机械通气模式的进展和临床选用图文课件

机械通气模式的特点和临床选用 广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 生理学目的生理学目的 l维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合 l维持适当的肺容积 吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系 l调控合适的（减轻）呼吸肌负荷、降低耗氧 量、改善呼吸肌肉疲劳 l避免并发症（新的通气策略） 机械通气时的重要参数 l压力、流量、容量、时间、撤换方式和阈 值（灵敏度）、FiO2等。 l不同的通气模型的重要区别是： 每一个吸气过程中主要的调控的参数是压 力还是流量？ 吸气呼气转换的机制 主要调控参数是手动还是自动调节？ 目前常用通气模式 l容量控制（CMV；A/C） l同步间竭指令通气（SIMV） l压力控制（PCV） l压力支持（PSV） l持续（或呼气末）气道内正压 （ CPAP或PEEP） l混合使用如 SIMV+PSV 较新的通气模式 l容量支持（VS）/适应性支持通气（ASV） l压力调控容量保证（转换）（PRVC）/APC, AutoFlow, Flow Sync, Adaptive Pressure Ventilation (APV), Volume Control Plus (VC+) and Pressure Control Volume Guarantee (PCVG). l压力增强（pressure Augmented Venntilation)/容量保证压 力支持（VAPS） l按比例辅助通气（PAV）/膈肌肌电图同步通气（NAVA） l双水平气道内正压（BIPAP) / 气道压力释放（APRV） l闭环通气（NAVA，ASV，PAV等） 不常用的通气模式 l高频喷射 / 振荡通气 l气道内吹气（冲洗） l分侧肺通气 l体外膜氧合 l液体通气 l胸外负压通气 机械通气中的新概念 l反比通气 l肺开放（防止肺萎陷）/肺保护通气策略 l允许性高碳酸血症 l俯卧位通气 新的通气模式主要解决的问题 更好的人机同步性和对患者通气需求变化的 适应性 更好改善肺氧合功能 其他：增加安全性（肺保护）和操作简易性 容量控制通气 时间 时间 流量气道压力 容量控制通气（A/C,同步或控制） 需要设置的参数：潮气量、吸气时间（或流速） 、呼吸频率 优点（特别适合在充分镇静的患者） 通气量保证 可以完全替代自主呼吸 缺点（特别不适合在自主呼吸强的患者） 设置固定（除了呼吸频率可变外）与患者的通气需 求的变化不一致 容易出现人机不同步或对抗 充分镇静与否的比较 不充分镇静 （保留自主呼吸） l减少镇静药物，有利于早 期撤机 l防止呼吸肌肉萎缩 l有利于肺内气体分布 l保留胸内压力生理学变化 充分镇静 l减少病人的感觉 l减少呼吸耗氧 l维持肺泡开放，有利于氧 合功能改善 l减轻呼吸困难 l降低心脏负荷 l避免人机对抗 不少的新的通气模式特别适合在保留一定程度的自主呼吸状态 吸气阀的改进改善吸气流量不足 压力控制通气 l每次吸气给予调定的压力和时间。流量按 需供给 （压力限制，时间转换） l潮气量可变 l优点：气压伤， 有利于肺泡开放和气体分布 l缺点：潮气量不保证 设定吸气时间不合 压力控制通气（PC） 压力控制通气（PCV） 和压力支持（PSV）通气 l恒定的吸气压力，吸气流量可变，改善人 机同步 l潮气量可变（不稳定） 压力支持通气（PSV） PSV的特点 l病者触发，辅助每一呼吸 l呼吸肌肉在低负荷下规律运动 l病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti l应用调节方便 l通气量没有保证 压力 流量 容量 新的通气模式的特点之一 l保留PCV/PSV的特点，较好的人机同步 l可设定目标潮气量或分钟通气量 l自动调节（闭环通气） l包括：容量辅助、 ASV、 PRVC等 容量辅助（VS） l工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮气 量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证 潮气量的最低水平。 l优点：潮气量，分钟通气量保证， 吸气流量足够可变，同步性好。 l缺点：过度通气， 呼吸不规律时，潮气量不保证 吸气时间和目标潮气量的需要合理设定 容量辅助（VS） 适应性支持通气 ASV Adaptive Support Ventilation Assess patient 检测病人 Calculate optimal pattern 计算最佳通气频率和潮气量 Adjust Pinsp 1999; 54: 765-770. Luo et al , Am J Respir Crit Care Med 1999. 160; 1629-1634 一种新型人机同步模式 膈肌肌电图 66 75 915 Rev. 00 NAVA 66 75 915 Rev. 00 NAVA水平 NAVA 压力支持水平 = NAVA水平x (Edi peak Edi min) + PEEP 66 75 915 Rev. 00 Edi 导管放置过程 连接Edi模块连线 体表压 控制中枢驱动水平的闭环压力支持 通气 Spahija J, et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 10091014, 2005 膈肌肌电图（中枢驱动）调控通气 l人机同步：吸气、呼气、吸气压力水平 l调控呼吸肌肉活动水平 l指导合适的镇静水平等 新的通气模式的特点之二 l改善肺的氧合功能 l降低呼吸机相关性肺损伤 l降低对循环的影响 l主要的通气模式：BIPAP/APRV 肺保护通气策略 肺开放策略 双水平气道内正压（BIPAP） 气道压力释放通气（APRV） 双水平持续气道内正压，压力水平 定时交替，自主呼吸与通气互不相干。 自主呼吸 双水平气道内正压 压力控制通气 BIPAP常用参数 Phigh =PEEP + 1215 cmH2O 频率 THigh, THigh / TLow 与常规通气类似 增加通气量：PHigh , PLow, f 增加氧合：PLow, THigh , PHigh BIPAP可实现的通气模式 CPAP CPAP / PSV SIMV + PSV PCV IR / PCV APRV临床应用的优点 PIP 与 MAP接近 (CPAP) 自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的 舒适程度、人机的同步性及血流动力学的稳定 Synchronized Transi