恶性肿瘤姑息（宁养）医学现状与进展陈伟课件

恶性肿瘤姑息（宁养） 医学现状与进展 暨南大学第二附属医院 深圳市人民医院 陈伟教授 姑息（宁养）医学的概念 一、姑息医学的定义 2002年WHO对姑息医学的定义：“姑息医 学是一门临床学科，它通过早期识别、积极 评估、控制疼痛和其它痛苦症状，包括躯体 、社会心理和宗教（心灵的）困扰，来预防 和纾缓身心痛苦，目标是使患者及其家属获 得最好的生活质量，姑息处理的很多内容可 以与抗癌治疗在疾病的早期同时进行。” 广义的姑息医学： 作为一门临床学科，贯穿从疾病的诊断 治疗死亡的全过程 狭义的姑息（宁养）医学： 是指对晚期病人的宁养疗护 二、我国姑息（宁养）医学的服务现状，三 种临床服务模式： 1、专科住院服务姑息关怀科（成都）、临床关 怀病房（北京、天津）、护理院（上海）、善终病 房（香港）、安宁病房（台湾） 2、兼代癌痛控制单位肿瘤科、老年科和其他内 科 3、家居关怀服务单位宁养院，社区医疗站 姑息（宁养）医学的地位和卫生资源 分配的原则 姑息医疗从癌症被确诊时开始，就应该 是一种有效的选择，被作为癌症治疗的一个 有机组成部分。 根治性治疗与姑息性治疗不应该互相排 斥，要分清在癌症的不同阶段，以哪种治疗 手段作为主流治疗的问题。 WHO强调加强癌症姑息性治疗，指出 缓解疼痛和其他症状，提高癌症患者及 其家庭生活质量是癌症防治的四大目标 之一。 姑息治疗也积极 表 WHO定义的4项基本处理原则和几种常见肿瘤处理 肿瘤 预防 早期诊断 根治治疗 姑息处理 肺癌 胃癌 乳腺癌 大肠癌 子宫颈癌 口腔/咽癌 食道癌 肝癌 WHO敦促发展中国家重视姑息治疗： 1、确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防 止资源滥用 2、姑息治疗不仅涉及缓解疼痛，而且 涉及从诊断、整个病程到生命结束对患者及 家庭给予精神和社会心理支持 3、无论治愈的可能性如何、姑息治疗 可以提高患者及其家庭的生活质量 4、姑息治疗可以提供既简便又经济的 医疗服务 姑息治疗应贯穿癌症治疗全程： 第一阶段：抗癌与姑息治疗相结合，对象为 可根治的癌症患者 第二阶段：抗癌治疗可能不再受益时，以姑 息治疗为主 第三阶段：为预期生存时间仅几天至几周的 终末期患者提供临终关怀和善终服务 恶性肿瘤姑息治疗的主要 方法和手段 1、生理心理社会的姑息关怀 2、癌痛的评估和镇痛治疗 3、姑息性放射治疗 4、姑息性化疗 5、姑息性外科治疗 6、晚期恶性肿瘤的临床护理和心理护理 7、末期病人镇静处理和家属悲伤的照护。 癌症医疗资源分配的现状 抗癌治疗 姑息 治疗 癌症确诊时死亡 （姑息治疗被排斥和挤压了） WHO推荐的发达国家和发展中国家 的癌症医疗资源分配 抗癌治疗 姑息治疗 癌症确诊时死亡 （确保抗癌治疗合理用于可受益阶段） 抗癌治疗 姑息治疗 癌症确诊时死亡 发达国家 发展中国家 疼痛的定义 l 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上 的感受,伴有实质上的或潜在的组织 损伤 l 疼痛应当被视为一种个体的体验,因 此它是主观的 l 疼痛可为疾病进展、突发感染或某种 治疗并发症的信号 癌痛是什么？ 是症状还是疾病？ l 躯体的 l 心理的 l 社会的 l 精神的 是全方位疼痛总痛 因素 癌痛的危害 l 包括患者及其家庭在内，疼痛干扰破坏了 他们生活中的物质、社会、心理和精神等 诸多方面 l 未能控制的疼痛使人饱受无助、焦虑和抑 郁等恶劣心境的困扰，而这些往往是没有 必要的 l 由于癌性疼痛折磨着许多病人，有的成为 病人最大的痛苦；也是亲人们最心疼、最 不忍目睹的。因此，癌症疼痛治疗及管理 成为一个至关重要的环节 癌痛的危害 肿瘤患者自杀风险预测因素： 疼痛控制差 疾病的晚期阶段 谵妄 冲动控制差 衰竭和疲劳 无助感 有69%癌症疼痛患者在疼痛未得到充分治疗时有自 杀的想法 WPA资料 癌痛的发生率及流行病学 l 60%-90%的晚期肿瘤患者伴有不同程 度的疼痛 l 50%患者的疼痛为中度至重度疼痛 l 30%为难以忍受的重度疼痛 癌痛越来越受到重视 l 1982年WHO l 2000年让患者无痛 l 2001年亚太地区疼痛控制研讨会 l 消除疼痛是基本人权 l 2002年世界疼痛大会 l 慢性疼痛是一种疾病 l 疼痛已经被列为第五大生命体征 我们能给病人带来什么？ l 无痛是患者的权利，解除疼痛是医生 的使命 l 给与病人爱心、处理疼痛要耐心、对 提高患者生活质量要有信心 l 用规范化疼痛处理来满足病人无痛需 求 规范化疼痛处理（GMP)目标 消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高患者生活质量 实施步骤1实施步骤2 实施步骤3实施步骤4 规范化癌痛处理步骤 实施步骤5 实施步骤1 n承认患者的权利，相信患者的主诉； n确认有无疼痛； n确定疼痛的原因； n询集全面、详细的疼痛病史； n注意患者的精神状态及分析心理、生 理、社会因素； 实施步骤2 n全面详细地体检 n仔细地查询病人的其他疾病、并发症 、药物及过敏史、其他止痛药物的使 用情况 n评估患者疼痛的性质和程度 推荐数字分级法（Visual Analogue Scale,NRS）进行疼痛程度量化评估 无痛 1剧痛 癌痛治疗手段： （一）病因治疗 （二）镇痛药物治疗 （三）非药物治疗 （四）神经阻滞疗法 及神经外科治疗 实施步骤3 实施步骤4 采用WHO三阶梯原则开出有效医嘱 快速滴定，充分镇痛 24h再评估，监测止痛情况 调整剂量到不痛 评价止痛疗效和治疗参数（药物种类、疼痛分级 程度、伴随症状） 做好记录 在不同的治疗时间段、出现新的疼痛都要进行评 估 实施步骤5 n 辅助用药，预防和及时处理不良反应 n 伴随的精神、心理等相关治疗 n 向病人和家属介绍有效管理疼痛的知识 n 告知用药的具体方法、不良反应及处理 方法 n 停药问题和咨询联系电话 n完全缓解(CR): 治后完全无痛 n部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻 睡眠基本上不受干扰，能正常生活 n轻度缓解(MR)：疼痛较给药前减轻，但仍 感到明显疼痛，睡眠仍受干扰 n无效（NR）：与治疗前比较无减轻 止痛疗效评价 三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼 痛 中度 重 度 基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节 姑息（宁养）医疗经常遇 到的几个问题 1、为什么要开展宁养医疗务？ 每年在世界范围内： q760万人死于癌症 q大约同等数量的人死于AIDS q数以百万计的人死于终末期心衰、肺部疾病、 肾衰和肝功能衰竭 q数以百万计的人死于其他进行性的退行性疾病 2、医生的职业功能是什么？ q有时治愈疾病 q经常只能缓解症状 q总是提供舒服的关怀 医生是什么？医生是在患者需要时，可以为其提供 帮助的职业 （目前世界共有疾病约3700种，能被治愈的很少很少） 3、宁养疗护的基本要素有哪些？ 缓解症状社会心理支持 希望 坦诚 团队工作和合作关系 姑息医学的三个要素通过优良的交流技巧 ，有机结合在一起 4、宁养疗护绝对的伦理 原则是什么？ q 坦诚相待的交流 q 尊重生命 q 接受不可避免的死亡 倾听、理解、帮助 5、三对双项原则是什么？ q 受益与负担 q 病人的选择与社会的选择 q 维护生命与濒死过程的舒服 6、肿瘤病人的病情如何告知？ （1）传统模式（尽可能隐瞒） （2）全盘告知 （3）选择性告知 告知也是一门艺术 WHO（1993年）告知策略： （1）有计划；（2）有余地；（3）分多次； （4）给希望； （5）不欺骗；（6）让发泄； （7）指方向。 我们主张：分层次、不欺骗、给希望。 告知不等于免责，但不告知就是不尊重患方的知 情权，是一种侵权行为。 6、肿瘤病人的病情如何告知？ （1）告知风险的同时，还要告知医护人员会 尽力规避风险，但主观上的规避结果不 等于客观上的风险不存在，这种风险肯 定要医患双方共同承担 （2）客观地告知可能的受益，增强患者信心 （3）告知会为其制定有效的防范措施尽量减 少风险 如何增加患方对告知的依从性？ 我们应该将病情选择性地告知患者,尽管他 一时可能接受不了,但了解病情后可以积极配合 治疗,我们应该给他希望,而不应该让他在绝望 中胡猜乱想； 调查显示,93%的病人表示愿意被告知病情 。事实上,病人对癌症的承受能力远比我们估计 的要强。 如何增加患方对告知的依从性？ 当人们能坦然面对癌症的时候，压力 就会变成战胜病魔的动力，争取做到： “既癌之，则安之！” 7、什么是癌症病人恰当的治疗？ q 临床医疗是连续性的，从能够完全治愈 的一端延续到只能缓解症状的另一端 q 多种类型的治疗方法，构成了完整的疗窗 （手术、化疗、放疗和姑息治疗等） q 重要的是，医生头脑中要对所使用的任 何一种方式的治疗都要有一个明确的目的 确定什么是恰当的治疗要点是： 1、病人的生物学前景 2、每项治疗的目的和治疗的受益 3、治疗的不良反应 4、患者经济承受能力和有限的社会卫生资 源的合理使用 5、没有必要为延长死亡开处方 当一个人的疾病恶化到终末期，或由于衰 老的结果使躯体和精神心理严重障碍时，其 自然的结果便是死亡。“辛苦致富好年，一 遭患病解放前” ，“因病返贪”、 “因病 致贫” ，“好死不如赖活着”、“死马当成 活马医”，最终造成社会、医院、科室、病 人、家属“全盘皆输”的被动局面。 （1）社会支持的主要来源：亲属、社会、 社区、肿瘤专业人员 （2）社会支持的目的： 保证不至于因患癌而丧失基本的生 活条件 维持患者最佳的心理及身体健康状态 8、关于社会支持对肿瘤患 者生存质量的影响 （3）社会支持的4种类型 家庭成员帮助患者在家里的日常活动 社会交往中的人员探视、座谈内心感 受等 义工提供各种免费服务 宁养院姑息治疗 思考死亡思考生命 “人生就是一个不断向死亡迈进的过程 ” 思考死亡可以帮助人类更进一步去思考 生命，更珍惜生活，认真过好每一天! 不同信仰的人，对待死亡的态度也有所不同 9、关于“生死学”的概 念 孙建纯教授指出：“传统的医学教育 只关乎生、老、病，唯独缺少医务人员最 常接触的死亡教育。因此面对死亡，医生 常常会视之为医疗的失败或医生的无能， 而非生命的自然客观规律”。 救死扶伤是医护人员的天职，但并不 等于医护人员当了医生就成了“天使”， 有让患者“起死回生”的法术了。 在台湾地区的医学教育中，大三和大 四期间安排有了8个学时的生死学课 程。以后的学期中还要有14周的安宁纾 缓病房实习。 10、什么是“安乐死”? 安乐死（euthanasia）的字面含义是“开 心死”（good death），即没有痛苦的死亡。 安乐死的定义：对正遭遇不可治愈和进行 性疾患的病人，出自怜悯的驱使，刻意、快速 和无痛苦地结束其生命。如果按照濒死病人的 要求，或在病人签字同意的前提下实施安乐死 是自愿的，否则是非自愿的。 安乐死并非是： 1、允许自然地走完生命的旅程 2、终止生物学的无效治疗 3、在负担大于受益的时候，终止治疗 4、应用阿片类和其他药物以缓解疼痛 5、对濒死患者应用镇静剂以缓解精神心理痛苦 注意： 1、 在治疗没有意义或机体不能承担负荷时 ，停止或撤除维持生命的治疗不属于安乐 死。 2 、 应用药物来减轻疼痛不能够与有意应 用致死性的超剂量药物去结束生命相提论 。 中国目前的法律不允许实施安乐死！ （1）维护生命，把濒死认为是一种自然过 程。 既不刻意加速死亡，也不有意识地拖 延死亡的来临，即允许死亡自然地发生！ 11、临终关怀的含义是什么？ （2）临终关怀患者可能提出的具体要求 q 充分的镇痛需求 q 迅速消除应激症状带来不适的需求 q 希望医护人员关照的需求 q 希望亲属陪伴在身边的需求 q 与医生相互信任，进行坦诚交流的需求 q 自己掌握决定权、遗嘱得到相应尊重，自己选 择生活质量的需求 （3）医护人员采取的具体方法 q 安慰和疏导 q 解决躯体的不适（特别是疼痛） q 整理好个人卫生 q 尊重患者的习惯 q 尊重患者的信仰 q 随时与家属沟通，并提供简要的指导 （4）一般国内医院对末期住院患者常规处理模式 中的某些措施，在美国医院已成为相对禁忌，比 如： q 过多的检查诊断措施 q 生命体征的监测（血压、脉搏等简单监护可用） q 采集血液和其他体液进行实验室检查 q 某些不能增加患者舒适感的治疗 q 心跳呼吸停止后的各种抢救措施 当然在医患关系空前紧张的目前，有些措施是否采用还要和家属作 进一步沟通和签字确认。 （5）在临终关怀中具有争议的几个问题的处理 意见 关于静脉补充液体和营养： 这是最有争议的领域之一，此时传统的医疗知识和个 人价值、宗教信仰发生了冲突。 末期患者一旦无法饮食时，即进入了自然死亡阶段。 不要为濒死患者采用侵入性的营养支持，虽然它可能 延长生命、逆转体质下降或虚弱，但输液管会拉大患者与 家属的感情距离。 饥饿很少造成不适，有文献报道末期患者减少食物 摄入会产生欣快的感觉，如同健康人斋戒时的感觉。 同样，人工输液的方法也会加剧患者的不适感，故仅 用于患者主诉口渴而无法饮水的时候。 终末期患者的脱水可减少肺部分泌物和由此引起的呼 吸困难，还会减少小便量，从而减少失禁和呕吐的发生。 精神状态的改变和临床焦躁的处理 应向家属仔细解释，其实是很多患者临终前无意 识的表现，是疾病的一部分，是由于乏氧和衰竭所造成 ，而非情感压抑或者不愿意离开人世的征象，需要进行 充分的镇静治疗。 治疗剂量的镇静剂不属于安乐死！ 如何应对患者临终时家人的需求 A. 可能“五花八门”，而且相互矛盾 请他们亲属商议一致后由一位合法的被委托人提出。 B. 最常被问及的问题“还会有多长时间？” 对此最好的回答是简单介绍出现的一些体征的含 义：呼吸、皮肤颜色的改变、脉搏变弱、神志的变化 等这些简单的解释会帮助家人决定何时聚在一起向死 者作最后的告别。 不是死亡，而是丧失尊严和个性 q 濒临死亡于陌生的环境中 q 被其他人类的心灵和宗教支持所孤离 q 被遗弃和无望的感觉 q 特别需要心理和心灵的关怀 12、人类最终的悲剧