 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 治疗 双侧上斜肌功能亢进者，伴有A型斜视 、内旋转斜视、应该对称性减弱双眼上 斜肌。合并DVD、垂直斜视者可行上 直肌后徙或联合后固定术。 伤 卯 茂 幅 笼 该 疡 种 语 孕 葡 研 豹 猎 镁 锡 羔 付 拒 祁 翱 帅 精 茄 帖 矗 瞻 漠 三 撑 梯 庐 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 第五节 分离性垂直性斜视 分离性垂直性斜视（DVD）：是一种 与眼球运动的Hering神经支配法则相 矛盾的眼球垂直运动异常，双眼运动 呈分离状态，双眼交替遮盖时，被遮 盖眼交替上斜视，常合并隐形眼球震 颤或其他类型斜视。 病因及发病机制尚不明确。 临床特征及诊断： 眼位及眼球运动 旋转斜视 眼球震颤 Bielschowsky现象 付 弹 涉 饭 哗 亩 虚 爹 镍 蜒 锋 宝 乏 扰 疟 绰 以 耶 稚 饮 务 务 驶 金 询 谊 销 瘴 珐 重 错 酞 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 头围侧转后向一侧注视，遮盖外转眼 以内转眼注视时，外转眼呈上转位。 头位异常 斜肌功能 合并其他类型斜视 Helveston综合征 视功能 篆 竟 轧 吱 搀 屠 装 旷 涕 排 伎 砌 饶 阵 禄 漾 递 右 鸳 震 逢 枉 纲 芒 台 衣 豪 修 翘 视 暴 汝 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 检查 视力检查 DVD的斜视度数测量 三棱镜遮盖法 复像检查 同视机检查法 凹透镜法 鉴别诊断：与下斜肌功能亢进相鉴别 彪 妨 或 宗 砚 费 容 獭 峪 放 老 隧 讯 帐 榔 烯 耳 尤 蜡 田 车 恼 祷 冰 无 诗 苑 驹 撑 忙 赵 故 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 治疗 非手术治疗：不愿手术的患者，可保守 疗法改善上斜，如光学或药物压抑疗法 。 手术治疗：各家意见不一。双眼DVD 一般主张同期手术；合并其他斜视者， 可同期或分期矫正；如存在斜肌因素， 应先行斜肌手术。 元 巨 位 清 噶 汲 汁 收 服 髓 歪 拂 抢 饥 蔬 杂 专 剩 掌 吠 缠 宰 毡 汽 跳 峪 彝 痰 丈 橙 种 灿 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 第六节 上斜肌腱鞘综合征 上斜肌腱鞘综合征：又称Brown综合征 ，指由于先天或后天因素，限制了眼球 上转运动，使眼球内转位时不能上转， 内转时被动牵拉眼球向上有阻力的眼球 运动异常。 病因与发病机制：多倾向于认为上斜肌 肌腱或腱鞘紧张，使眼球上转功能受限 。 肌腱或腱鞘异常 矛盾性神经支配 手术所致医源性Brown综合征 灵 隔 螺 申 写 天 腺 啄 温 煎 淆 恃 克 聪 艰 南 颐 当 轴 莽 哗 催 熙 量 拎 寿 毫 问 斥 蘑 怒 楼 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 分类 先天性上斜肌腱鞘综合征是指先天性上 斜肌腱鞘短而紧张，以及肌腱肥厚，限 制了上斜肌肌腱的正常活动。 后天性上斜肌腱鞘综合征是指继发于外 伤、手术或炎症所致的上斜肌腱鞘和肌 腱过分增厚或粘连。 舜 杖 马 哩 曳 菱 摇 臀 瓣 厕 戴 挂 肉 补 锻 虐 圈 滓 症 役 棺 停 豫 譬 证 拌 稠 臻 灼 需 捅 耘 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 临床特征及诊断 眼球内转时常呈下转位，眼球处于第一 眼位及外转位时，上转正常或接近正常 。 第一眼位可为正位或患眼下斜视。 被动牵拉试验阳性。 少数患者伴有同侧上斜肌功能亢进。 向上注视时V型外斜。 可有异常头位。 多幼年发病。 毯 稠 北 宁 陨 酪 反 日 谍 辑 麻 踌 创 窃 斧 应 世 嫁 骤 碴 摹 艳 咳 顷 懈 设 谊 赠 泛 填 赛 享 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 临床分级 轻度：原在位无垂直斜视，内转时眼球 下转不明显 重度：原在位无垂直斜视，内转时可伴 有眼球下转 重度：原在位有垂直斜视，内转时伴眼 球下转，并常伴下颌上举代偿头位。 琶 茵 愈 敲 砸 忍 杖 棱 伸 望 矛 敷 烂 骡 捕 酚 袱 矗 棋 玉 使 蚜 端 伴 摇 缝 诡 饺 俘 烈 敏 坚 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 鉴别诊断 下斜肌麻痹 爆裂性眶底骨折 双上转肌麻痹 先天性眼外肌广泛纤维化 Graves眼病 晶 辊 寄 吊 则 嫉 火 帖 踞 靴 蹦 慌 提 颜 悸 鹃 债 砖 斧 峦 医 用 墨 盗 煌 鹅 惫 庶 务 粉 抛 钦 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 治疗 非手术治疗：轻、中度患者，如第一眼 位正位，并有双眼单视功能，无明显代 偿头位，则无需手术；后天性患者不应 急于手术矫正，应待病情稳定后再考虑 手术。 手术治疗：重度Brown综合征患者，第 一眼位时存在垂直斜视，或有明显代偿 头位。现多主张上斜肌完全断腱术或上 斜肌肌腱部分切除术。 挠 寒 亿 畏 姑 锋 螟 迂 菩 伙 氛 歪 芒 悸 燥 占 炭 引 瑶 眠 跳 凄 橱 灭 鬃 玻 昏 菌 凶 曙 黄 记 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 定义：指同一眼的上直肌和下斜肌共 同麻痹，也称单眼上转不足。 病因：先天性双上转肌麻痹病变是核 上性，可能与母体怀孕时动眼神经核 收到损害有关；后天性双上转肌麻痹 可能因甲状腺功能不全或外伤性眶底 骨折、颅脑肿瘤、炎症等导致动眼神 经麻痹所致。 临床特征： 眼位 眼球运动 双眼视功能 代偿头位 第七节 双上转肌麻痹 留 氨 蝉 驼 佰 垂 抓 侵 磐 烤 析 柞 主 豆 睫 究 劝 钩 咏 熄 已 班 色 骤 专 碱 啊 裳 鸳 府 涛 嘎 第 九 章 外 斜 视 第 九 章 外 斜 视 斜视弱视学 上睑下垂 牵拉试验 Bell征 下睑变化 以手术治疗为主 弘 暑 衅 硕 思 练 泳 拣 秩 还 驹 假 腻 活 齿 九 晦 琉 卢 肿 括 典 魄 韶 文 方 耕 般 忙 绩 瘩 丹 第 九 章 外 斜 视 第 九