型糖尿病治疗指南的演进课件

Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 临床背景及指南诊疗标准的历史沿革 2型糖尿病治疗指南的演进 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病诊疗标准: 过去,现在和未来 循证证据的变化 血糖控制目标值 个体化诊疗的需求 中国2013版CDS指南关键性更新 全球指南更新趋势 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病治疗的标准 过去和现在 1989年 5月 4 页, 10 篇参考文献1 2014年1月 67 页 620 篇参考文献2 1. American Diabetes Association. Diabetes Care. 1989;12(5): 365-368. 2. Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病治疗路径和指南的发展 大事记 1950-1990治疗指南在全球范围内存在很大差异 1990s出现了早期版本的胰岛素处方指南 1994分阶段糖尿病管理(SDM) 1995ADA/EASD 糖尿病诊疗标准 2002全科医师皇家学院出台指南 2005ADA推出糖尿病治疗路径 2006AACE 路线图, IDF 全球指南 2007修订的 IDC 治疗指南(第5th 版) 2008修订的ADA 治疗路径图, CDA 治疗路径图 2009AACE 糖尿病治疗路径图(修订的), NICE 指南 2010修订的IDF 治疗指南, ALAD 指南 2012修订的 ADA/EASD 指南; 更新的 IDF 全球指南 2013 修订的ADA 诊疗标准，中国CDS2型糖尿病防治指南（征求意见稿） ADA = 美国糖尿病协会; ALAD = 拉丁美洲糖尿病协会; CDA =加拿大糖尿病协会 ; EASD = 欧洲糖尿病研究协会; NICE =英国国家卫生医疗质量标准署 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病诊疗标准: 过去,现在和未来 循证证据的变化 血糖控制目标值 个体化诊疗的需求 中国2013版CDS指南关键性更新 全球指南更新趋势 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病领域循证医学演变 2013 DCCT/EDIC 30年： T1DM强化降糖获益长达18年 患者应尽早强化治疗 2001：DECODE 餐后血糖的意义 2006：DECODA 餐后血糖的意义 2012 DCCT: 强化降糖减少 1型糖尿病并发症 1993 UKPDS： 强化降糖减少2型 糖尿病微血管并发症 1998 EDIC： 早期强化降糖 明显获益 2004 ACCORD： 强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高 ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益 VADT ：大血管和微血管风险均未见减少 UKPDS 10年随访：强化治疗减少大血管事件风险 2008 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病的并发症风险 强化血糖控制的影响 0 2 4 6 8 6789101112HbA1c 并发症的相对风险 DM Kendall. International Diabetes Center Adapted from: Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 Jun;25(2):243-54. DCCT Study Group. N Engl J Med 329:977, 1993. UKPDS 35. Stratton IM. BMJ 321:405-412, 2000. 7.08.510.011.513.014.516.0平均血糖水平(mmol/L) IEBDR00097Date of preparation Oct 2011 没有证据显示对并发症风险 存在血糖阈值 Diabetes 45:1289-1298, 1996 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病并发症的发生风险 强化血糖控制的影响 6789101112HbA1c 并发症相关风险 蓝色实线表示随着血糖控制越来越差，微血管风险上升。黑色虚线表示，随着强化血糖控制，微血管并发症的风险可能降低。1 红色实线表示，随着血糖控制越来越差，大血管并发症风险上升；灰色虚线表示随着强化血糖控制，大血管并发症发生风险可能降低.2 CV = cardiovascular; eAG = estimated average glucose. 1. Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254. 2. Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412. 7.08.610.211.813.414.916.5 eAG (mmol/L) 强化血糖控制能否降低CVD 风险? 大血管并发症 微血管并发症 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 关于糖尿病及其并发症更宽广的视野 ACCORD, ADVANCE 和 VADT的启示 研究A1CMicrovascularCVDMortality UKPDS9 7.9 7 DCCT/EDIC 9 7.1 ACCORD7.5 6.4 ADVANCE7.3 6.5 VADT8.4 6.9 长期随访结果 初始试验结果 Adapted from Bergenstal RM, Bailey C and Kendall DM. Am J Med 2010;123:374e9-e18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865. Holman RR. N Engl J Med. 2008;359(15):157789. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977986. Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005;353:26432653. Gerstein HC, et al. N Engl J Med. 2008;358:25452559. Patel A, et al. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572. Duckworth W, et al N Engl J Med 2009;360:12-39. EY Chew for ACCORD. N Engl J Med (10.1056/NEJMoa1001288) was published on June 29, 2010, at NEJM.org. ? ? Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病诊疗标准: 过去,现在和未来 循证证据的变化 血糖控制目标值的变化 个体化诊疗的需求 中国2013版CDS指南关键性更新 全球指南更新趋势 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 患者年龄患者年龄 病程病程 合并症合并症 低血糖风险 行为行为 社会学社会学 经济学经济学 患者有较高的动机, 较高的知识水平 较强的自我护理能力/意愿/支持系统 患者有较低的动机, 不依从, 较低的自我护理能力,/意愿/支持系统 已存在并发症 无早期微血管并发症 进展期微血管并发症CV Ismael-Beigi F. Ann Intern Med. 2011;154(8):554-559. 8.0%7.0%6.0% 诊疗指南2013 个体化控糖目标 HbA1c 目标 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company ADA 2014-糖尿病成人患者的治疗目标: 最小化微血管及大血管疾病风险 指标 A1C 餐前血糖 餐后血糖的峰值 血压 LDL-c 甘油三酯 HDL-c 治疗目标 40 mg/dl (1.0 mmol/L) American Diabetes Association. Diabetes Care 36 (Suppl 1), 2013 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 成人血糖控制目标 使A1C降低到 7%及以下 可显著降低糖尿病微血管并发症 在短期研究中不能降低CVD事件的发生风险 不会 显著增加死亡率 早期强化治疗 (诊断后立即开始) 可从长期水平减少CVD风险 有分析显示,随着A1C值越接近正常水平,可导致微小的(但不断增加的)微 血管结局获益. 较晚的启动强化治疗会降低这些影响的程度 治疗的个体化十分关键 Skyler JS. Diabetes Care. 2009;32(1):187-92 ADA. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1) Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病与血糖控制 合理选择降糖目标 越接近正常越好 越早越好 坚持时间越长越好 越安全越好 越合理越好 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病诊疗标准: 过去,现在和未来 循证证据的变化 血糖控制目标值 个体化诊疗的需求 中国2013版CDS指南关键性更新 全球指南更新趋势 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 2型糖尿病的病理生理学 对临床管理的影响 糖尿病的病理生理学和疾病管理历史沿革: 对诊疗指南的影响1 血糖控制和相关并发症1-3 认为血糖越低越好1,2,4 探讨最佳治疗方案5 探讨最佳治疗时机4,5 针对合并症的治疗5 平衡安全性和获益5 1980s-2000s: 严格控制血糖和治疗创新的时代 2013 及以后: 再探索治疗安全性和个体化治 疗的时代 1. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53. 2. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12. 3. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72; 4.International Diabetes Federation (IDF). Available at: /webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March 2012. 5. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-S63. 支持标准化诊疗指南的应用 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 回顾糖尿病领域循证医学演变及指南变化 2013 DCCT/EDIC 30年： T1DM强化降糖获益长达18年 患者应应尽早强化治疗 2004 CDS指南 强调强化降糖 2005ADA指南、IDF 指南强调强化降糖 2007 IDF： 餐后血糖指南 2008ADA指南： 强化降糖，个体化降糖 2010 IDF、CDS指南： 血糖控制范围放宽 2001：DECODE 餐后血糖的意义 2006：DECODA 餐后血糖的意义 2012 DCCT: 强化降糖减少 1型糖尿病并发症 1993 UKPDS： 强化降糖减少2型 糖尿病微血管并发症 1998 EDIC： 早期强化降糖 明显获益 2004 ACCORD： 强化降糖无心血管受益，死亡率明显升高 ADVANCE：微血管并发症显著减少，大血管病变未获益 VADT ：大血管和微血管风险均未见减少 UKPDS 10年随访：强化治疗减少大血管事件风险 2008 2013版CDS指南 2012 ADA/EASD立场声明： 以患者为中心的个体化治疗 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 以患者为中心 的治疗 糖尿病管理理念的变化 1980s-2000s1: 严格控制血糖和治疗创新的时代 2012 及以后2,3: 重新探索治疗安全性和个体化 治疗的时代 1. Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254 2. IDF. Available at: /webdata/docs/ GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf. Accessed 9 March 2012. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;35(Suppl 1):S11-S66. V ACCORDUKPDS ADVANCE VADT Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company ADA / EASD 2型糖尿病诊疗指南的影响 糖尿病治疗:2012 及以后 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 2012 ADA-EASD 立场声明 Inzucchi SE. Diabetes Care 2012;35:1364-79 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company ADA/EASD 联合立场声明 此声明的目的是什么? 旨在建立: 协助临床医生为患者执行最佳医疗决策1 为T2DM的治疗和高血糖管理提供并更新推荐信息1 定义并推荐以患者为中心的临床路线 “.为患者提供尊重个体患者意愿、需求与价值观并且有效的治疗方法 确保患者的价值观指导所有临床决策。”1,2 1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379. 2. Committee on Quality of Health Care in America: Institute of Medicine. Available at: /media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality- Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf. Accessed 29 August 2013. Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company Mod. = moderate Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379. ADA/EASD 联合立场声明 T2DM的胰岛素治疗路线 基础胰岛素 (常联用OAD) 非胰岛素药物 基础胰岛素+ 1 (餐时) 短效胰岛素 预混胰岛素 每日两次 基础胰岛素+ 2 (餐时) 短效胰岛素 低 中 高 1 2 3+ 注射次数 方案的 复杂性 更灵活 更固定灵活性 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 与2009版ADA-EASD 治疗疗指南相比的更新 将治疗疗目标标根据患者需求进进行刻度 确认认生活方式的地位应应先于二甲双胍(部分选择选择 性患者) 治疗选择疗选择 的个体化 首次提出二甲双胍治疗疗后同等地位的5种联联合方案 确认认起始即用联联合治疗疗的地位（HbA1c9%) 认认可在必要的情况下进进行三联联治疗疗 胰岛岛素治疗疗中不仅仅仅仅 只有“基础础”与“基础础+餐时时” Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company ADA/EASD 联合立场声明 关键要点 控糖目标和相应的降糖治疗必须基于特定患者特点进行个体化 只要可能,患者应参与到治疗决策中, 侧重体现患者的偏好,需求和价值观 疾病管理建议 任何2型糖尿病治疗的重要支柱仍然是饮食,运动和教育 二甲双胍为首选一线药物 (在无禁忌症时) 根据患者需要添加1-2种药物进行联合治疗 许多患者最终需要胰岛素治疗 (单用或联合用药) 全面降低心血管风险必须是一个主要治疗目标 24 Inzucchi SE. Diabetes Care 2012;35:1364-79 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病诊疗标准: 过去,现在和未来 循证证据的变化 血糖控制目标值 个体化诊疗的需求 中国2013版CDS指南关键性更新 全球指南更新趋势 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 强化血压控制的影响 ACCORD 研究 * 主要终点是非致死性心梗、非致死性卒中、或心血管死亡的复合终点 ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362(3):1575-1585. 强化治疗标准治疗危害比（HR）P-值 事件 发生次数 发生率(%/年) 事件 发生次数 发生率 (%/年) (95% CI) 主要终点*2081.872372.090.88 (0.73-1.06)0.20 随机分组之后的年数 SBP (mmHg) 1358 140 130 120 110 0.0 24370 标准治疗 强化治疗 平均 SBP 水平 更严格的血压控制并没有进一步降低 T2DM的CVD风险，但可以降低总体 和非致死性卒中的发生率 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 2型糖尿病的综合控制目标的变动 2010版指南2013版指南 FBG(mmol/L)7.0 血压7% 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 （中效人胰岛素/长 效胰岛素类似物） 或 预混胰岛素每日12次 （预混人胰岛素 /预混胰岛素类似物） 胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰岛素 每日13次注射 或 预混胰岛素类似物 每日3次注射 或 持续皮下胰岛素输注 （CSII） 2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿) Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 新增：短期胰岛素强化治疗方案 新诊断2型糖尿病 HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案 基础+餐时胰岛素 每日13次注射 持续皮下胰岛素输注 （CSII） 或 预混胰岛素类似物 每日3次注射 或 治疗时间：2周3个月 治疗目标：FBG 3.9-7.2mmol/L 非空腹血糖10.0mmol/L 治疗达标且临床缓解者 ： 定期随访 血糖再次升高者： （FBG7 mmol/L 2hPPG 10.0mmol/L） 重新起始药物治疗 2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿) Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 老年糖尿病 关注安全性和个体化 要点2013版指南更新 生活质量 重点提出了“老年综合征”的概念，关注老年人健康与 生活质量 低血糖 新增“老年糖尿病与低血糖”版块，着重强调老年降糖 治疗的安全性问题 药物治疗 强调要尽量选择能减少低血糖发生风险的药物，实现平 衡降糖，使老年患者从降糖治疗中获益； 强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化 控制目标，达到适度血糖控制，特殊情况下可适度放宽 控制目标 2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿) Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 糖尿病诊疗标准: 过去,现在和未来 循证证据的变化 血糖控制目标值 个体化诊疗的需求 中国2013版CDS指南关键性更新 全球指南更新趋势 Lilly Diabetes Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 如何建立全球化的指南/治疗路径图？ 对2型糖尿病而言，全球范围内没有统一的个体化治疗标准 患者需求、治疗目标等均有较大个体差异