异常分娩_2课件

同济医院 妇产科 陈刚 异常分 娩 dystocia 2 复习内容：正常分娩 ：妊娠28W及以后，胎儿及附属 物从临产发动至从母体全部娩出的过程 早产（premature delivery） 足月产（term delivery） 过期产 （postterm delivery） 分娩（delivery） 3 精神因素 产力 产道 胎儿 分 娩 4 分娩过程 启动：临产（前列腺素、催产素、内皮素 等作用） 四个因素的配合（产程经过） 分娩结束 5 产 力 1子宫收缩力（三性缩复作用） 2腹肌及膈肌收缩力 3 肛提肌收缩力 6 1骨产道（3个平面，10条径线） 2 软产道（子宫下段，宫颈，阴道，骨盆软 组织） 产 道 7 胎 儿 1胎儿大小 2胎位 3 胎儿畸形 8 精神因素 1恐惧、紧张、焦虑 2陌生环境、孤独、嘈杂 3 医护人员 9 产 程 分娩全过程的人为划分 作为判断分娩正常与否的重要指标 10 11 产 程（初产妇） 第一产程：阵缩宫口开全（12h） 第二产程：宫口开全胎儿娩出（1h） 第三产程： 胎儿娩出胎盘娩出（15min） 12 3rd stage2nd stage1st stage 13 正常分娩异常分娩 分娩过程中，上述因素中任何一个或一 个以上的因素发生异常以及四个因素间 相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍 ，称异常分娩 (dystocia) 14 头盆不称：胎头的大小和位置与骨盆的大 小形态不相适应，导致胎头不能通过骨盆 头盆不称是导致分娩阻力增加的主要原因 胎位：胎儿长轴与母亲的关系 纵产式、横产式、斜产式 相关概念和术语 15 PART I 产力异常 Abnormal uterine action 子宫收缩力 腹肌收缩力 盆底肌肉收缩力 节律性、对称性与极性异常 强度、频率异常 19 子宫收缩力异常 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 协调性 不协调性 原发性 继发性 协调性 不协调性 急产 病理缩复环 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环 20 原 因 临床特点 母儿影响 预 防 处 理 头盆不称和胎位异常 子宫局部因素：经产妇、子宫过度伸展、肌 瘤、畸形等 精神因素：过度紧张、恐惧、焦虑等 内分泌失调：雌激素或催产素分泌不足 药物作用：不正确使用镇静麻醉剂 综合因素 子宫收缩乏力 21 低张性与高张性 异常产程曲线 原 因 临床特点 母儿影响 预 防 处 理 子宫收缩乏力 22 协调性子宫收缩乏力 也称低张性宫缩乏力 特点为子宫收缩有正常的节律性、对称性 和极性，但收缩力弱 宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短， 间歇期长且不规律，宫缩2次10min 23 不协调性子宫收缩乏力 也称高张性宫缩乏力，多见于初产妇 特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是 起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多 处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而 不规律，频率高，节律不协调 宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而 是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松驰 ，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露 如期下降，属无效宫缩 24 25 阵痛 子宫张力 产程异常 母儿影响 协 调 性 + 低 + + 不协调性 高 + + 比较： 26 27 产程曲线异常 8hs4hs1h1h 28 29 潜伏期延长 16hs 活跃期延长 8hs 或12hs 胎头下降停滞 1h无下降（活跃晚期） 胎头下降延缓 24hs 可能阴道分娩型 剖宫产型 30 内环境紊乱（产妇衰竭） 产时出血和产后出血 临近器官受压导致瘘形成 手术产伤 感染 胎膜胎盘残留 产伤 缺氧 产妇 胎儿 子宫收缩乏力 原 因 临床特点 母儿影响 预 防 处 理 31 心理护理与生活护理 及时诊断异常胎位 合理使用镇静剂与麻醉剂 原 因 临床特点 母儿影响 预 防 处 理 子宫收缩乏力 32 协调性宫缩乏力 估计可经阴道分娩 加强宫缩 不协调性宫缩乏力 子宫收缩乏力 原 因 临床特点 母儿影响 预 防 处 理 33 协调性宫缩乏力 改善一般状况 加强宫缩 阴道分娩或剖宫产 预防产后出血和感染 34 v第一产程 v一般处理：消除紧张、鼓励进食、补充 营养与水分，纠正电解质紊乱 v加强子宫收缩 v人工破膜 35 宫口扩张 3cm、无头盆不称、胎头已衔接 者，可行人工破膜 可用Bishop宫颈评分法估计人工破膜加强 宫缩措施的效果 该评分法满分为13分；3分者人工破膜均 失败，46分者成功率约50，79分者 的成功率约为80，9分者均成功 36 指标 0123 宫口开大（cm） 宫颈管消退（） （未消退为23） 先露位置（S0） 宫颈硬度 宫口位置 0 030 -3 硬 后 12 4050 -2 中 中 3 4 6070 -10 软 前 56 80100 +1+2 分 数 Bishop宫颈成熟度评分法 37 v第一产程 v一般处理：消除紧张、鼓励进食、补充 营养与水分，纠正电解质紊乱 v加强子宫收缩 v人工破膜 v缩宫素静脉滴注 38 适应证 适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、 胎心良好、胎位正常、头盆相称者 39 注意事项！ 应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫 缩、听胎心率及测量血压 评估宫缩强度： 触诊子宫 电子监护 若10分钟内宫缩超过次、宫缩持续分钟以上 或听胎心率有变化，应立即停止滴注缩宫素 若发现血压升高，应减慢滴注速度 缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现 少尿，需警惕水中毒的发生 40 v第一产程 v一般处理：消除紧张、鼓励进食、补充 营养与水分，纠正电解质紊乱 v加强子宫收缩 v人工破膜 v缩宫素静脉滴注 v地西泮静脉推注 v前列腺素的应用 41 v第一产程 v剖宫产 v第二产程 v加强宫缩，侧切，产钳助娩，剖宫产（ 必要时） v第三产程 v促进宫缩，减少产后出血 42 不协调性宫缩乏力 镇 静 剂 协调性 协调性 不协调性 宫缩 宫缩乏力 宫缩乏力 阴道分娩 相应处理 剖宫产 43 协调性 不协调性 发生率 4% 1% 机制 频率强度异常 3性异常 时间 加速期多见 潜伏期多见 腹痛 轻 剧烈 胎儿窘迫 晚 早 用药 缩宫素 镇静剂 两种宫缩乏力的鉴别 小结 44 子宫收缩力异常 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 协调性 不协调性 原发性 继发性 协调性 不协调性 急产 病理缩复环 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄 环 45 临床特点 母儿影响 处 理 节律性、对称性、极性正常 频率、强度增加 急产（总产程 15 cm 骨盆出口平面各径线 出口前后径 11.5 cm 前矢状径6 cm 64 骨盆轴 （axis of pelvis） 骨盆倾斜度（inclination of pelvis） 65 66 分 类 诊 断 母儿影响 处理原则 入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄 均小骨盆 畸形骨盆 67 分级 级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口 前后径10cm，可自然分娩 级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产 级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm, 入口前后径8.0 cm,必行剖宫产 68 佝偻病性扁平骨盆 单纯扁平骨盆 69 分级 级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨 结节间径7.5 cm; 级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm; 级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐 骨结节间径5.5 cm 70 漏斗骨盆 横径狭窄骨盆 71 均小骨盆(generally contracted pelvis) 各平面经线正常值2cm 72 73 临床表现 骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹，经产妇呈悬垂 腹；胎头跨耻征阳性 产程进展异常：潜伏期及活跃 、早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂、（先兆）子宫破 裂 74 临床表现 中骨盆平面狭窄 胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆 时,常出现持续性枕横位或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延 缓与停滞 其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤 较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫 破裂及子宫破裂 75 临床表现 骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄： 第一产程顺利 第二产程停滞 继发性宫缩乏力 76 骨关节疾病史 异常分娩史等 一般检查 腹部检查 骨盆测量 身 高 体 型 步 态 菱形窝 病 史 体 检 分 类 诊 断 母儿影响 处理原则 异常胎方位骨盆狭窄 衔接异常入口狭窄 内旋转异常中骨盆狭窄 估计胎儿大小 明确胎位及头盆关系 分 类 诊 断 母儿影响 处理原则 78 跨 耻 征 79 80 继发宫缩乏力 胎膜早破 产伤 子宫破裂 母亲 胎儿 产伤 脐带脱垂 分 类 诊 断 母儿影响 处理原则 胎儿因素 产力因素 产道因素 大小 胎方位 胎心 分 类 诊 断 母儿影响 处理原则 83 入口狭窄 中骨盆狭窄 出口狭窄 均小骨盆 畸形骨盆 据胎儿大小 综合分析 分 类 诊 断 母儿影响 处理原则 绝对狭窄: 剖宫产 相对狭窄: 骶耻外径16.517.5cm， 骨盆入口前后径8.59.5cm,跨耻征可 疑阳性 ，胎重15cm 15cm 可 试 产 1315cm 1315cm 阴道助产 13cm 13cm 剖 宫 产 87 出口横径、后矢状径对胎头娩出的影响 88 骨产道异常 软产道异常 89 软产道 子宫下段，宫颈，阴道，外阴及盆底软组织 90 外阴异常 阴道异常 宫颈异常 会阴坚韧：预防性侧切 外阴水肿 外阴瘢痕 91 外阴异常 阴道异常 宫颈异常 阴道横隔 阴道纵隔 阴道狭窄 尖锐湿疣 阴道囊肿和肿瘤 92 外阴异常 阴道异常 宫颈异常 宫颈外口粘合 宫颈水肿 宫颈坚韧 宫颈瘢痕 宫颈癌 93 宫颈肌瘤对分娩的影响 PART III 胎儿异常 Abnormalities of the fetus 95 胎儿大小异常 胎位异常 畸形 96 胎位异常是造成难产的常见因素之一 胎位异常约占分娩总数的10%；其中胎头位 置异常居多，占6%-7%，有胎头在骨盆腔内 旋转受阻的持续性枕横(后)位，有因胎头俯屈 不良呈不同程度仰伸的面先露，还有胎头高直 位、前不均倾位等 胎产式异常的臀先露占3%-4%，肩先露极少 见；此外还有复合先露 97 持续性枕后位、枕横位 98 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过 程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或 90，转成枕前位自然分娩 仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后 期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者， 称持持续性枕后位、枕横位。发病率为5%左右 99 原因 骨盆异常：常发生于男型骨盆或类人 猿型骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 ：影响胎头下降、俯屈 及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕 横位 头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性 枕后位或枕横位 100 临床表现 枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口， 常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持 续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排 便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导 致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展 诊断 101 腹部检查 在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在 对侧明显触及胎儿肢体 肛门检查或阴道检查 盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上 B型超声检查 根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以 明确诊断 诊断 102 对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需 手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及 感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血 坏死脱落，形成生殖道瘘。 对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘 迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。 对母儿的影响 103 骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。 试产时应严密观察产程，注意胎头下降 、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无 改变 处理 104 第一产程 潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时， 尽早静脉滴注缩宫素 活跃期:可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩宫 素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎 儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术结束分娩 。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免 引起宫颈前唇水肿，影响产程进展 处理 105 第二产程 产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已 近1小时，应行阴道检查。若胎头位置较高， 疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳禁 止使用 处理 106 第三产程 因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘 娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防 发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修 补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有 软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染 处理 107 臀先露 108 臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总 数的3-4。多见于经产妇。因胎头比胎臀大， 分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加 之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕 先露的3-8倍 臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶 左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位 109 臀位的高危因素 早产 多产 子宫异常 骨盆肿物 羊水过多 羊水过少 胎儿异常 绝对头盆不称 臀位分娩史 110 分类 根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类 1单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部 为先露。最多见 2完全臀先露或混合臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝 坐，以臀部和双足为先露。较多见 3不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝， 或一足一膝为先露 膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露。 较少见 111 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 complete breech complete breech presentationpresentation 臀先露 112 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 frank breech frank breech presentationpresentation 113 incomplete breech incomplete breech presentationpresentation 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 114 原因 妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后 多能自然转成头先露 临产后持续臀先露的可能的因素有: 胎儿在宫腔内活动范围过大 胎儿在宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻 115 临床表现 腹部检查 阴道检查 超声诊断 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 116 口-颧骨 肛门-坐骨结节 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 继发宫缩乏力 胎膜早破 手术产伤 感染 脐带脱垂 后出头损伤 肢体损伤 母亲 胎儿 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 131 132 133 134 脐带受压 手上举 后出头困难 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 孕30周矫正胎位 产程处理 胸膝卧位 外倒转术 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 136 臀先露 137 孕30周矫正胎位 产程处理 胸膝卧位 外倒转术 分 类 诊 断 分娩机制 母儿影响 处 理 臀先露 139 剖宫产指征 狭窄骨盆 软产道异常 胎儿体重大于3500g 胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合 并症、高龄初产妇、难