快速康复在胸外科的应用课件_1

快速康复在胸外科的应用 包沙日娜 快速康复的起源 20世纪 70年代 ,欧美国家被提出， 最初用于急诊病人的救治，通过一 系列特别措施使病人得到快速入院 和治疗 1 。 1997年丹麦外科医生 Wilmore和 Kehlet将快速康复理念应用于外科 手术，提出快速康复外科概念 ,手 术中进行探索,取得了良好效果 2 是指采用一系列有循证医学证据的围术期优 化处理措施，主要包括快速通道麻醉(fast- track anesthesia，fTrA)、微创技术(MIS)、 最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早 期进食、运动)等，来减少患者生理和心理应 激，从而达到快速康复目的3-5。 快速康复外科（fast track surgery, FTS） 快速康复的概念 快速康复在胸外科的应用 01 02 03 04 05 06 07 08 09 围术期心理护理 胸腔引流管的管理 术后镇痛 手术技术 围术期呼吸功能和体位锻炼 术前免灌肠方案的应用 术前禁食方法及围术期营养 胃管留置 与胃肠减压 麻醉管理 01 03 04 05 06 07 08 09 02 3. 术前免灌肠方案的应用 Slim K等作者研究表明 ,术前灌肠会增 加患者不适 ,导致肠道菌群移位 ,水电解 质紊乱 ,甚至影响到术中循环的稳定 6 。 钟就娣等 7 临床研究提示，免灌肠组 食管癌手术病人的肠鸣音恢复时间、 肛 门排气时间明显优于对照组患者 ,术后 腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等 并发症发生率较对照组低 ，说明食管癌 手术患者术前免灌肠是安全可行的 ,可 以减少患者的不适感、 减少术后并发症 的发生率、 缩短患者的住院时间、 减 少医疗费用的支出 ,符合快速康复的外 科理念。 4.术前禁食方法与胃肠减压 传统胸外科通常要求术前晚进流食 ,术前 68h禁食 ,禁食的主要目的是为了 防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。 近年来的多项临床研究证明 ,在胃功能正常的情况下 ,进食固体食物 6 h后胃可 排空 ,液体食物2 h内即可排空。 而传统上采用的隔夜禁食后手术 ,对机体造成较大消耗和较强的应激反应 ,可 严重破坏内环境稳定 8 。 食管手术术后营养支持，传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作 用多。此外，静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少,从而易 导致胆汁淤积和肝功能损害。 国内多组食管癌手术FTS研究 9-10，术后均采用早期肠内营养。在术后当 日或次日经空肠营养管滴入营养液，排气后即开始经口进流食。 5.胃管留置与胃肠减压 食管手术术前常规使用胃肠减压 ,以减轻术后胃潴留及腹胀程度 ,降低 吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦 ,加重机体应激 反应 ,明显延迟正常胃肠功能恢复。 有研究表明 ,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力 ,促使消化液反 流 ,导致肺部并发症，此外 ,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激 ,会导致 患者的不适感 ,从而引发恶心、 呕吐。 Nelson等 11 研究显示 ,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相 关并发症 ,建议选择性应用。 6.麻醉管理 与FTS相适应的快通道麻醉能够为快速康复外科提供最好的手术条件 , 加速麻醉后的恢复 ,避免术后的并发症 ,减轻术后疼痛 ,降低术后应激 反应 ,是开展快速康复外科的必要保障。 有作者认为 12 ，术中体温下降可导致术后切口感染几率增加 ,诱发 心律失常。持续术中低温可导致多器官功能损害 ,凝血障碍 ,术中失血 量、 病死率显著增加。采用手术初始阶段即启动空气加热器维持手术 室温度 30 ;手术台床垫加热保暖;输液时采用加热装置以维持头部 和上肢体温 ,使用温热的无菌生理盐水 (40 )冲洗胸腹腔等措施可使 患者中心温度始终维持在 35 以上 ,从而减轻手术应激反应 ,有效保 护脏器功能。 7.手术技术 采用微创手术技术，包括腔镜技术、小切口手术、综合无血术野以及 近来出现的无血手术技术，能最大限度降低手术刺激所造成的机体应 激反应及炎症反应 ,病人才有可能在术后快速康复。 机械吻合及切割能缩短手术时间，胸腔镜手术已被证实能加快病人康 复、 缩短病人住院时间 ,不增加并发症的发生。 8.术后镇痛 有效的术后镇痛是促进患者快速康复的重要条件 。 减少疼痛应激 ,有利于患者早期下床活动 ,促进胃肠功能恢复。陈国强 等16 采用多模式术后镇痛方式 ,在患者自控镇痛 ( PCA)基础上 ,加用 48 h持续硬膜外镇痛、 NSAIDS贴膜镇痛技术 ,获得了较好的镇痛效果 ,有效促进患者术后早期活动与咳嗽排痰 ,降低了心肺功能障碍的发生 率。 9.胸腔引流管的管理 传统上胸部引流管的拔除指征为24 h引流量小于50 -100mL，常常导致 胸引管留置时间过长。胸引管作为异物插入胸腔内，本身就会刺激胸膜 漏出更多液体，由于与外界相通，留置时间越长，增加感染的几率越大 ，同时，胸引管会限制与之相接触的局部肺复张，并随呼吸运动刺激肺 脏层神经末梢，使病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度，增加肺 不张的发生。 赵光强等13 认为在观察24 h内胸引量有减少的趋势后，即可拔除胸引 管，减轻胸引管所带来的胸部并发症。 外科技术发展方向 缩短住院日 减少并发症 安全可靠 提供更好的医疗服务 降低再住院率 展望未来 FTS观念的萌生与发展是现代医学和社会发展的必然趋势 尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应, 加速病人的康复, 参考文献 1 Price DL. “ Fast track“ and new methodol ogy in hos p ital p lanning and construction . Hosp Prog, 1972, 53 (6) : 50-57. 2 WILMORE D W. From cathberts on t o fast2track surgery: 70 years of p rogressi on in reducing stress in surgerical patients J . Ann Surg, 2002, 236 (5) : 643-648 . 3 Li JS. Systemic cognition to connotation of FTS. National Med J Chin, 2007, 87(8): 515-517. 4 Jiang ZW, Li N, Li JS, et al. On conception and clinical significance of FTS. J Chin Mod Surg, 2007, 27(2): 131-133. 5 Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg, 2002, 183(6): 630-641. 6 Sli m K,Vicaut E, Panis Y, et al . Meta - analysis of randomized clinical trials of col orectal surgerywith or without mechanical bowel p reparati on J . Br J Surg, 2004,91 (9) : 1125-1130 . 7钟就娣，辛明珠，孔丽丽. 快速康复外科理念在食管癌患者术前免灌肠的应 用.护士进修杂志 ，2010, 25( 5 ):443-444. 8 黎介寿.营养与加速康复外科 J . 肠外与肠内营养 ,2007, 14 (2) : 65 9周福有,王立东，王建坡，等.食管癌快速康复外科应用效果分析. 郑州大学 学报 (医学版 ) 2009, 44（1）：63-66 10. 陈国强 ,纪勇 ,黄斌，等. 食管癌患者应用快速康复外科治疗的安全性及有 效性分析. 东南大学学报 (医学版 ),2010, 29 (6) : 657-661. 11.NELS ON R, TSE B, EDWARDS S . Systematic review of prophylactic nasogastric decomp ressi on after abdominal operations J .