破裂型腹主动脉瘤治疗策略课件

破裂型腹主动脉瘤治疗策略 哈尔滨医科大学 附属第二医院 血管外科 姜维良 Vascular Surgery Vascular Surgery 2 2 ndnd Teaching Hosp. Teaching Hosp. Harbin Medical University,Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang, ChinaHarbin, Heilongjiang, China Abdominal aortic aneurysm: A comprehensive REVIEW Sourabh Aggarwal Alka Sharma MD . (India) Exp Clin Cardiol Vol 16 No 1 2011. wAAA发生的危险因素包括: 年龄超过60岁吸烟 ，高血压和白色人种。 w破裂危险因素为：动脉瘤尺寸，增长速度， 持续吸烟和持续性高血压。 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w动脉瘤的年破裂率与直径的关系: wLessthan4.0cm0% w4.0cmto4.9cm0.5%to5% w5.0cmto5.9cm3%to15% w6.0cmto6.9cm10%to20% w7.0cmto7.9cm20%to40% w8.0cmorgreater 30%to50% wBrewster DC,et al. wGuidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106-17 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 wAAA破裂严重威胁患者的生命 wrAAA治疗每个环节都很重要，关系到抢救成 功率。 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w通过单因素和多因素回顾性分析137例rAAA 的死亡危险因素： w30天死亡率为37%。 w Open surgery in endovascular aneurysm repair era: simplifi ed classifi cation in two risk groups owing to factors affecting mortality in 137 ruptured abdominal aortic aneurysms (RAAAs) Stefano Bonardelli et al. （ Unit and Chair of Vascular Surgery, Universita degli Studi, A.O. Spedali Civili Brescia, Brescia, Italy ）Updates Surg (2011) 63:3944 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w破裂性腹主动脉瘤分类 w限制性 w非限制性 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w治疗阶段 w1.术前准备和急救 w2.治疗方案制定和手术实施 w3.术后治疗 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w1.术前急救和手术准备 rAAA诊断： 典型+腹部搏动性包块 +腰背腹部疼痛 +低血容量性休克 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w急救措施 w抗休克 深静脉输液通道 补充有效循环血量 保护重要脏器功能 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w循环状态控制 w1.控制最低有效灌注压在60-70（平均动脉压） w2.中心静脉压控制在5-8cmH2O w3.颈、桡动脉 可触及搏动 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w心脏、脑、肾脏功能的保护依赖于良好的灌 注压。 w血压的维持重视有效循环血量的补充而非血 管活性药物。 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w影像学检查 w1.如果有可能，CTA检查是很有价值的。 w2.如活动性出血存在，可进行DSA检查，同 时可以球囊阻断主动脉控制出血。 w3.彩超多用于急诊入院时的诊断性检查。 w4.其他的影像学检查必要性不大。 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 手术时机的掌握 限制性破裂病例完成影像学检查后尽快确定 治疗方案后手术。 活动性出血病例-快速补充有效循环血量，循 环稍稳定后立即实施手术。 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 治疗方式选择 1.外科修复 2.EVAR a.患者状态和医生的能力 b.动脉瘤解剖结构 c.患者意愿 d.器材状态 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w外科开放手术中的处理 w1.尽快控制出血 w2.快速暴露瘤颈，完成瘤颈阻断。 w3.术中注意心、肺、脑、肾脏功能保护 w4.腹膜后减压 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w临时主动脉阻断方式： w1.隔肌角-腹腔动脉 w2.肾动脉下 w3.肾动脉上 w4.球囊阻断 w w尽快暴露瘤颈，转换成肾下瘤颈阻断。 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w完成瘤颈阻断后 -判定循环状态 快速补充有效循环血量 必要时IVC或动脉输血 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w动脉置换与常规方法相同 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 wEVAR修复原则 w1.具有AAA EVAR 能力和手术条件 w2.合适的器材 w3.解剖结构适宜 w4.患者的状态和意愿 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 wEVAR方式 w1.双臂型 w2.AUI 腹主动脉瘤 术中测量术中测量 腹主动脉瘤 EVAREVARAUIAUI AAA EVAR-AUIAAA EVAR-AUI 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 假性动脉瘤假性动脉瘤 25 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 wEVAR w优点： w 创伤小 w 球囊阻断控制出血速度快 w缺点： w 器材限制 w 技术限制 w 腹膜后高压综合征 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w手术后治疗要点 w1.维持循环稳定 w2.尽快恢复肾脏功能 w3.呼吸功能支持 w4.营养支持 w5.适当抗感染治疗 w6.注意凝血功能调整 w7.促进消化道功能恢复 影响rAAA预后的因素 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w单因素分析确定入院时血色素Hb B 8 g/dl 以及休克为死亡危险因素，而多因素分析显 示，只有休克具有显著性意义。 w恢复血容量比提高血色素指标相比，更能够 增加成功的可能性。 w Open surgery in endovascular aneurysm repair era: simplifi ed classifi cation in two risk groups owing to factors affecting mortality in 137 ruptured abdominal aortic aneurysms (RAAAs) Stefano Bonardelli et al. （ Unit and Chair of Vascular Surgery, Universita degli Studi, A.O. Spedali Civili Brescia, Brescia, Italy ）Updates Surg (2011) 63:3944 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w回顾性分析109 patients with RAAA during a 5 year period (2001-2005)的 30-day 死亡率, CPR比 率以及Hardman 危险因素。 wOutcome of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm after cardiopulmonary resuscitation. wGreeven AP, , Hamming JF. Department of Surgery, Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, wThe Netherlands. Acta Chir Belg. 2011 Mar-Apr;111(2):78-82. 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w30-day 总死亡率40%. 接受CPR（心脏复苏）的病 人死亡率明显升高 (89% vs. 30%, p 0.0001). 外科 手术前接受CPR的病人死亡率100% (n = 12). wCONCLUSION: wCPR 对rAAA病人有不利影响。此类病人于术前接 受CPR存活机会渺茫。 wOutcome of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm after cardiopulmonary resuscitation. Greeven AP, , Hamming JF. Department of Surgery, Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands. Acta Chir Belg. 2011 Mar-Apr;111(2):78-82. 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w56例RAAA, between January 2006 and April 2008 , 急诊EVAR 与open repair对比. wJ Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Jun;52(3):363-9. Ruptured abdominal aortic aneurysm: endovascular or open approach in a Dutch general hospital. Van Schaik DE, Dolmans DE, Ho G, Geenen GP, Vos L, Van Der Waal JC, De Groot HG, Van Der Laan wDepartment of Surgery, Amphia Hospital, Breda, The Netherlands - 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 wRESULTS: w15例急诊EVAR (26.8%). Vs 41例open（72.2%） w30天死亡率：eEVAR-group 26%, open repair- group 46%. w平均ICU时间分别为：3.9 days and 4.8 days w平均住院时间分别为13 days and 10.5 days. w平均失血量分别为210cc and 2760cc.（P0.05）. w总并发症发生率两组无明显差别。 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 wCONCLUSION: wRAAA with an eEVAR procedure 死亡率明 显低于开放式手术。对于rAAA可行的情况下 推荐进行急诊腔内治疗. wJ Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Jun;52(3):363-9. Ruptured abdominal aortic aneurysm: endovascular or open approach in a Dutch general hospital. Van Schaik DE, Dolmans DE, Ho G, Geenen GP, Vos L, Van Der Waal JC, De Groot HG, Van Der Laan Department of Surgery, Amphia Hospital, Breda, The Netherlands - 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w1990 -2008年 160例 rAAA patients. 32 (20%) EVAR for rAAA; w112 例非限制性破裂free rupture (70%) ;48 例为限 制性破裂 (30%). w生存率：30 days, 1 year, and 5 years 分别为69% (62,77), 57% (50,65), 50% (43,59), and 25% (19,34), EVAR group 和open surgery无明显差别 (p = 0.24). wAnn Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8. Comparative predictors of mortality for endovascular and open repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysms.Sarac TP, Bannazadeh M, Rowan AF, Bena J, Srivastava S, Eagleton M, Lyden S, Clair DG, Kashyap V. Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland Clinic, 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w术中死亡率5.6%, EVAR 组无术中死亡病例(p = 0.03). w30-day 死亡率EVAR 31.9% vs open surgery (31.2% vs. 32%; p = 0.93) 无明显差别. wAnn Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8. Comparative predictors of mortality for endovascular and open repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysms. wSarac TP, Bannazadeh M, Rowan AF, Bena J, Srivastava S, Eagleton M, Lyden S, Clair DG, Kashyap V. Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland Clinic, 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w多因素分析30-day 死亡率 w与肾功能衰竭 (RI) odds ratio (OR): 2.4 (1.1, 5.3), p = 0.04; w低血压有关OR: 2.4 (1.1, 5.3), p = 0.02; w心跳骤停and cardiac arrest OR: 3.8 (1.1, 11.6, p = 0.03), w其中对长期生存率有影响的仅有RI OR: 2.32 (1.55, 3.47), p 0.001 wAnn Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8. Comparative predictors of mortality for endovascular and open repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysms. wSarac TP, Bannazadeh M, Rowan AF, Bena J, Srivastava S, Eagleton M, Lyden S, Clair DG, Kashyap V. Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland Clinic, 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 wCONCLUSIONS: wrAAA 死亡率较高. EVAR 在30-day 和远期死亡率 方面等同于开放式手术。对两种方法而言，术前心 跳骤停和肾功能衰竭均影响疗效。 wAnn Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8. Comparative predictors of mortality for endovascular and open repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysms. wSarac TP, Bannazadeh M, Rowan AF, Bena J, Srivastava S, Eagleton M, Lyden S, Clair DG, Kashyap V. Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland Clinic, 破裂型腹主动脉瘤治疗策略 w破裂性胸腹主动脉瘤 w-杂交手术是可行的治疗选择 杂交腔内修复术杂交腔内修复术 Hybrid procedure case 1Hybrid procedure case 1 w w TAAATAAA w w RUPTURERUPTURE w w Age79Age79 w w MaleMale w w shockshock 胸腹动脉口径胸腹动脉口径 Diameter of Thoracic and Abdominal Ao