浅谈棘阿米巴性角膜炎课件

患者男性，患者男性，5050岁，矿工，岁，矿工，2 2个月前不慎个月前不慎“ “铁铁 渣渣” ”进入左眼，曾到当地医院取出异物，后进入左眼，曾到当地医院取出异物，后 眼液点眼治疗无好转。眼液点眼治疗无好转。4 4天后自觉畏光、流天后自觉畏光、流 泪，视物模糊，再次至当地医院就诊，诊泪，视物模糊，再次至当地医院就诊，诊 断为断为“ “左眼角膜炎左眼角膜炎” ”，于当地医院住院治疗，于当地医院住院治疗， 治疗后无好转且异物感加重、左眼剧烈疼治疗后无好转且异物感加重、左眼剧烈疼 痛。痛。1 1个半月前，到我院就诊，诊断为个半月前，到我院就诊，诊断为“ “左眼左眼 角膜炎角膜炎” ”；予以氧氟沙星眼膏等点眼治疗，；予以氧氟沙星眼膏等点眼治疗， 治疗一周，患者自觉治疗后无好转。后患治疗一周，患者自觉治疗后无好转。后患 者又至者又至“ “昆医附二院昆医附二院” ”就诊，诊断为就诊，诊断为“ “左眼角左眼角 膜炎、左眼虹膜炎膜炎、左眼虹膜炎” ”，并住院治疗，自觉治，并住院治疗，自觉治 疗后自觉稍有好转。疗后自觉稍有好转。 浅谈棘阿米巴性角膜炎浅谈棘阿米巴性角膜炎 病原学病原学 是一种捕食细菌的原虫，广泛生活在自是一种捕食细菌的原虫，广泛生活在自 然界中，可出现在游泳池、湖水、瓶装然界中，可出现在游泳池、湖水、瓶装 矿泉水、海水、热水浴盆、污水、土壤矿泉水、海水、热水浴盆、污水、土壤 、家畜粪便及大气中。、家畜粪便及大气中。 病原学病原学 在适当环境中，它以包囊形式生存并繁殖在适当环境中，它以包囊形式生存并繁殖 ，在环境不利时，则有外囊包绕。所以它，在环境不利时，则有外囊包绕。所以它 对寒冷、干燥、及各种抗微生物药剂都有对寒冷、干燥、及各种抗微生物药剂都有 较强的耐受性，一旦适应环境，滋养体便较强的耐受性，一旦适应环境，滋养体便 可破囊而出。可破囊而出。 角膜感染途径角膜感染途径 棘阿米巴经常与人亚临床接触，一般不致棘阿米巴经常与人亚临床接触，一般不致 病，但一定条件下致病。详细询问病史可病，但一定条件下致病。详细询问病史可 为查找病因提供有益线索。为查找病因提供有益线索。 角膜上皮微损伤时，滋养体启动感染，以角膜上皮微损伤时，滋养体启动感染，以 伪足运动侵入，以上皮细胞、基质细胞为伪足运动侵入，以上皮细胞、基质细胞为 食而增殖。表现为上皮性、上皮下角膜炎食而增殖。表现为上皮性、上皮下角膜炎 、基质角膜炎。、基质角膜炎。 病史特点病史特点 该病常表现为一种慢性、进行性的角膜溃该病常表现为一种慢性、进行性的角膜溃 疡，病程可持续数月之久。疡，病程可持续数月之久。 病理变化病理变化 滋养体沿角膜知觉滋养体沿角膜知觉神经末梢神经末梢走行侵蚀，临床表走行侵蚀，临床表 现为角膜神经周围炎，患者常诉重度眼痛，刺现为角膜神经周围炎，患者常诉重度眼痛，刺 激症状明显但测角膜知觉减退、消失。逐渐发激症状明显但测角膜知觉减退、消失。逐渐发 展为角膜基质浸润、环形浸润、盘状溃疡、坏展为角膜基质浸润、环形浸润、盘状溃疡、坏 死、重度死、重度虹膜虹膜睫状体炎。炎症进行性发展终致睫状体炎。炎症进行性发展终致 全角膜混浊、破坏。全角膜混浊、破坏。 症状体征症状体征 多为多为单眼单眼发病。发病。 患眼患眼畏光畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈。、流泪伴视力减退，眼痛剧烈。 初期表现为上皮浑浊、假树脂状或局部点状初期表现为上皮浑浊、假树脂状或局部点状荧光荧光 素素染色，逐渐扩展成基质侵润及沿神经分布的放染色，逐渐扩展成基质侵润及沿神经分布的放 射状侵润。继而形成基质浸润环，环周有卫星灶射状侵润。继而形成基质浸润环，环周有卫星灶 。可有后。可有后弹力弹力层层皱褶皱褶、角膜后沉着物及前房积脓、角膜后沉着物及前房积脓 。发生上皮反复剥脱。发生上皮反复剥脱。 容易和容易和单疱病毒单疱病毒角膜炎角膜炎、真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡相混淆相混淆 。 临床表现临床表现 1 1、表层点状角膜炎（、表层点状角膜炎（SPKSPK） 初期表现为初期表现为SPKSPK或或上皮上皮下浸润类似下浸润类似单纯疱单纯疱 疹性角膜炎疹性角膜炎（HSKHSK）呈粗点状、树枝状浸）呈粗点状、树枝状浸 润，或小润，或小水泡水泡样病变和地图状上皮缺损。样病变和地图状上皮缺损。 临床表现临床表现 2 2、角膜基质炎、角膜基质炎 表现为旁中心的盘状或表现为旁中心的盘状或 环形角膜基质浸润，其环形角膜基质浸润，其 相应的相应的角膜上皮角膜上皮保持完保持完 整，易于整，易于HSKHSK所致的盘所致的盘 状角膜基质炎相混淆。状角膜基质炎相混淆。 鉴别要点是鉴别要点是HSKHSK可见可见 KPKP，而，而AKAK绝无绝无KPKP存在存在 ；HSKHSK者角膜感觉全部者角膜感觉全部 降低，降低，AKAK仅中央降低仅中央降低 ，而周边增高。，而周边增高。 临床表现临床表现 3 3、化脓性角膜溃、化脓性角膜溃 疡疡 病变进一步恶化时病变进一步恶化时 ，可形成化脓性，可形成化脓性 角膜溃疡角膜溃疡或角膜或角膜 基质脓疡（上皮基质脓疡（上皮 完整），并可导完整），并可导 致后弹力膜膨出致后弹力膜膨出 或角膜穿孔发生或角膜穿孔发生 。AKAK很少伴有很少伴有角角 膜新生血管膜新生血管形成形成 。 临床表现临床表现 4 4、放射状角膜神经炎、放射状角膜神经炎 部分病例可出现放射状角膜神经炎，是部分病例可出现放射状角膜神经炎，是AKAK的特征的特征 性性体征体征。表现为由角膜缘部向角膜中央方向，沿。表现为由角膜缘部向角膜中央方向，沿 角膜神经走行的放射状细胞浸润，相应的角膜上角膜神经走行的放射状细胞浸润，相应的角膜上 皮保持完整。此点可以解释为何本病角膜知觉减皮保持完整。此点可以解释为何本病角膜知觉减 退及眼痛剧烈程度与临床表现不一致。退及眼痛剧烈程度与临床表现不一致。 5 5、巩膜炎、巩膜炎 本病可伴发弥漫性或结节性本病可伴发弥漫性或结节性巩膜炎巩膜炎。 诊断要点：诊断要点： 1 1、角膜基质环形或部分环形浸润，、角膜基质环形或部分环形浸润，基基质质水水肿肿增增 厚并有斑点状混厚并有斑点状混浊浊 2 2、轻或中度、轻或中度眼睑水肿眼睑水肿，伴轻度球，伴轻度球结膜结膜水肿或分泌水肿或分泌 物物 3 3、与临床体征不相符的疼痛、与临床体征不相符的疼痛 4 4、溃疡表面坚硬感且无明显的上皮脱落、溃疡表面坚硬感且无明显的上皮脱落 5 5、对抗生素或、对抗生素或抗病毒治疗抗病毒治疗缺乏反应缺乏反应 6 6、棘阿米巴角膜炎的临床特征、棘阿米巴角膜炎的临床特征 7 7、角膜共焦显微镜检查查见阿米巴包囊、角膜共焦显微镜检查查见阿米巴包囊 8 8、实验室刮片、培养结果、实验室刮片、培养结果 鉴别诊断鉴别诊断 与真菌性角膜炎鉴别与真菌性角膜炎鉴别 与单疱病毒性角膜炎鉴别与单疱病毒性角膜炎鉴别 检查检查 角膜刮片检查角膜刮片检查 GramGram和和GiemsaGiemsa染色，或染色，或10%10%氢氧化钾氢氧化钾封片可见封片可见 包囊包囊 培养法培养法 2525或或3737的温度下，在血的温度下，在血琼脂琼脂培养基培养基、 巧克力巧克力琼脂培养基琼脂培养基、SabourudSabourud培养基和培养基和 LowensteinLowenstein培养基中生长。培养基中生长。 间接间接免疫荧光免疫荧光抗体染色法抗体染色法 将角膜刮片用甲醛固定将角膜刮片用甲醛固定 ，然后用此法染色，可作快速诊断，然后用此法染色，可作快速诊断 检查检查 病理学检查病理学检查 溃疡区周围及基质溃疡区周围及基质 层显微镜下，可见层显微镜下，可见 有大的不规则多角有大的不规则多角 形包囊，并有中等形包囊，并有中等 程度的程度的嗜中性粒细嗜中性粒细 胞胞浸润，一些包囊浸润，一些包囊 含有含有哑铃哑铃样结构。样结构。 角膜共焦显微镜检查角膜共焦显微镜检查 共焦显微镜在筛选棘共焦显微镜在筛选棘阿米巴感染阿米巴感染方面具有方面具有 得天独厚的优势，在得天独厚的优势，在棘阿米巴棘阿米巴感染的早期感染的早期 特别是感染仅位于上皮下时，共焦显微镜特别是感染仅位于上皮下时，共焦显微镜 较易阳性发现。较易阳性发现。 治疗治疗 1 1、病变区清创，除去病原微生物促进药物穿入且用于取、病变区清创，除去病原微生物促进药物穿入且用于取 材实验室检查，清创后溃疡面用材实验室检查，清创后溃疡面用5%5%碘酊碘酊烧灼或涂烧灼或涂1%1%甲紫甲紫 后生后生埋盐水冲洗每日一次，连续埋盐水冲洗每日一次，连续3 35 5天。天。 2 2、抗、抗阿米巴阿米巴药物，原则上药物，原则上联合用药联合用药冲击治疗冲击治疗 （1 1）、双胍类阳离子）、双胍类阳离子消毒剂消毒剂为首选药。为首选药。洗必泰洗必泰能络合棘阿能络合棘阿 米巴细胞内磷分子如米巴细胞内磷分子如ATPATP、核酸阻断、核酸阻断DNADNA功能；吸附细胞功能；吸附细胞 膜的磷分子致胞质漏出，改变包囊壁渗透性，破坏孔膜完膜的磷分子致胞质漏出，改变包囊壁渗透性，破坏孔膜完 整性促药物通透，洗必泰体外药物实验可迅速使棘阿米巴整性促药物通透，洗必泰体外药物实验可迅速使棘阿米巴 失活。失活。 （2 2）、另为）、另为0.02%0.02%聚六亚甲双胍（聚六亚甲双胍（PHMBPHMB）其平均最小杀）其平均最小杀 滋养体包囊浓度同洗必泰，目前已公认以上两种眼液是治滋养体包囊浓度同洗必泰，目前已公认以上两种眼液是治 疗本病的最适宜药物。疗本病的最适宜药物。 治疗治疗 （3 3）、芳香二脒类：）、芳香二脒类：0.1%0.1%羟乙羟乙磺酸磺酸丙氧苯脒丙氧苯脒滴滴 眼液眼液 （4 4）、）、 0.2%0.2%甲硝唑甲硝唑葡萄糖滴眼液，葡萄糖滴眼液，0.4%0.4%替硝唑替硝唑 滴眼液对棘阿米巴也有一定的杀灭作用滴眼液对棘阿米巴也有一定的杀灭作用 （5 5）、氨基）、氨基糖苷糖苷类：类：0.5%0.5%1%1%新新霉素霉素，1%1%巴龙巴龙 霉毒能作用于滋养体胞膜改变其通透性，对霉毒能作用于滋养体胞膜改变其通透性，对包囊包囊 作用作用差差 （6 6）、）、咪唑咪唑类：文献报道类：文献报道0.2%0.2%伊曲康唑伊曲康唑滴眼液滴眼液 ，1%1%克霉唑克霉唑，0.2%0.2%氟康唑氟康唑等作用，仅作为等作用，仅作为支持支持 疗法疗法，临床疗效尚待验证。，临床疗效尚待验证。 治疗治疗 （7 7）、联合用药：）、联合用药： 0.2%0.2%洗必泰或洗必泰或0.02%PHMB0.02%PHMB联合联合0.2%0.2% 甲硝唑，或者甲硝唑，或者0.4%0.4%替硝唑及替硝唑及0.5%0.5%1%1%新霉素滴眼液新霉素滴眼液每每 1/21/21 1小时频繁滴眼冲击治疗。小时频繁滴眼冲击治疗。5-75-7日后依病情逐渐减滴日后依病情逐渐减滴 药次数，由于原虫可移行造基质层，包囊存活较久，炎症药次数，由于原虫可移行造基质层，包囊存活较久，炎症 退行退行后仍需长时间局部用药随诊，总诊程不少于后仍需长时间局部用药随诊，总诊程不少于6 6个月。个月。 急性炎症急性炎症时除局部用药外可服用甲硝唑或静点甲硝唑，必时除局部用药外可服用甲硝唑或静点甲硝唑，必 要时结膜下注射要时结膜下注射0.2%-0.5%0.2%-0.5%甲硝唑或口服伊曲康唑。甲硝唑或口服伊曲康唑。 （8 8）、抗炎药物：）、抗炎药物：吲哚吲哚美辛可缓解症状，实践证明美辛可缓解症状，实践证明地塞米地塞米 松松处理滋养体可活化虫体促其增生，促包囊出囊，增强其处理滋养体可活化虫体促其增生，促包囊出囊，增强其 致病性致病性，在原虫感染未控制之前严禁使用激素在原虫感染未控制之前严禁使用激素。 （9 9）、扩瞳：）、扩瞳：阿托品阿托品治疗治疗虹睫炎虹睫炎，降，降眼压眼压醋氮酰胺醋氮酰胺 治疗治疗 手术：急性炎症期应首先以药物控制感染手术：急性炎症期应首先以药物控制感染 ，安静眼手术效果优于炎症眼，如，安静眼手术效果优于炎症眼，如药物治药物治 疗疗不能有