慢性咳嗽的诊断与治疗课件

慢性咳嗽的诊断与治疗 彭毅强 主任 主任医师 硕导 长沙市中心医院呼吸科 Tel2010.12.18 概述 咳嗽是内科患者最常见的症状，其病因繁 多，涉及面广，特别是胸部影像学检查无异常 的慢性咳嗽者，大约占呼吸专科门诊的20 30%，临床误诊、误治率高，很多患者被长期 误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” ，大量使 用抗菌药物治疗无效或者因诊断不清而反复进 行各种检查，给患者的工作、生活和学习带来 严重困扰，也加重了患者的经济负担。 咳嗽诊治指南 Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序 90年代日本和欧洲开始研究 2005:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定了：咳嗽的 诊断与治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738744. 2009:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修定了：咳嗽的 诊断与治疗指南（2009版）. 中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407412. 咳嗽的分类 根据病程分： 急性咳嗽：8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职 业性有害气体或粉尘暴露史 慢性咳嗽误诊误治严重！ 通常误诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎 ” 重复不必要的各种检查（影像学） 大量抗菌药物的使用 要重视慢性咳嗽的病因诊断 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis，1990;141(3):640-7. 慢性咳嗽的主要病因构成 n=102 美 国 慢性咳嗽的主要病因构成 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675- 8. 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86 病因病因例数例数% CVA2925.6 PNDS1619.5 GER1315.8 ACEI1214.6 EB22.4 AC22.4 ILD22.4 病因不明67.3 *慢性咳嗽定义为8周 中日友好医院 病因病因例数例数% CVA2923.2 PNDS2822.4 GER1612.8 ACEI1512.0 EB 32.4 病因不明118.5 *慢性咳嗽定义为3周 天坛医院 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为 ： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 广州呼吸疾病研究所：EB22% 日本：AC 35.8% 美国、欧洲：PNDS占首位 国内多数资料：CVA占首位 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽 重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见 病，后少见病 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性 治疗 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关 检查 部分有效者应考虑咳嗽病因的多元性 慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽病因诊断的程序 询问病史 体格检查 是否服用ACEI 停用ACEI X线胸片明显病变 无明显病变 通气功能激发试验，诱导痰检查 可疑诊断CVAPNDSEB其他 针对性治疗 无效有效 选择性检查 明确诊断 鼻窦片 鼻咽镜 食管pH值 纤支镜 CT SPT IgE PNDsGERCAC其他 针对性治疗无效 有效 仔细询问病史和体格检查 咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重 因素、 体位影响、伴随症状 咳痰的数量、颜色、气味及性状等 体检：呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音 病史和体检病史和体检 实验室检查 24h食管PH值监测 诱导痰细胞学检查 支气管激发试验 影像学检查：X线胸片、CT 纤维支气管镜检查：支气管腔内病变肺癌、 支气管结核、异物等 血嗜酸细胞检测、变应原皮试 血清 IgE 几种常见慢性咳嗽的诊治 一、咳嗽变异型哮喘（CVA） 定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一 或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状 或体征，但有气道高反应性。30-50%可发展 成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸 性粒细胞,各 种炎性介质包括白三烯 刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、 尘、油烟刺激诱发或加重。 常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有 效。 临床表现： 诊断标准 1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2. 支气管激发试验阳性，或最大呼气流量 （PEF） 昼夜变异率20 3. 支气管扩张剂、激素治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽 我院CAV诊断情况 我院呼吸内科自2008 年9月至2009 年6月共计 对677 例不明原因咳嗽患者行支气管激发试验 ，阳性病例158例。 其中符合CVA诊断标准，明确诊断为CVA的有 142 例 （阳性率20.975），年龄15 岁77 岁。 其余16例（假阳性率2.36）最后诊断为：上 呼肠道感染患者6例，支气管肺癌3例，支气管 结核5例，肺间质纤维化2例。 治疗 同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加2激动 剂，很少需口服激素，治疗时间不少于68周 白三烯受体拮抗剂有效顺尔宁 二、鼻后滴流综合征（PNDs） 定义： 指由于鼻部疾病引起分泌物倒流到鼻后和咽喉部 ，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为 主要表现的 综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否 由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽 感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道 咳嗽综合征（UACS）替代PNDS 临床表现 咳嗽、咳痰， 咽喉部有滴流感、口咽粘液附着 、频繁清喉、 咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏， 发病前多有上感史。 诊 断 常见病因：普通感冒 变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染性鼻炎、 副鼻窦炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎 辅助检查：鼻窦影像学检查 变应原皮试、 特异性IgE 诊断标准 1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少 2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解 6.因涉及多种基础病，应排除其他原因 治 疗 常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒缩性鼻炎：选用第一代 抗组胺剂及减充血剂（马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱） 变应性鼻炎：选用第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑、 吸入糖皮质 激素（50g/次）、 色甘酸钠吸入（20mg/次，每天34次） 急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素 慢性鼻窦炎：抗生素,引流/手术 三、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 定义：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性 支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 临床表现：慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰，部分 患者对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感 无气道高反应性证据 诊断标准 1、慢性刺激性咳嗽，干咳、少痰， 2、X线胸片正常 3、肺通气功能正常气道高反应性检测阴性， PEF日间变异率正常 4、痰细胞学检查：嗜酸细胞比例0.03 5、排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 6、口服或吸入糖皮质激素有效 治 疗 1.糖皮质激素治疗效好，支气管扩张剂治疗无效 2.吸入二丙酸倍氯米松（250500g），每天2次， 持续应用4周以上。 3.初始治疗可联合口服泼尼松1020mg，持续37d 四、胃食管反流性咳嗽（GERC） 定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致 以咳嗽为突出的临床表现。是慢性咳嗽的常见病因 。 临床表现： 1.可有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 2.咳嗽可是唯一的症状，干咳或咳少量白黏痰。 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和（或）SAP 75。 排除CVA、EB、PNDs等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 诊 断 标 准 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等 患者伴有GER症状，如：反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除其他原因 试验性治疗有效 临床诊断 治 疗 1.调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食， 避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟 。 高枕卧位，升高床头。 2.制酸药:常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑） 促胃动力药：如多潘立酮等。 疗程：内科治疗3月以上，24周显效 3.内科无效者，可考虑抗反流手术治疗 定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症 的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不 能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB ，此类咳嗽定义为 AC。 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间 咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常 伴咽喉痒。通气功能正常，痰嗜酸细胞比例不高。 变 应 性 咳 嗽（AC） 诊 断 标 准 1.慢性咳嗽 2.通气功能正常，气道反应性阴性 3.过敏物质接触史 变应原皮试（SPT）阳性 血清IgE和特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 4.排除CVA/EB/PNDS 5.抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效 治疗 抗组胺药物 必要时加入吸入或短期（35天）口服 糖皮质激素 其 他 ACEI诱发的咳嗽 ：发生率1030，占慢性咳嗽病因的 13。停药后4周减轻。可用血管紧张素受体拮抗 剂 替代ACEI类药物 心理性咳嗽：严重心里问题或有意引起，儿童多见 。采用 排他性诊断。儿童主要采用暗示疗法，对年龄大的患者可 辅以心理咨询或精神干预，适当应用抗焦虑药物治疗 呼吸科其他疾患 支气管内膜结核 慢性支气管炎 支气管扩张 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因, 治疗后咳嗽症状部分 缓解，应考虑是否同时合并其它病因 主要咳嗽病因的特异性治疗方案 CVA吸入糖皮质激素治疗 PNDS 普通感冒,非变应性鼻炎, 血管舒缩性鼻炎,常年性 鼻炎 首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充 血剂（盐酸伪麻黄碱） 变应性鼻炎 首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑） 鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、环境控制、 避免变应原刺激 慢性鼻窦炎 抗生素 3W;第一代抗组胺剂+减充血剂 3W;鼻 用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月 EB吸入糖皮质激素 GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药 总 结 慢性咳嗽的病因复杂，以CVA、PNDS（鼻炎/鼻 窦炎）、GERC、NAEB、AC最为常见 采用慢性咳嗽病因诊断