斜视与弱视临床医学院课件

第十七章第十七章 斜视与弱视斜视与弱视 大港医院眼科 郝胜利 1 1 第一节第一节 概述概述 相关概念相关概念 uuKappaKappa角：为瞳孔中线（假定存在的光轴）与视轴（注视角：为瞳孔中线（假定存在的光轴）与视轴（注视 目标与黄斑中心凹连线）的夹角。目标与黄斑中心凹连线）的夹角。 Kappa角示意图 2 2 uu单眼运动（单眼运动（monocular rotations,ductionsmonocular rotations,ductions）：遮蔽一眼观察）：遮蔽一眼观察 到的另一眼的眼球运动，内转（到的另一眼的眼球运动，内转（adductionadduction）角膜向内的运）角膜向内的运 动；外转（动；外转（abductionabduction）角膜向外的运动；上转（）角膜向外的运动；上转（ supraduction, elevationsupraduction, elevation）角膜向上的运动；下转（）角膜向上的运动；下转（ infraduction ,depressioninfraduction ,depression）角膜向下的运动。）角膜向下的运动。 uu融合（融合（fusionfusion）：两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为）：两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为 一个物象称为融合，含两种成分一个物象称为融合，含两种成分 （1 1）感觉融合（）感觉融合（sensory fusionsensory fusion）：将两眼所见的物象）：将两眼所见的物象 在大脑视皮层整合成为一个物象。在大脑视皮层整合成为一个物象。 （2 2）运动融合（）运动融合（motor fusionmotor fusion）：存在于有自然或者）：存在于有自然或者 诱发分离的趋势时，通过集合运动使相同的物象落在并且诱发分离的趋势时，通过集合运动使相同的物象落在并且 保持在两眼视网膜对应区域。保持在两眼视网膜对应区域。 3 3 uu隐斜视（隐斜视（phoria,heterophoria,latent deviationphoria,heterophoria,latent deviation）：能够被双）：能够被双 眼融合控制的潜在的眼位偏斜。眼融合控制的潜在的眼位偏斜。 uu显斜视（显斜视（tropia,heterotropia,manifest deviationtropia,heterotropia,manifest deviation）：不能被双）：不能被双 眼融合控制的眼位偏斜。眼融合控制的眼位偏斜。 uu正位视（正位视（orthophoriaorthophoria）：在向前方注视时眼外肌保持平衡）：在向前方注视时眼外肌保持平衡 ，打破融合后两眼均无偏斜的倾向，称为正位视。临床罕，打破融合后两眼均无偏斜的倾向，称为正位视。临床罕 见，多数人都有小度数的隐斜。见，多数人都有小度数的隐斜。 uu三棱镜度（三棱镜度（prism diopter,PDprism diopter,PD）：用于测量斜视度的单位。）：用于测量斜视度的单位。 光线通过三棱镜在光线通过三棱镜在1 1米处向基底偏移米处向基底偏移1 1厘米为厘米为1PD1PD。1 1圆周圆周 度大约等于度大约等于1.75PD1.75PD。 4 4 uu第一斜视角（第一斜视角（prism deviationprism deviation）：麻痹性斜）：麻痹性斜 视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜 度。度。 uu第二斜视角（第二斜视角（secondary deviationsecondary deviation）：麻痹）：麻痹 性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的 偏斜度。偏斜度。 5 5 n n 第一眼位（第一眼位（primary positionprimary position）又称原在位，双眼注视正前方时的眼位。）又称原在位，双眼注视正前方时的眼位。 n n 第二眼位（第二眼位（secondary position secondary position ）双眼向上、向下、向左、向右注视时的眼位。）双眼向上、向下、向左、向右注视时的眼位。 n n 第三眼位（第三眼位（tertiary positiontertiary position）双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位。）双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位。 n n 诊断眼位（诊断眼位（diagnostic positionsdiagnostic positions）：第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的）：第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的 眼位，称为诊断眼位。眼位，称为诊断眼位。 6 6 第二节第二节 眼外肌与眼球运动眼外肌与眼球运动 眼外肌眼外肌主要作用主要作用次要作用次要作用 外直肌外直肌外外转转无无无无 内直肌内直肌内内转转无无无无 上直肌上直肌上上转转内内转转内旋内旋 下直肌下直肌下下转转内内转转外旋外旋 上斜肌上斜肌内旋内旋下下转转外外转转 下斜肌下斜肌外旋外旋上上转转外外转转 单独眼外肌在第一眼位时的主要作用、次要作用单独眼外肌在第一眼位时的主要作用、次要作用 7 7 右眼各眼外肌的主要作用和次要作用示意图 8 8 uu1 1拮抗肌（拮抗肌（antagonistantagonist） 同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌。如：同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌。如： 内直肌与外直肌，上直肌与下直肌，上斜肌与下斜肌即互为拮抗肌。内直肌与外直肌，上直肌与下直肌，上斜肌与下斜肌即互为拮抗肌。 uu2 2协同肌（协同肌（synergistsynergist） 同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌 肉为协同肌。如：上转时上直肌和下斜肌，下转时下直肌和上斜肌为协同肉为协同肌。如：上转时上直肌和下斜肌，下转时下直肌和上斜肌为协同 肌。肌。 眼外肌可以某个作用是协同肌，而另外一个作用是拮抗肌。例如，上转眼外肌可以某个作用是协同肌，而另外一个作用是拮抗肌。例如，上转 时上直肌和下斜肌的垂直作用为协同肌，其旋转作用为拮抗肌。时上直肌和下斜肌的垂直作用为协同肌，其旋转作用为拮抗肌。 uu3 3配偶肌（配偶肌（yoke musclesyoke muscles） 向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对 肌肉称为配偶肌。肌肉称为配偶肌。 双眼向各方向注视时的配偶肌 9 9 二、眼球运动定律二、眼球运动定律 uu1 1神经交互支配定律（神经交互支配定律（Sherringtons lawSherringtons law）：眼外肌在接）：眼外肌在接 受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌相应抑制。例如，向受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌相应抑制。例如，向 右侧注视时，右眼外直肌收缩、右眼内直肌抑制，而左眼右侧注视时，右眼外直肌收缩、右眼内直肌抑制，而左眼 内直肌收缩和左眼外直肌抑制。内直肌收缩和左眼外直肌抑制。 uu2 2配偶肌定律（配偶肌定律（Herings lawHerings law） 两眼向相同方向注视时，两眼向相同方向注视时， 相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动。相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动。 1010 uu第三节第三节 双眼视觉及斜视后的病理改变双眼视觉及斜视后的病理改变 uu双眼视觉双眼视觉(binocular vision) (binocular vision) ：外界同一物体分别投射到两：外界同一物体分别投射到两 眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物 像的生理过程。像的生理过程。 产生双眼视觉的基本条件：两眼视野重合是产生双眼视觉产生双眼视觉的基本条件：两眼视野重合是产生双眼视觉 的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大。两眼的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大。两眼 所见物像的大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致；具所见物像的大小、形状、明暗、颜色相似或完全一致；具 有正常的视网膜对应，同时有健全的融合功能和协调的眼有正常的视网膜对应，同时有健全的融合功能和协调的眼 球运动功能。球运动功能。 1111 视网膜对应视网膜对应(retinal correspondence)(retinal correspondence)： 两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为 视网膜对应点。两眼黄斑中心凹具有共同的视网膜视网膜对应点。两眼黄斑中心凹具有共同的视网膜 对应点对应点 1212 斜视后的双眼视觉异常：复视、混淆视斜视后的双眼视觉异常：复视、混淆视 1 1复视（复视（diplopiadiplopia）：斜视后，外界同一物体落在两眼视网膜非对应点）：斜视后，外界同一物体落在两眼视网膜非对应点 上，即投射在注视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上，中心凹的物像在上，即投射在注视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上，中心凹的物像在 正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知 为两个物像，称为复视。为两个物像，称为复视。 1313 uu2 2混淆视混淆视(confusion)(confusion)：斜视后，外界不同物体分别投射于两眼黄斑中：斜视后，外界不同物体分别投射于两眼黄斑中 心凹，即在双眼相同的视觉方向上呈现两个无法融合的不同的物像，心凹，即在双眼相同的视觉方向上呈现两个无法融合的不同的物像， 称为混淆视。称为混淆视。 1414 斜视后的病生理改变斜视后的病生理改变 uu为克服复视和混淆视，可能引起以下四种常见的病理现象为克服复视和混淆视，可能引起以下四种常见的病理现象 n n 1 1抑制（抑制（suppressionsuppression）：在两眼同时视情况下，主导眼看清物体时，）：在两眼同时视情况下，主导眼看清物体时， 为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制。为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制。 两眼分别检查视力时，最佳矫正视力正常或两眼视力平衡两眼分别检查视力时，最佳矫正视力正常或两眼视力平衡 双眼黄斑中心凹交替性抑制 1515 uu2 2弱视弱视(amblyopia)(amblyopia)：如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心：如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心 凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。 uu3 3中心旁注视中心旁注视(eccentric fixation)(eccentric fixation)：弱视程度加重后，受累：弱视程度加重后，受累 眼丧失中心注视能力，形成偏心注视。眼丧失中心注视能力，形成偏心注视。 uu4 4异常视网膜对应异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence,ARC) (anomalous retinal correspondence,ARC) 发生斜视后（主要是内斜视），在两眼同时视情况下，主发生斜视后（主要是内斜视），在两眼同时视情况下，主 导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可能产生新的对应关系，导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可能产生新的对应关系， 形成异常视网膜对应。形成异常视网膜对应。 1616 第四节第四节 斜视与弱视临床检查法斜视与弱视临床检查法 一、一般检查 u1、 询问病史：个人史及家族史 ，发病年龄，发病的形式 ，斜视的类型，斜视与弱视的治疗史。 u2、视力检查：由于婴幼儿很难配合视力检查，所以检查 时定性比定量更为重要，判断两只眼的视力是否存在差别 比获得每眼的准确视力更有价值。 u3、 屈光检查：药物麻痹睫状肌后的屈光检查可以获得准 确的屈光度数。我国初诊儿童普遍采用1%阿托品眼膏散 瞳。 u4、 望诊：望诊时先排除假性斜视， 1717 内眦赘皮假性斜视 1818 二、遮盖检查二、遮盖检查 uu遮盖法（遮盖法（cover testcover test）：遮盖是打破融合的方法之一，通过）：遮盖是打破融合的方法之一，通过 遮盖判断是否存在斜视以及斜视的性质。遮盖判断是否存在斜视以及斜视的性质。 uu1 1遮盖去遮盖（遮盖去遮盖（cover uncover testcover uncover test） uu2 2交替遮盖（交替遮盖（alternate cover testalternate cover test） uu交替遮盖回答了有无眼位偏斜倾向。遮盖去遮盖回答了眼交替遮盖回答了有无眼位偏斜倾向。遮盖去遮盖回答了眼 位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视。交替遮盖比遮盖去遮位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视。交替遮盖比遮盖去遮 盖破坏融合更充分，所查的结果含显斜视和隐斜视两种成盖破坏融合更充分，所查的结果含显斜视和隐斜视两种成 分，而遮盖去遮盖法检查的结果仅含显斜视成分。分，而遮盖去遮盖法检查的结果仅含显斜视成分。 1919 三、斜视角检查三、斜视角检查 1 1角膜映光法（角膜映光法（Hirschberg testHirschberg test）：患者注视）：患者注视33cm33cm处的点光源，根据反光点处的点光源，根据反光点 偏离瞳孔中心的位置判断斜视度。偏离瞳孔中心的位置判断斜视度。 2 2三棱镜加角膜映光法（三棱镜加角膜映光法（Krimsky testKrimsky test） 3 3三棱镜加遮盖试验（三棱镜加遮盖试验（prism plus cover testingprism plus cover testing） 4 4同视机法同视机法 2020 四、眼球运动功能检查四、眼球运动功能检查 uu1 1、单单眼运眼运动检查动检查 ：检查时检查时 遮盖一眼，另一眼追遮盖一眼，另一眼追 踪向各注踪向各注视视方向移方向移动动的的视标视标 ，如，如发现发现 任何眼球运任何眼球运 动动的减弱，的减弱，则则提示向提示向该该方向运方向运动动的肌肉力量不足的肌肉力量不足 ，或存在限制因素。，或存在限制因素。 2121 2 2双眼运双眼运动检查动检查 （binocular eye binocular eye movements,versions and vergencesmovements,versions and vergences） uu双眼同向运双眼同向运动动：单单眼运眼运动动不能不能显显示眼外肌运示眼外肌运动动功功 能不足能不足时时，用双眼同向运，用双眼同向运动检查动检查 。根据配偶肌定。根据配偶肌定 律（律（Herings lawHerings law），可以），可以发现发现 相相对对功能不足的肌功能不足的肌 肉和相肉和相对对亢亢进进的配偶肌。的配偶肌。 uu双眼异向运双眼异向运动动：包括集合（：包括集合（convergenceconvergence）和分开）和分开 （divergencedivergence）运）运动动，临临床上多床上多检查检查 集合功能。集合功能。 2222 2323 集合和分开运动视频 集合（集合（辐辏辐辏 ） uu集合是很集合是很强强的自主性运的自主性运动动，同，同时时含有非自主性成分。含有非自主性成分。 uu集合近点集合近点检查检查 （near point of convergencenear point of convergence，NPCNPC）：被）：被检检 查查者注者注视视正前方一个可以引起正前方一个可以引起调节调节 的的视标视标 ，视标视标 逐逐渐渐向向 鼻根部移近，至患者出鼻根部移近，至患者出现现复复视视或一眼偏离集合位，此集合或一眼偏离集合位，此集合 崩崩溃溃点称点称为为集合近点，正常集合近点，正常值为值为 7cm7cm。随年。随年龄龄增增长长，集，集 合近点逐合近点逐渐渐后退。后退。 2424 AC/AAC/A比率（比率（accommodative convergence / accommodative convergence / accommodation ratioaccommodation ratio，AC/A ratioAC/A ratio） uu看近物看近物时时，机体，机体产产生生调节调节 ，一定量的，一定量的调节调节 会会产产生相生相应应的的调调 节节性集合，性集合，AC/AAC/A比率是定量比率是定量检查调节检查调节 与与调节调节 性集合关系性集合关系 的方法。的方法。 uu正常正常时时1 1屈光度（屈光度（1D1D）调节调节 可以可以产产生生4 46PD6PD集合，即集合，即AC/AAC/A 为为4 46 6。比率大于。比率大于6 6考考虑虑AC/AAC/A过过高，小于高，小于4 4考考虑虑AC/AAC/A过过低低 。AC/AAC/A比率比率检查对临检查对临 床床诊诊断和治断和治疗疗均有意均有意义义。 2525 uu3 3、娃娃、娃娃头试验头试验 ：为鉴别外转运动限制真伪的方法。为鉴别外转运动限制真伪的方法。 uu4 4、牵牵拉拉试验试验 ：主要用于鉴别眼球运动障碍系机械性限制主要用于鉴别眼球运动障碍系机械性限制 还是源于神经肌肉麻痹。分为主动牵拉试验（还是源于神经肌肉麻痹。分为主动牵拉试验（active active force generationforce generation）和被动牵拉试验（和被动牵拉试验（forced ductionsforced ductions ）。）。 uu5 5、ParksParks三步法三步法 2626 五、感觉功能检查五、感觉功能检查 uu1 1抑制检查（抑制检查（suppression testingsuppression testing）：）：患者有明显斜视而无患者有明显斜视而无 复视主诉，是判断单眼抑制的最简便方法。复视主诉，是判断单眼抑制的最简便方法。 uu2 2融合储备力检查（融合储备力检查（fusion potentialfusion potential） 2727 融合储备力检查视频融合储备力检查 uu3 3立体立体视检查视检查 （stereopsis testingstereopsis testing） 立体立体视视的的检检 查查包括随机点立体包括随机点立体图图和非随机点立体和非随机点立体图图两两类类。 uu水平水平视视差（差（horizontal visual disparityhorizontal visual disparity）是）是产产生立体生立体 视视的基的基础础。患者戴偏振光。患者戴偏振光镜镜或或红绿红绿 眼眼镜镜，观观察察 特殊印制的特殊印制的图图片（具有水平片（具有水平视视差），差），对对立体立体视进视进 行定量行定量检查检查 。 2828 2929 Titmus立体图 立体视觉检查图（颜少明版） 3030 AVATAR 3232 n n 4 4复复视视像像检查检查 ：受：受检检者右眼前放者右眼前放红红色色镜镜片，注片，注视视1m1m远远 处处的灯光，若有复的灯光，若有复视视，则见则见 一一红红色灯光和一白色灯光；色灯光和一白色灯光； 若若见见粉粉红红色色单单一灯光，一灯光，则则表示无复表示无复视视。然后分。然后分别检查别检查 各各 诊诊断眼位，距离中心断眼位，距离中心约约2020 o o 。患者的。患者的头头及及脸脸保持正位，不保持正位，不 得得转动转动 。 复复视视像的分析步像的分析步骤骤 uu首先确定复首先确定复视视像性像性质质，是水平的，是水平的还还是垂直的、是交叉是垂直的、是交叉 的的还还是同是同侧侧的。的。 uu寻寻找复找复视视像偏离最大的方向。像偏离最大的方向。 uu周周边边物像属于麻痹眼。水平复物像属于麻痹眼。水平复视视周周边边物像在水平方向物像在水平方向 确定，垂直复确定，垂直复视视周周边边物像在第三眼位垂直方向确定。物像在第三眼位垂直方向确定。 3333 第五第五节节 斜斜视视治治疗疗的基本原的基本原则则 uu儿童斜儿童斜视视治治疗疗的主要目的主要目标标是恢复双眼是恢复双眼视觉视觉 功能，首先功能，首先应应 消除斜消除斜视视造成的感造成的感觉觉缺陷，包括脱抑制、治缺陷，包括脱抑制、治疗疗弱弱视视，两，两 眼眼视视力平衡或力平衡或经经治治疗疗达到平衡后，达到平衡后，则则运用非手运用非手术术的或手的或手 术术的方法的方法矫矫正斜正斜视视。 uu突然突然发发生的生的获获得性斜得性斜视视最重要的是最重要的是检查发现检查发现 相关病因，相关病因， 对对因治因治疗疗。 3434 一、斜一、斜视视治治疗疗的的时时机机 uu斜斜视视和弱和弱视视一一经经确确诊诊即即应应开始治开始治疗疗。 uu研究表明，研究表明，2 2岁岁左右早期左右早期矫矫正斜正斜视预视预 后后较较好，年好，年龄龄越大，越大， 感感觉觉异常的恢复越困异常的恢复越困难难。 uu外斜外斜视视即使在年即使在年龄较龄较 大大时时手手术术，也有恢复双眼，也有恢复双眼视觉视觉 功能功能 的机会。但是，的机会。但是，发发病早的内斜病早的内斜视视如果未能在如果未能在5 5岁岁前双眼前双眼视视 觉发觉发 育尚未完成育尚未完成时矫时矫 正眼位，正眼位，则则几乎不能恢复双眼几乎不能恢复双眼视觉视觉 功能。功能。 3535 二、非手二、非手术术治治疗疗 uu（一）弱（一）弱视视视视的治的治疗疗疗疗：精确的配：精确的配镜镜和和对单对单 眼弱眼弱视视患者的患者的优优 势势眼（眼（fellow eye,sound eyefellow eye,sound eye）的遮盖是弱）的遮盖是弱视视治治疗疗的两个基的两个基 本手段。本手段。 uu（二）光学治（二）光学治疗疗疗疗 1 1框架眼框架眼镜镜：轻轻微的屈光不正不需要微的屈光不正不需要矫矫正，如果内斜正，如果内斜 视视患者有明患者有明显显的的远视远视 ，内斜，内斜视视的部分或全部原因是由的部分或全部原因是由远远 视视引起，引起，应给应给 予全予全矫处矫处 方方矫矫正。正。 uu 2 2三棱三棱镜镜：对对有复有复视视的斜的斜视视患者，配戴三棱患者，配戴三棱镜镜使两眼使两眼 视轴视轴 平行，可以消除复平行，可以消除复视视。 3636 （三）（三）药药药药物治物治疗疗疗疗 uu1 1散瞳散瞳剂剂和和缩缩瞳瞳剂剂：用阿托品散瞳可以：用阿托品散瞳可以矫矫正或部分正或部分矫矫正正 屈光性屈光性调节调节 性内斜性内斜视视。点。点缩缩瞳瞳剂剂可以形成可以形成药药物性近物性近视视，减，减 弱中枢性弱中枢性调节调节 ，对矫对矫 正高正高AC/AAC/A型型调节调节 性内斜性内斜视视有效。有效。 uu2 2A A型肉毒素型肉毒素:A:A型肉毒素具有化学去神型肉毒素具有化学去神经经作用。在肌作用。在肌电图电图 监视监视 下将其注射于麻痹肌的拮抗肌内，在下将其注射于麻痹肌的拮抗肌内，在药药物作用期物作用期间间， 由于由于药药物的神物的神经经毒性作用，使肌肉毒性作用，使肌肉暂时暂时 性麻痹，重建了麻性麻痹，重建了麻 痹肌和拮抗肌之痹肌和拮抗肌之间间的平衡，能的平衡，能够够达到减小或消除斜达到减小或消除斜视视的效的效 果。可用于急性麻痹性斜果。可用于急性麻痹性斜视视（特（特别别是第是第颅颅神神经经麻痹）等麻痹）等 。 3737 uu（四）（四）视视视视能能矫矫矫矫正正训练训练训练训练 （orthopticsorthoptics）: :视视能能矫矫正正师师 在眼科医在眼科医师师的指的指导导下完成双眼下完成双眼视觉视觉 与眼球运与眼球运动动相相 关的各关的各项检查项检查 ，指，指导导患者患者进进行弱行弱视视和双眼和双眼视视功功 能能训练训练 ，可以，可以补补充和巩固手充和巩固手术术效果。效果。 三、手三、手术术治治疗疗 uu1 1肌肉减弱肌肉减弱术术：包括直肌后徙：包括直肌后徙术术（recession of a rectus recession of a rectus musclemuscle）、直肌悬吊术、直肌后固定术等。直肌悬吊术、直肌后固定术等。 uu2 2肌肉加强术：包括直肌缩短术（肌肉加强术：包括直肌缩短术（resection of a resection of a rectus musclerectus muscle）、直肌肌腱前徙术等。、直肌肌腱前徙术等。 uu3 3水平肌肉垂直移位术：用于矫正无明显斜肌异常的水平肌肉垂直移位术：用于矫正无明显斜肌异常的A A 型或型或V V型水平斜视。型水平斜视。 3939 4040 肌肉减弱：直肌后徙术 （recession of a rectus muscle） 4141 肌肉加强：直肌缩短术 （resection of a rectus muscle） （二）手（二）手术术术术肌肉的肌肉的选择选择选择选择 uu多种因素决定手多种因素决定手术术肌肉的肌肉的选择选择 。 uu单单眼同次手眼同次手术术不能超不能超过过两条直肌。两条直肌。 uu手手术仅术仅 能起到机械性能起到机械性矫矫正眼位的作用，其他多种因素如正眼位的作用，其他多种因素如 肌肉的性肌肉的性质质、与周、与周围组织围组织 的关系、不同的神的关系、不同的神经经冲冲动动等，等， 决定了相同的肌肉相同的手决定了相同的肌肉相同的手术术量可能量可能产产生不同的生不同的矫矫正正结结 果。因此果。因此获获得得满满意的手意的手术术效果，可能需要不止一次手效果，可能需要不止一次手术术 。 （三）调整缝线（三）调整缝线 调整缝线是为提高斜视手术成功率而设计的方法，既可用调整缝线是为提高斜视手术成功率而设计的方法，既可用 于直肌的后徙术，也可用于直肌的缩短术及上斜肌手术。于直肌的后徙术，也可用于直肌的缩短术及上斜肌手术。 4242 第七第七节节 弱弱视视 一、概述一、概述 uu1. 1.定定义义：是：是视觉发视觉发 育期内由于异常育期内由于异常视觉经验视觉经验 （单单眼斜眼斜视视 、屈光参差、高度屈光不正以及形、屈光参差、高度屈光不正以及形觉觉剥剥夺夺）引起的）引起的单单眼眼 或双眼最佳或双眼最佳矫矫正正视视力下降，眼部力下降，眼部检查检查 无器无器质质性病性病变变。 2 2儿童儿童视觉发视觉发 育：儿童育：儿童视视力是逐步力是逐步发发育成熟的，儿童育成熟的，儿童视视 觉发觉发 育的关育的关键键期期为为0 03 3岁岁，敏感期，敏感期为为0 01212岁岁，双眼，双眼视视 觉发觉发 育育6 68 8岁岁成熟。成熟。 4343 uu3 3弱弱视诊视诊 断断标标准：我国斜准：我国斜视视与小儿眼科学与小儿眼科学组组曾在曾在19871987年年 提出以国提出以国际标际标 准准视视力表力表检测检测 出的出的0.80.8为为弱弱视诊视诊 断断标标准，并准，并 提出提出诊诊断弱断弱视应视应 注意年注意年龄龄因素。因素。 uu弱弱视诊视诊 断断时时要参考不同年要参考不同年龄龄儿童正常儿童正常视视力下限：力下限：3 3岁岁儿童儿童 正常正常视视力参考力参考值值下限下限为为0.50.5，4 45 5岁为岁为 0.60.6，6 67 7岁为岁为 0.70.7 ，7 7岁岁以上以上为为0.80.8。两眼最佳。两眼最佳矫矫正正视视力相差力相差2 2行或更多，行或更多，较较 差的一眼差的一眼为为弱弱视视。如果幼儿。如果幼儿视视力不低于同力不低于同龄龄儿童正常儿童正常视视 力下限，双眼力下限，双眼视视力相差不足力相差不足2 2行，又未行，又未发现发现 引起弱引起弱视视的危的危 险险因素，因素，则则不宜草率不宜草率诊诊断断为为弱弱视视，可以列，可以列为观为观 察察对对象。象。 4444 二、分二、分 类类 uu1. 1.斜斜视视性弱性弱视视：发发生在生在单单眼性斜眼性斜视视，双眼交替性斜，双眼交替性斜视视不不 形成斜形成斜视视性弱性弱视视。由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作。由于眼位偏斜后引起异常的双眼相互作 用，斜用，斜视视眼的黄斑中心凹接受的不同物像（混淆眼的黄斑中心凹接受的不同物像（混淆视视）受到）受到 抑制，抑制，导导致斜致斜视视眼最佳眼最佳矫矫正正视视力下降。力下降。 uu2. 2.屈光参差性弱屈光参差性弱视视：由于两眼的屈光参差：由于两眼的屈光参差较较大，黄斑形成大，黄斑形成 的物像大小及清晰度不等，屈光度的物像大小及清晰度不等，屈光度较较大的一眼存在形大的一眼存在形觉觉剥剥 夺夺，导导致致发发生屈光参差性弱生屈光参差性弱视视。两眼球。两眼球镜镜相差相差1.5DS1.5DS，柱，柱 镜镜相差相差1.0DC1.0DC即可以使屈光度即可以使屈光度较较高一眼形成弱高一眼形成弱视视。 uu3. 3.屈光不正性弱屈光不正性弱视视：多：多发发生于未戴生于未戴过过屈光屈光矫矫正眼正眼镜镜的高度的高度 屈光不正患者。主要屈光不正患者。主要见见于高度于高度远视远视 或散光，常或散光，常为为双双侧侧性性 ，两眼最佳，两眼最佳矫矫正正视视力相等或相近。一般力相等或相近。一般认为远视认为远视 5.00DS5.00DS ，散光，散光 2.00DC2.00DC，近，近视视 10DS10DS会增加会增加产产生弱生弱视视的危的危险险性。性。 4545 uu 4. 4.形形觉觉剥剥夺夺性弱性弱视视：多：多发发生在有屈光生在有屈光间质间质 混混浊浊的儿童（的儿童（ 如先天性白内障、角膜混如先天性白内障、角膜混浊浊），完全性上），完全性上睑睑下垂，医源性下垂，医源性 眼眼睑缝睑缝 合或遮盖等情况。合或遮盖等情况。 uu由于形由于形觉觉刺激不足，剥刺激不足，剥夺夺了黄斑形成清晰物像的机会而形了黄斑形成清晰物像的机会而形 成弱成弱视视。剥。剥夺夺性弱性弱视视可可为单侧为单侧 或双或双侧侧，单侧较单侧较 双双侧侧更更为为 严严重。重。 uu形形觉觉剥剥夺夺性弱性弱视视形成所需要的形成所需要的时间时间 比形成斜比形成斜视视性弱性弱视视、 屈光不正及屈光参差性弱屈光不正及屈光参差性弱视视的的时间时间 要短。要短。婴婴幼儿即便短幼儿即便短 暂暂地遮盖地遮盖单单眼也可能引起剥眼也可能引起剥夺夺性弱性弱视视，有研究表明，有研究表明，7 7天天 不恰当的不恰当的单单眼遮盖就可以形成不可逆的弱眼遮盖就可以形成不可逆的弱视视。应该应该 在在视视 觉发觉发 育关育关键键期避免不恰当的期避免不恰当的单单眼遮盖。眼遮盖。 4646 三、弱视的发病机制 u弱视的发病机制极为复杂，von Noorden将自己和其他实 验室的研究成果总结后，从临床上对弱视发病机制以两 种理论来解释：双眼异常的相互作用和形觉剥夺。 4747 不同病因不同病因导导致弱致弱视发视发 生的机制生的机制 病因双眼异常的相互作用形觉剥夺 斜视+- 屈光参差+ 单侧 形觉剥夺+ 双侧形觉剥夺-+ 4848 四、弱四、弱视视视视的的临临临临床床检查检查检查检查 uu1. 1.视视力力检查检查 uu2. 2.屈光状屈光状态检查态检查 ：睫状肌麻痹后：睫状肌麻痹后进进行行检检影影验验光以光以获获得准得准 确的屈光度数。确的屈光度数。 uu3. 3.注注视视性性质检查质检查 ：直接：直接检检眼眼镜镜下中心凹反射位于下中心凹反射位于0 01 1环环 为为中心注中心注视视，2 23 3环为环为 旁中心凹注旁中心凹注视视，4 45 5环为环为 黄斑注黄斑注 视视，5 5环环外外为为周周边边注注视视。 uu4. 4.电电生理生理检查检查 ：视觉诱发电视觉诱发电 位（位（visual evoked potentialvisual evoked potential， VEPVEP），主要用于判断），主要用于判断视视神神经经和和视觉传导视觉传导 通路疾患，通路疾患， 4949 注视性质检查 五、弱五、弱视视视视的治的治疗疗疗疗 uu一旦确一旦确诊为诊为 弱弱视视，应应立即治立即治疗疗，否，否则则年年龄龄超超过视觉发过视觉发 育育 的敏感期，弱的敏感期，弱视视治治疗疗将将变变得非常困得非常困难难。 uu弱弱视视的的疗疗效与治效与治疗时疗时 机有关，机有关，发发病越早，治病越早，治疗疗越晚，越晚，疗疗 效越差。效越差。 uu治治疗疗弱弱视视的基本策略的基本策略为为精确的配精确的配镜镜和和对优势对优势 眼的遮盖。眼的遮盖。 5050 u1.消除病因：矫正屈光不正，早期治疗先天性白内障或先 天性完全性上睑下垂等。 u2.遮盖治疗：常规遮盖治疗即遮盖优势眼，强迫弱视眼 使用已有200余年历史，迄今仍为最为有效的治疗单眼弱 视的方法。 u用遮盖法治疗时，须密切观察被遮盖眼视力的变化，避 免被遮盖眼发生遮盖性弱视。复诊时间 根据患儿年龄确 定，年龄越小，复诊间隔时间越短。1岁儿童复查间隔 为1周，2岁儿童复查间隔为2周，4岁儿童复查间隔才能 为1个月。因为弱视治疗易反复，双眼视力平衡后，要逐 步