电子病历书写规范课件_1

电子病历书写规范电子病历书写规范 个旧市妇幼院个旧市妇幼院 医务科医务科 张国苍张国苍 1 1 电子病历基本规范电子病历基本规范 2010-2-272010-2-27卫生部颁布。卫生部颁布。2010-4-12010-4-1日生效日生效 第一章 总则 第二章 电子病历基本要求 第三章 电子病历书写要求 第四章 电子病历的管理 第五章 附则 2 2 第一章第一章 总则总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医 患双方合法权益，根据中华人民共和国 执业医师法、医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例、护士条例等 法律、法规，制定本规范。 3 3 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建 立、使用、保存和管理。 4 4 第三条 电子病历是指医务人员在医疗过程活 动中，使用医疗机构信息系统生成文字 、符号、图表、图形、数据、影像等数 字化信息，并能实现存储、传输、重现 的医疗记录，它是病历的一种记录形式 。 使用文字处理软件编辑、打印的病历 文档。不属于本规范所称的电子病历。 5 5 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足 临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障 医疗质量和医疗安全。 6 6 第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准 确、及时、完整的原则。 7 7 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术 语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记 录时间应当采用24小时制。 8 8 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电 子病历内容应当按照卫生部病历书写 基本规范执行，使用卫生部统一制定 的项目名称、格式和内容，不得擅自变 更。 9 9 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相 应权限；操作人员对本人身份标识的使 用负责。 1010 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系 统完成各项记录等操作并予确认后，系统 应当显示医务人员电子签名。 1111 第十条 电子病历应当设置医务人员审查、修 改的权限和时限，实习医务人员、试用 期医务人员记录的病历，应当经过在本 医疗机构合法的执业医务人员审查、修 改并并予电子签名确认，医务人员修改 时，电子病历系统应当经过身份识别、 保存历次修改痕迹、标记准确的修改时 间和修改人信息。 1212 第十一条 电子病历应当为病人建立个人信息数据 库（包括姓名、性别、出生、日期、民族 、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有 效身份证件号码、社会保障号码或、医疗 保险号、联系电话等），授予唯一标识号 码并确保与患者的医疗记录相对应。 1313 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管 理功能。同一患者的相同信息可以复制 ，复制内容必须校对，不同患者的信息 不得复制。 1414 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全 等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造 、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 1515 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗 卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费 用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询 、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量 控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使 用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医 疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势 建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证 医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平 。 1616 第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下 条件： 具有专门的管理部门和人员，负责电子病 历系统的建设、运行和维护。 具备电子病历系统运行和维护的信息技术 、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳 定运行。 建立、健全电子病历使用的相关制度和规 程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规 程，出现系统故障时的应急预案等。 1717 第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据 备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统防备 体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确 保电子病历业务的连续性。 对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私 。 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能 力。 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当 符合有关规范要求。 1818 第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理 第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门 并配备专职人员，具体负责本机构门（ 急）诊电子病历和住院电子病历的收集 、保存、调阅、复制等管理工作。 1919 第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务 人员查阅病历的需要，能够及时提供并 完整呈现该患者的电子病历资料。 2020 第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资 料（CT、磁共振、超声等医学影像信息 ，心电图，录音，录像等）应当纳入电 子病历系统管理，应确保随时调阅、内 容完整。 2121 第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录 以接诊医师录入确认即为归档，归档后不 得修改。 2222 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师 于患者出院审核确认后归档，归档后由 电子病历管理部门统一管理。 2323 第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形 码、知情同意书等医疗信息资料，可以 采取措施使之信息数字化后纳入电子病 历并留存原件。 2424 第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条码、 知情同意书等医疗信息资料，可以采用措 施使之信息数字化后纳入电子病历并保存 原件。 2525 第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存， 必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质 版应当统一规格、字体、格式等。医疗机构打 印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式 。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和 复印的要求。 A4纸 单位-4号宋体字 标题3号宋体字 内容小4号字宋体 2626 第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对 备份数据进行恢复试验，确保电子病历数 据能够及时恢复。当电子病历系统更新、 升级时，应当确保原有数据的继承与使用 。 2727 第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保 密制度，设定医务人员和有关医院管理人 员调阅、复制、打印电子病历的相应权限 ，建立电子病历使用日志，记录使用人员 、操作时间和内容。未经授权，任何单位 和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 2828 第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复 印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管 理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。 2929 第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责 受理复印或者复制电子病历资料的申请， 并留存申请人有效身份证明复印件及其法 定证明材料、保险合同等复印件。受理申 请时，应当要求申请人按照以下要求提供 材料： 3030 申请人为患者本人的，应当提供本人 有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患 者及其代理人的有效身份证明、申请人 与患者代理关系的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属的，应当提 供患者死亡证明及其近亲属的有效身份 证明、申请人是死亡患者近亲属的法定 证明材料； 3131 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应 当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代 理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关 系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属 代理关系的法定证明材料； 申请人为基本医疗保障管理和经办机构 的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定 执行； 申请人为保险机构的，应当提供保险合 同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本 人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死 亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的 有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人 同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定 的除外。 3232 第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件， 需要收集、调取电子病历资料的，医疗 机构应当在公安、司法机关出具法定证 明及执行公务人员的有效身份证明后如 实提供。 3333 第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制 电子病历资料的范围按照我部医疗机 构病历管理规定执行。 3434 第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资 料申请后，应当在医务人员按规定时限完 成病历后方予提供。 3535 第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核 对无误后，医疗机构应当在电子病历纸 质版本上加盖证明印记，或提供已锁定 不可更改的病历电子版。 3636 第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方 在场的情况下锁定电子病历并制作完全相 同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资 料由医疗机构保管。 3737 第五章第五章 附则附则 第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本 规范制定本辖区相关实施细则。 第三十四条 中医电子病历基本规范由国家 中医药管理局另行制定。 第三十五条 本规范由卫生部负责解释。 第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行 。 3838 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 2009年12月26日第十一届全国人民 代表大会常务委员会第十二次会议通过 2010年7月1日生效。 3939 第六十一条医疗机构及医务人员应当 按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单 、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料 、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资 料的，医疗机构应当提供。 4040 第七章 医疗损害责任 第五十八条患者有损害，因下列情形 之一的推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； 伪造、篡改或销毁病历资料。 4141 解析： 一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是 证据！即记录诊疗行为的书证。 二、特性： 1、合法性：符合法律法规规定形式合 法、内容合法、书写人合法。 2、客观性：客观的记录诊疗事实。 3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过 等诊疗信息相关一致。 4、主观性：有医务人员的主观分析判断。 5、唯一性：原始病历只有一份 . 4242 三、分类： 1、主观病历：记录医务人员对患者病情的 诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例 讨论记录、会诊记录等。 2、客观病历：记录患者客观症状、体征、 检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志 、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理 资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 4343 四、病历的所有权：医疗机构按 照物权法的规定，物质形态意义上的病 历资料的所有权应当属于医疗机构所有 。因为书写病历的纸张为医疗机构提供 ；医务人员书写病历是职务行为。即使 是门诊手册，所有权也应当归属医疗机 构。 五、病历保管的义务人：医疗机构。 有法律另有规定的，按有关规定办理。 如门诊手册由患者保管。 六、病历的保管年限：门诊病历15年 ，住院病历30年。死亡病历：长期保存 。 4444 七、影响病历证据效力的主要问题： 1、篡改病历。 2、后补病历。 3、夹杂其他患者的病历资料。 4、检查结果无依据。 5、漏记。 6、不符合规定的涂改。 7、记录时间有误。 8、与实际情况不符。 9、内容不全。 10、无资质人员书写。 11、内容相互矛盾。 12、签名不规范。 4545 八、患者查阅、复印病历资料权利的行使： 1、可查阅的范围：客观病历。 2、无民事行为能力人、意识障碍患者、死 亡病人以及患者授权的，由其亲属或监护人代 理行使权利。 3、患者行使查阅、复印病历资料权利的限 制条件： 病历资料中包含可能伤害患者身体和精 神健康的。 病历资料中虽然只有