电子胎心监护（产房稿）课件

胎心监护胎心监护 胎心监护已经普遍应用，经过胎心监护已经普遍应用，经过2020年的临床观年的临床观 察带给我们许多值得探讨的问题。察带给我们许多值得探讨的问题。 支持者：支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率认为它可降低新生儿病率和死亡率 产程中连续胎儿监护可以降低短期内新产程中连续胎儿监护可以降低短期内新 生儿抽搐的发生率。生儿抽搐的发生率。 反对者：反对者：认为它可明显增加剖宫产率认为它可明显增加剖宫产率 神经系统自动调节作用（最主要） 心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢） 交感神经兴奋： 去甲肾上腺素释放 心率上升、 收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降 1 1 化学感受器和压力感受器化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）（部分调节胎心率） 化学感受器（化学感受器（O O 2 2 、COCO 2 2 ）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动 脉窦）：脉窦）： 成人：成人： 血循环中，血循环中，O O 2 2 下降下降 反射性反射性FHRFHR上升上升 心搏量上升心搏量上升 胎儿：胎儿：对心动过缓出现的缺对心动过缓出现的缺O O 2 2 有良好的反应（胎儿心血管系统对缺有良好的反应（胎儿心血管系统对缺 O O2 2 反应开始是，反应开始是， 由神经和激素机制参与）由神经和激素机制参与） 压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）： 是一种很小的张力受体，对血压改变敏感是一种很小的张力受体，对血压改变敏感 血压上升血压上升 压力感受器刺激压力感受器刺激 迷走神经传入支进入脑干迷走神经传入支进入脑干 迷走神经传出支迷走神经传出支 心脏心脏 心率下降心率下降 2 2 直接或间接影响直接或间接影响FHRFHR：激素、血容量、脐血流激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等血管紧张肽原酶、加压素等 NoNo和腺苷能影响胎儿血循环和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流：脐血流： 流速：流速： 360ml/min or 120ml/min/kg360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产）（足月、未临产） 影响：影响： 发热、贫血、体位、缠绕发热、贫血、体位、缠绕 3 3 胎儿心脏调节机制胎儿心脏调节机制 优点：优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变获得子宫活动度，证实周期性改变 易使用、无害易使用、无害 任何时候可用任何时候可用 缺点：缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变不如内监护准确：无法评估基准线变 异异（机器噪（机器噪 音或错误讯号会被计算进去）音或错误讯号会被计算进去） 母亲分娩时移动不方便母亲分娩时移动不方便 母亲肥胖时，传递信号较困难母亲肥胖时，传递信号较困难 透明凝胶干燥时，信号会丢失透明凝胶干燥时，信号会丢失 1 1 最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法 方法方法: : 胎膜破、宫口开胎膜破、宫口开2-3cm2-3cm以上，无菌技术，螺以上，无菌技术，螺 旋电极嵌入胎儿头皮内（旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱不要插到缝合线，囱 门或脸部）门或脸部） 电极在导引器内，移去导引电极在导引器内，移去导引 管，电极固定在母亲大腿内侧管，电极固定在母亲大腿内侧 监视器监视器 连接连接 记录胎儿心电图、心率及宫缩周记录胎儿心电图、心率及宫缩周 期性变化。宫缩导管期性变化。宫缩导管 压力传送器压力传送器 宫腔内压力显示。宫腔内压力显示。 缺点：缺点：胎儿头皮及宫内感染胎儿头皮及宫内感染（所以很少使用）（所以很少使用） 2 2 （Baseline FHRBaseline FHR） 1 1、定义：无胎动无宫缩影响时，、定义：无胎动无宫缩影响时，1010分钟以上的胎心率平均值。分钟以上的胎心率平均值。 妊娠早期妊娠早期交感交感占优势，占优势，1515周之前可高达周之前可高达180bpm180bpm，在此之，在此之 后，后，副交感副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期占优势，胎心基线率下降，孕末期120-160bpm120-160bpm。 仔细辨认基线：仔细辨认基线： 无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿无胎动时；无分娩活动时；宫缩间歇；胎儿 不受刺激时；不受刺激时； 加速和减速之间。加速和减速之间。 1 1 2.2.分类分类 心动过速心动过速 n n 轻度过速轻度过速: FHR 161: FHR 161180 bpm180 bpm n n 重度过速重度过速: FHR 180 bpm: FHR 180 bpm 心动过缓心动过缓 n n 轻度过缓轻度过缓: FHR 100: FHR 100119 bpm119 bpm n n 重度过缓重度过缓: FHR 180bpm180bpm n n 心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。 n n 可变减可变减( (尤其是不典型尤其是不典型) )与心动过速联合可能增加低与心动过速联合可能增加低 ApgarApgar评分或酸中毒的危险。评分或酸中毒的危险。 n n 心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎 儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低ApgarApgar评分危险评分危险 增加。增加。 n n 回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代 偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有 分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其 发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经 系统抑制的结果。系统抑制的结果。 胎心过速胎心过速 FHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义： （1 1）孕期）孕期FHRFHR过缓：偶见过缓：偶见 110-120bpm110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果 25bpm25bpm 周期分类周期分类（HammacherHammacher标准）：标准）： 不不 活活 跃跃 25bpm25bpm（基线变异性增加）（基线变异性增加） 短期变异图形短期变异图形 图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以 测量(t为两次相邻R波间的时间间隔) 长期变异图像长期变异图像 图示胎心率长期变异，表现为胎心率 在125次/分至135次/分间变化 平均变异平均变异 胎心率变异图像胎心率变异图像 A，B显示变异低减 （小于5次/分） C，D为正常范围 E为变异明显增加 中等变异中等变异 明显变异明显变异 无变异无变异 微小变异微小变异 4 4、基线变异性（细变异性）减少或消失临、基线变异性（细变异性）减少或消失临 床意义：床意义： 缺氧缺氧 中枢神经损害（也有心肌缺氧致）中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其其 它：胎儿睡眠它：胎儿睡眠 早产（ 早产（ 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义 发生率发生率75%75%窘迫窘迫 可变减分度可变减分度 度度谷深（谷深（bpmbpm）持续（秒）持续（秒） 轻度轻度少许少许30306060 重度重度6060 变异减速图形变异减速图形 各种可变减速图型各种可变减速图型 （4 4）延长减速：）延长减速： 定定 义：义：FHRFHR减慢至少减慢至少15bpm15bpm，持时，持时2 2分钟，分钟， 但不超过但不超过1010分钟。若持续分钟。若持续1010分钟分钟 心动过缓心动过缓 原原 因：因：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂脐带脱垂 强直性宫缩强直性宫缩 药物（麻、药物（麻、MgSOMgSO 4 4 等）等） 胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：临床意义：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 严重严重 一过性一过性 良好良好 时间久时间久 脐带因素多见脐带因素多见 立即终止立即终止 延长减速图形延长减速图形 子宫过度刺 激造成的延 长减速，在 子宫高张缓 解后，胎心 率恢复。 （5 5）其它曲线）其它曲线 “ “V V” ”型减速：型减速：伴胎动发生、伴胎动发生、FHRFHR下降，持时下降，持时 15bpmor15bpm而而180180 100-120100-120 160-180160-180 120-160120-160 LTVLTV振幅振幅 66 加速加速 无无周期性周期性非周期性非周期性 减速减速 LDLD、or or 重度重度VDVD轻度轻度VDVD无无 8-108-10分分胎儿良好胎儿良好 5-75-7分分 可可 4 4 胎儿缺氧胎儿缺氧 观察胎儿对宫缩的反应，称收缩观察胎儿对宫缩的反应，称收缩 刺激试验（刺激试验（Contraction Strss Test, Contraction Strss Test, CST)CST)。 目的：间接检测胎盘功能和胎儿的氧储目的：间接检测胎盘功能和胎儿的氧储 备。备。 2 2、宫缩应激试验、宫缩应激试验 CSTCST （1 1）CSTCST判断标准判断标准 阴阴 性：性：40min40min以上，胎心率基线和细变异正常，以上，胎心率基线和细变异正常， 无晚减、明显早减及变异减速无晚减、明显早减及变异减速 阳阳 性：性：晚减连续出现（一般为晚减连续出现（一般为3 3次以上）或多次以上）或多 发重度变异减速发重度变异减速 可可 疑：疑：散发晚减散发晚减oror散发变异减速，散发变异减速，oror频发早减频发早减 过强刺激：过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔宫缩频发（宫缩间隔9090秒，并出现晚减秒，并出现晚减oror变异减速变异减速 （2 2）CSTCST时减速机理及意义时减速机理及意义 常见于胎头进入骨盆的第一产程常见于胎头进入骨盆的第一产程 （宫口（宫口5-7cm5-7cm多见）多见） 机机 理：理：胎头受压胎头受压 脑血流下降脑血流下降 暂时缺氧暂时缺氧 抑制交感神经、副交感抑制交感神经、副交感 神经兴奋神经兴奋 胎心率下降胎心率下降 暂时脐带变压暂时脐带变压 血压上升血压上升 副交感兴奋副交感兴奋 胎心率下降胎心率下降 意意 义：义：频发分娩早期应重视频发分娩早期应重视 （3 3）晚减）晚减 常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧常见子宫胎盘血流下降、胎盘功能下降致缺氧 机理：机理：各种原因致胎儿缺氧、各种原因致胎儿缺氧、PcoPco 2 2 上升上升 刺激化学刺激化学 感受器感受器 交感神经兴奋交感神经兴奋 血管收缩、血管收缩、 胎儿血压升高胎儿血压升高 刺激压力感受器刺激压力感受器 迷走迷走N N兴奋兴奋 胎心率下降。胎心率下降。 （都发生在宫缩达一定程度后，通过上述反射出现，所以称晚减）（都发生在宫缩达一定程度后，通过上述反射出现，所以称晚减） 意义：意义：反复晚减反复晚减 低氧血症低氧血症 酸中毒酸中毒 心肌受损心肌受损 （临床判断是低氧血症、还是酸中毒阶段，需注意细变异）（临床判断是低氧血症、还是酸中毒阶段，需注意细变异） （4 4）变异减）变异减 最常见，主要由脐带受压引起最常见，主要由脐带受压引起 机机 理理：脐带受压脐带受压 胎儿缺氧胎儿缺氧 POPO 2 2 下降、下降、PCOPCO 2 2 上升上升 刺激化学感受器刺激化学感受器 交感兴奋交感兴奋 血管收缩、血压升高血管收缩、血压升高 压力感受器刺激压力感受器刺激 迷走迷走N N兴奋兴奋 胎心下降胎心下降 意意 义义：轻度受压轻度受压 解压后胎心率即恢复解压后胎心率即恢复 重度受压重度受压 重度缺氧、酸中毒重度缺氧、酸中毒 心肌受损心肌受损 3.OCT(oxytocin challenge test)3.OCT(oxytocin challenge test) 用催产素人为的促发子宫用催产素人为的促发子宫 收缩收缩, ,借以观察胎心率变化借以观察胎心率变化, ,进进 而推测胎盘机能状况的试验。而推测胎盘机能状况的试验。 结果判断结果判断 n n OCTOCT阴性阴性 胎心率基线及其细变异均在正常范围之内，连续胎心率基线及其细变异均在正常范围之内，连续 监护监护4040分钟以上未见迟发减速，一般也无明显早发减分钟以上未见迟发减速，一般也无明显早发减 速及变换减速发生。速及变换减速发生。 n n OCTOCT阳性阳性 迟发减速连续出现，一般规定至少连续三次宫缩迟发减速连续出现，一般规定至少连续三次宫缩 均出现，或多发重度变化减速。均出现，或多发重度变化减速。 n n OCTOCT可疑可疑 出现散发性迟发减速，或较明显的散发性重度变出现散发性迟发减速，或较明显的散发性重度变 化减速，或频发早发减速。化减速，或频发早发减速。 分娩期胎心监护分娩期胎心监护 1.1.入室实验入室实验(Admission test)(Admission test) (1)(1)反应型（正常型）：反应型（正常型）： .20.20分钟内胎心有两次加速、加速幅度分钟内胎心有两次加速、加速幅度 15bpm15bpm、加速时间、加速时间1515秒。秒。 .无胎心加速无胎心加速, ,但基线正常但基线正常, ,基线变异度在基线变异度在 正常范围（正常范围（101025bpm25bpm）。）。 .正常基线率伴早期减速并有胎心加速。正常基线率伴早期减速并有胎心加速。 (2) (2) 可疑型可疑型: : .基线率正常基线率正常, ,无胎心加速和变异无胎心加速和变异 降低。降低。 .基线率异常，不伴胎心加速。基线率异常，不伴胎心加速。 .可变性减速但无危险征象。可变性减速但无危险征象。 (3) (3) 危险型（异常型）：危险型（异常型）： .基线率异常、变异度异常（基线率异常、变异度异常（5bpm5bpm）。）。 .重复晚期减速伴有危险征象的可变减速：重复晚期减速伴有危险征象的可变减速： 减速持续减速持续6060秒钟以上、胎心率降至基线以秒钟以上、胎心率降至基线以 下下60bpm60bpm、基线率逐渐上升、基线率逐渐上升150bpm150bpm、减速、减速 恢复呈抛物线状、减速回升缓慢、减速期恢复呈抛物线状、减速回升缓慢、减速期 间变异度降低或消失、或同时有晚期减速。间变异度降低或消失、或同时有晚期减速。 .心动过缓（心动过缓（100bpm100bpm）或延长减速。）或延长减速。 19861986年年,Kandang Kerbau,Kandang Kerbau医院报道了医院报道了10411041例低例低 危孕妇的入室试验危孕妇的入室试验, ,结果如下结果如下 : : ATAT试验结果试验结果 胎儿窘迫胎儿窘迫(Apgar7 at 5(Apgar7 at 5 ) ) 反应型反应型 982