区卫生服务体系现状与服务模式探讨.pdf

弋v9 6 9 0 5 8 分类号 u d c r 1 2 6 2密级 编号 学位论文 我国城市社区卫生服务体系现状与服务 模式探讨 指导教师李虹 张德 包燕晗 众邦投资有限公司 中国科学技术信息研究所 申请学位级别管理学硕士 论文提交时间2 0 0 6 6 博士 研究馆员 学科名称情报学 论文答辩日期2 0 0 6 7 学位授予单位和日期中国科学技术信息研究所 答辩委员会主席 评阅人 2 0 0 6 年7 月 我国城市社区卫生服务体系现状与服务模式探讨 摘要 社区卫生服务作为个人、家庭与国家卫生系统联系的首要环节， 是国家城市卫生服务体系的重要组成部分，是世界各国公认的最佳的 基层医疗模式。目前，我国已经步入社区卫生服务发展的关键时期。 但是，社区卫生服务在公共卫生体系中的基础地位仍未被确立。尽管 有些城市先行一步，进行了积极的探索，但就全国而言，还没有形成 一个严谨的理论模式或可以仿效的成熟运行模式。 本文首先运用统计学的方法，结合定性与定量分析，对我国的医 疗卫生行业进行了详尽、深入的分析；然后对国外社区卫生服务做了 简要介绍；运用问卷调查、专家访谈等方法对北京市四个社区卫生服 务站的运行现状进行了系统分析与评价。通过深入分析，揭示出制约 我国社区卫生服务发展的主要问题，并提出相应的对策与建议。 关键词：社区卫生服务运行现状卫生服务模式 r e s e a r c ho nt h es i t u a t i o na n dh e a l t hs e r v i c et o d e l o fu r b a nc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e a b s t r a c t a st h ed r i m a r yl i n kt oc o n n e c ti n d i v i d u a l s ，f a m i l i e sa n dt h en a t i o n a l h e a l t hc a r es y s t e m ， a n da ne s s e n t i a l c o m p o n e n t o ft h en a t i o n a l c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e ( c h s ) s y s t e m ，c h s i sr e c o g n i z e da st h eb e s t f u n d a m e n t a lh e a l t hc a r em o d e li nt h ew o r l d c u r r e n t l yo u rc o u n t r yi s e n t e r i n gac r i t i c a ls t a g e i n t h e d e v e l o p m e n t o fc h s ，h o w e v e rt h e f u n d a m e n t a ls t a t u so fc h si nt h ep u b l i ch e a l t hc a r es y s t e mh a sn o ty e t b e e ne s t a b l i s h e d s o m ec i t i e si nc h i n ah a v ep i o n e e r e di nc h s ，b u ta sf a r a st h ew h 0 1 ec o u n t r vi sc o n c e r n e d ，n e i t h e ra na c a d e m i cm o d e lh a sb e e n e s t a b l i s h e dn o ra no p e r a t i n gm o d e lc a nb ef b l l o w e d t h i st h e s i sf i r s ta p p l i e ss t a t i s t i c a lm e t h o d st op e r f o r mq u a l i t a t i v ea n d q u a n t i t a t i v ea n a l y s i si ng r e a td e t a i lo ft h ec u r r e n th e a l t hc a r es y s t e mi n c h i n a t h e ni tg i v e sab r i e fi n t r o d u c t i o nt ot h ed e v e l o p m e n to fc h si n o t h e rc o u n t r i e s v i aq u e s t i o n n a i r es u r v e y sa n de x p e ni n t e r v i e w s ，e t c ，t h e t h e s i sa n a l v z e sa n de v a l u a t e st h ec u r r e n ts i t u a t i o no ff o u rc h ss t a t i o n si n b e i j i n g f i n a l l yt h r o u g hi n d e p t ha n a l y s i s ，t h et h e s i s r e v e a l st h em a j o r 口r o b l e m sw h i c hr e s t r i c t st h ed e v e l o p m e n to fc h si nc h i n aa n ds u g g e s t s s e v e r a lc o r r e s p o n d i n gc o u n t e r m e a s u r e sa n ds 0 1 u t i o n s k e y w o r d s ：c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s ，o p e r a t i n g s i t u a t i o n ， h e a l t h s e r v i c em o d e l 图目录 图1 11 9 9 4 2 0 0 2 年卫生总费用与g d p 增长比较3 图1 2 中国医院床位数量的发展4 图1 3 中国与0 e c d 国家平均千人床位数比较5 图1 4 中心城市医疗卫生资源比较6 图1 51 9 9 7 2 0 0 3 年医院病床利用情况7 图1 6 卫生总费用构成9 图1 7 城镇和农村人均医疗费用比较1 1 图1 8 全国与北京两周未就诊率1 3 图3 1 皇亭予社区卫生服务站慢性病防治网络3 7 图3 2 皇亭子社区卫生服务站服务网络图3 8 图3 3 汽南社区卫生服务站网络服务体系4 0 图4 1 按健康状况标准划分社区服务人群5 0 图4 2 医疗服务需求特点5 4 图4 3 医疗服务对象的分布5 5 图4 4 社区卫生服务机构的医疗支持体系5 6 图4 5 社区卫生服务机构网络示意图6 0 图4 6 社区闭路电视系统示意图6 0 图4 7 社区卫生服务m i s 结构图6 2 表目录 表1 1 世界银行按收入分组的消费结构 表1 2 中国死亡比率前十位的疾病 表1 3 卫生部门综合医院门诊和出院病人人均 表3 12 0 0 4 年社区卫生服务中心卫生技术人员 表3 22 0 0 4 年社区卫生服务中心卫生技术人员 表3 3 西里站医疗设备情况 表3 4 皇亭子服务站医疗设备情况 表3 5 汽南站医疗设备情况 表3 6 玉桃园站医疗设备情况 表4 1 不同收入人群在不同健康状况的特点 表4 2 不同年龄阶段在健康不同阶段的特点 表4 3 三维价值的内容 表4 4 三维价值在不同收入人群中的特点 独创性声明 y9 6 9 0 5 8 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，独立 进行研究工作所取得的成果。尽我所知，论文中除已经加以标注和致 谢的地方外，不包含任何他人享有著作权的内容。对本论文所涉及的 研究工作做出贡献的其他个人和集体，均已在文中明确说明并表示了 谢意。 研究生签名： 召鹰拓 时间：力易年田月栅 关于论文使用授权的说明 本人完全了解中国科学技术信息研究所有关保留、使用学位论文 的规定，即：所里有权保留送交论文的打印稿和电子稿，允许论文被 查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位 论文。同意中国科学技术信息研究所用不同方式在不同媒体上发表、 公布论文的全部或部分内容。保密的论文在解密后遵守此规定。 研究生躲色锄 导师签名 管稚| 时间： w 钐年口7 月。日 时间。一6 年 月日 引言 研究背景及意义 医疗卫生事业是整个社会事业的一个重要部分，是国民经济持续、 稳定增长的基本保障之一。随着我国经济持续高速增长，人民生活水 平、收入水平的提高，人们健康意识的增强以及人口老龄进程的加快， 疾病谱、死亡谱的变化等因素，人民的健康需求不断增加。但是同时， 医疗服务提供中的种种不合理问题越来越突出，卫生资源的配置不合 理，一级医院运行效率低下，资源不足与浪费并存。我国的医疗卫生 服务体系庞大而复杂，庞大的医疗卫生服务体系中同时蕴含着丰富的 医疗资源。但是，庞大的医疗卫生服务体系又是一个不平衡的体系。 主要表现在：1 地域分布的失衡：中国的医疗卫生资源主要集中在北 京、上海、广州等中心城市，尤其是中心城市的三级医院。2 医疗卫 生服务范围较窄，缺乏治疗以外的医疗卫生服务3 深入到社区的医 疗卫生服务体系处于刚刚起步阶段。可见，中国的医疗卫生体系的供 给与需求间存在差距和失衡，现有的医疗服务体系只能满足整个社会 较小部分的医疗卫生需求。治疗以外的健康服务，如预防、健康干预、 健康保健等衍生的医疗卫生服务基本无法满足。 由于我国目前的医疗卫生服务体系还不是一个高效率的卫生服 务，还存在许多难题和困难，医疗卫生事业面临着很大挑战。这些困 境和难题促使我们必须进行医疗卫生改革，而社区卫生服务是国家城 市卫生服务体系的重要组成部分，是个人、家庭与国家卫生系统接触 的第一环节，是使医疗卫生保健服务持续进程的重要基础，是实现初 级卫生保健目标的重要途径世界各国对社区健康促进都给予高度的 重视，在1 9 8 6 年第一届健康促进国际会议上，渥太华宣言把强化 社区行动作为健康促进行动的基本内涵之一，它强调健康促进工作是 通过具体和有效的社区行动，包括确立优先，做出决策，设计策略及 其执行，充分肯定了健康促进在预防和控制疾病特别是慢性病方面的 作用。 社区卫生服务是6 0 年代在欧美等发达国家发展起来的，现已被世 界各国公认为最佳的基层医疗模式。社区卫生服务机构能够完成预防 保健和一般常见病治疗的功能，且更加贴近社区人群，应该具有更加 广泛的分布但在我国的现实是，需求挖掘的不充分，服务提供的不 到位，社区卫生服务在公共卫生体系中的基础地位仍未被确立当前， 我国城市卫生资源配置的重心还是集中在大医院，向基层社区转移力 度不够。社区卫生服务网络尚不健全，资源短缺，服务能力不强，不能 满足群众基本卫生服务需求。“小病在社区，大病到医院。康复回社 区”的格局远未形成。这是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一。 由于社区卫生服务在我国刚刚起步，还是一个新生事物以及由于 国家体制、卫生系统管理运行体制、经济发展水平等大背景的差异， 尽管有些城市先行一步，进行了有益的理论和实际操作上的探索，但 就全国而言，还没有形成严谨的理论模型或可以仿效的运行模式，发 展还很不成熟。国外开展社区卫生服务成功的模式在我国并不一定适 合，这就需要探索适宜于我国国情、地情的社区卫生服务运作模式。 因此，研究社区卫生服务具有较大的现实意义。 基本思路与研究对象 论文的基本研究思路可以概括为：“我国医疗卫生行业整体现状分 析一一国外社区卫生服务现状分析一一我国社区卫生服务发展一一案 例分析：北京市社区卫生现状调查一一对策分析：社区卫生服务机构 服务模式建立。” 研究对象：选择北京市四个社区卫生服务站，通过定性和定量研 究，具体描述四个社区卫生服务站的基本情况、服务提供现状、筹资 与经济补偿情况、网络信息系统等几个方面。 通过对我国社区卫生服务发展情况的理论研究，以及对北京市四 个社区卫生服务情况进行系统、深入地分析与评价，试图揭示出我国 社区卫生服务发展过程中存在的问题，总结经验和教训，提出相关对 策与建议，以及一个相对可行的社区卫生服务解决方案，促进社区卫 生服务的发展。 研究方法 论文在研究过程中采用了文献查询、问卷调查、比较分析、统计 分析、专家访谈、定性分析和定量分析相结合的方法 ( 1 ) 文献查询：相关文献来源是国内外关于医疗卫生服务、社区 卫生服务等的著作和学术期刊；关于社区卫生服务的各类政府文件， 以及卫生部等官方网站和其他门户网站的最新信息通过查阅这类文 献，了解社区卫生服务中的理论知识和政策支持与导向。并运用一系 列分析方法进行系统分析( 2 ) 现场调查：笔者进入社区卫生服务站， 得到许可后，实地了解社区卫生服务站的基本情况和运行情况。 2 1 我国医疗卫生服务行业总体分析1 我国的医疗卫生事业作为整个社会事业的一个重要部分，发挥了 对发展国民经济的基本保障作用。从总体上讲，我国医疗卫生服务体 系规模庞大，医疗资源相对丰富，但是存在许多失衡现象人们的卫 生服务需求日益增加，但是医疗卫生服务的供给与需求存在这很大差 距。这些问题值得深入研究。 1 1 中国的医疗卫生服务体系的规模与潜力 1 1 1 医疗卫生服务体系的规模 1 9 9 4 2 0 0 2 年，中国g d p 的年均增长率为9 4 ，卫生总费用的年 均增长率约为1 2 ( 见图1 1 ) 。表明中国卫生支出是在与国民经济增 长保持同步的基础上，略快于国民经济增长据测算，2 0 0 4 年，全国 卫生总费用达7 5 9 0 3 亿元人民币，比2 0 0 3 年增加1 0 0 6 2 亿元人民币 ( 未扣除物价因素影响) 图1 11 9 9 4 2 0 0 2 年卫生总费用与g d p 增长比较 1 本章所引数据来自如下信息源z2 0 0 5 年中国卫生事业发展情况统计公报；2 0 0 5 年中 国卫生统计年鉴；2 0 0 5 年中国卫生统计提要网址是 塾! ! 卫； z ! ! ! ：里业：g q ! ：b 如曼! z 吐i 卫垂! 兰：垦叠墨2 卫! 璺s 三作者建立了自己的数据库， 凡是来自该库的数据，本文不再一一注明 中国的医疗卫生服务体系规模是相当庞大的据资料显示，2 0 0 4 年，全国医疗机构总诊疗人次数为2 2 0 3 亿次。1 9 9 7 2 0 0 2 年，平均 每年增加住院1 9 0 万人次，2 0 0 3 年的住院人数已达6 0 9 2 万人根据最 新的统计公报，2 0 0 4 年的入院人数为6 6 6 9 万人。 至2 0 0 4 年，中国有近3 0 万家医疗机构，其中医院1 8 3 9 6 个，社 区卫生服务中心( 站) 1 4 万个。2 0 0 4 年末，全国医疗机构中，医院床 位2 3 6 4 万张，见图1 2 ( 单位：万张) ，卫生院床位6 8 2 万张。与 上年比较，医院床位增加9 5 万张。 1 9 9 81 9 9 92 0 0 02 0 0 l2 0 0 22 0 0 32 0 0 4 图1 2 中国医院床位数量的发展 1 1 2 医疗卫生服务体系资源 中国庞大的医疗卫生服务体系同时也蕴含了丰富的医疗资源。 2 0 0 4 年，中国的平均千人床位数为2 4 0 张，见图2 3 ( 张) ，平均千人 医生数近1 7 0 人，与o e c d 国家比较，作为发展中国家，中国的医疗 资源已经相对丰富 1 1 3 医疗卫生服务体系的失衡 虽然我国的医疗卫生资源比较丰富，但是，我们应该看到，我国 庞大的医疗卫生服务体系又是一个不平衡的体系，主要表现在一下几 个方面： 首先表现在所有制结构的失衡： ( 1 ) 公立医院数量占绝对优势。在中国，公立医疗机构拥有绝大多 数医疗机构和床位：2 0 0 5 年，国有和集体所有制的医院占8 4 ，拥有 4 l|罢蝴猫黜：|暑獬姗 9 5 的医疗机构总床位数；私营、港澳台及外资合资合作的医院数仅 为1 6 ，床位数则不到5 。 681 0 图1 3 中国与o e c d 国家平均千人床位数比较 ( 2 ) 公立医疗机构资源占绝对优势公立医疗机构( 国有和集体所 有制) 拥有超过9 7 的医疗卫生技术人员，而私营、港澳台及外资合 资合作机构中工作的医疗卫生技术人员不到2 。 其次是地域分布的失衡： ( 1 ) 医疗卫生资源越来越集中在城市，中心城市是医疗资源最集中 的地方，而且特别是集中在北京、上海等中心城市( 见图1 4 ) 。而且， 三级医院占有中心城市中最多的医疗资源。 ( 2 ) 经济发展迅速的城市区域医疗卫生资源也存在着不平衡。城市 的医疗卫生资源集中在老城区，新兴的经济区缺乏医疗卫生资源，即 使是北京这样的医疗卫生服务中心城市，也存在医疗卫生资源城市区 域分布的不平衡问题。北京的医疗资源基本集中在东城、西城，崇文、 宣武四个老城区处于三环以外的新经济区，如中关村、望京、亦庄 等，医疗卫生资源相当匮乏。 再次是收入结构失衡，药品收入比例过高：2 0 0 3 年，中国县及县 以上医院的收入结构中，药品的收入占4 4 ，而在医药分离的西方发 达国家，医院药品收入仅占医院总收入的2 0 左右。2 0 0 3 年，o e c d 国家药费支出占卫生总费用的1 5 3 。2 0 0 3 年，卫生部门综合医院门 巨重大牙牙田壹兰剃兰亚田膏兰中羹触稍鲫荚摊希冀默牺炯挂。芬 诊病人医疗费中，药费占5 4 7 ，检查治疗费占2 8 4 ；住院病人医疗 费用中，药费占4 4 7 ，检查治疗费( 含手术费) 占3 6 1 ；根据调查， 中国的一、二级小医院，药品收入占总收入的6 0 一7 0 ，几乎靠药品 收入为生。 人口比例 兰甲以上县及县以上医医药与卫生工程 医院比例院大型医疗设学部工程院院士 备比例比例 图1 4 中心城市医疗卫生资源比较 1 1 4 医疗卫生服务体系的不成熟 ( 1 ) 组织结构不成熟中国医疗行业体系分散，资源的整合度低。中 国的公立医疗机构占据绝大多数的医疗卫生资源，但是经营管理这些 资源的权利却非常分散，同时，因为政府财政资助只占公立医疗机构 收入总额的5 1 0 ，政府对公立医疗机构经营管理的控制有限。 ( 2 ) 医疗服务质量不尽如人意 医疗服务质量差，一直是就诊人群普遍反应的问题。对北京市卫 生服务调查的数据显示，由于医院服务质量差，北京市未就诊的人数 6 逐年增多，1 9 9 8 年为1 4 2 4 万人次，2 0 0 3 年上升至4 1 5 4 万人次。 ( 3 ) 经营管理水平落后 2 0 0 1 年中国医院的平均床位利用率为6 l ，2 0 0 3 年为6 9 3 ( 见 图1 5 ) 。约4 0 的床位闲置，另一方面，除卫生部所属的医院外，其 他医院近一半床位闲置，导致了大量医疗资源的浪费。 一 一彳 、3 0 1 j0 9 4 】 吼k 、5 2 5 h t l _ s o 5 函1 i + 卫生部门医院+ 综合医院+ 综合医院 图1 。51 9 9 7 2 0 0 3 年医院病床利用情况 1 2 中国医疗卫生服务体系的需求概况 中国医疗卫生服务体系是一个庞大的、不平衡、不成熟的体系， 其间蕴含了丰富的医学资源。但是居民对服务的需求又是如何呢? 1 2 1 医疗需求增长的驱动力 随着中国经济的发展，人民的医疗卫生服务需求持续增加。驱动 中国医疗卫生服务需求增长主要有六大因素：( 1 ) 经济发展水平；( 2 ) 费用支付体系的变化；( 3 ) 新技术的应用；( 4 ) 老龄化；( 5 ) 生活方 式转变；( 6 ) 疾病谱的转变。 ( 1 ) 经济发展水平 经济的增长，人们生活水平提高、收入增加，人们在享受物质生 活同时，也会要求更高的生活质量。这些因素，无疑会促进医疗卫生 服务的需求增加，见表1 1 ( 单位：) 。 7 表1 1 世界银行按收入分组的消费结构 人均可支配食品衣居医疗教育交通通其 收入分组着住保健讯它 1 0 0 0 美元 4 88 1 l3671 8 及以下 1 0 0 l 一4 0 0 03 891 06792 l 美元 4 0 0 1 2 78 1 47792 8 1 0 0 0 0 美元 1 0 0 0 1 1 5 71 5971 31 4 2 0 0 0 0 美元 2 0 0 0 0 美元1 l51 81 281 23 3 及以上 根据2 0 0 3 年国民经济和社会发展统计公报及2 0 0 3 年中国卫生事 业发展情况统计公报估算，2 0 0 3 年，中国的人均可支配收入为6 0 2 美 元( 其中5 2 亿城镇人均可支配收入为1 0 2 4 美元，7 7 亿农村人均纯 收入为3 1 7 美元) 虽然中国的人均可支配收入在1 0 0 0 美元以下，但 医疗保健的现金支出占人均可支配收入的比例为5 6 5 ，医疗保健的 消费接近1 0 0 1 4 0 0 0 美元收入组。 2 0 0 4 年上半年，中国经济保持了9 7 的高速增长，随着经济的 增长，收入的增加，医疗保健消费的支出和比重都将上升 ( 2 ) 费用支付体系的变化 中国的医疗保险体系尚不完善。医疗保险覆盖人群只占总人口的 1 0 1 9 9 8 年，中国开始建立强制性的基本医疗保险体系，但此基本 医疗保险体系只针对城市职工。2 0 0 3 年，基本医疗保险仅仅覆盖约 1 0 9 亿人口。 数据显示，2 0 0 3 年的政府预算卫生支出约1 1 1 6 9 亿元人民币，占 卫生总费用的1 7 o ；社会卫生支出1 7 8 8 5 亿元，占2 7 2 ；居民个 人卫生支出3 6 7 8 7 亿元，占5 5 8 。人均卫生费用4 0 9 5 元，比2 0 0 2 年增加5 8 8 元人民币( 见图1 6 ) 。 图1 6 卫生总费用构成 ( 3 ) 新医疗技术的应用 由于科技的发展和医疗器械设备技术的进步，一大批包括超导核 磁共振、全身螺旋c t 、数字减影血管造影系统、彩色超声波诊断仪、 数字x 光机等高科技医疗器械设备的广泛应用大大改善了人们的医疗 条件，提高了人们的健康水平。中国经济发达地区高科技医疗设备数 量接近0 e c d 发达国家随着检查手段，诊断能力的提高，以往早期无 法检查的疾病的潜在需求得以开发，同时对亚健康状态的确认，促进 了居民对医疗服务的需求。同时，远程医疗网络技术的发展，将增进 医疗健康服务质量的改善，以及需求的增加。 ( 4 ) 中国已经进入老年型社会 根据2 0 0 0 年1 1 月底第五次人口普查，中国6 5 岁以上老年人口已 达8 8 1 1 万人，占总人口6 9 6 ，而6 0 岁以上人口已达1 3 亿人，占 总人口的l o 2 ，以上比例按国际标准衡量，中国已进入了老年型社 会 统计资料显示，中国6 5 岁以上老年人口将以每年9 的速度增加； 未来3 0 年，中国的老年人口将达到总人口数的2 0 。联合国预计， 中国的老年人口增长速度在2 0 2 5 年将占到1 3 2 ，到2 0 5 0 年，将占 到2 2 7 。 卫生部调查表明，老年人群中6 0 7 0 有慢性病史，人均患有2 3 种疾病。6 0 岁以上老年人慢性病患病率是全人口的3 2 倍根据中 o 国老龄科研中心1 9 9 2 年的调查，6 0 岁以上老年人在余寿中有2 3 的 时间处于带病生存。老年病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑 郁症等慢性病，花费大，消耗卫生资源多。据1 9 9 3 年两周患病率指标 的调查，老年人消耗卫生资源是全人口的1 9 倍。随着老年人增多， 各项费用将进一步上升。 ( 5 ) 社会生活方式的变化 不合理的饮食、缺乏睡眠等生活方式的变化导致相关疾病增加。 生活方式疾病是由不良生活习惯、情绪紧张、吸烟等诸多不健康生活 方式造成的。世界卫生组织的专家指出，因生活方式疾病而导致死亡 的人数，目前在发达国家占总死亡人数的7 0 8 0 。医学专家们预言， 随着人们生活水平的不断提高和生活习惯的改变，大约在2 0 1 5 年，生 活方式疾病将成为世界头号杀手封闭的生活工作环境使得相关疾病 增加，如军团菌疾病。城市化使得生活节奏加快，生活和工作的压力 增加，使大多数上班族处于亚健康状态。国际化的广泛交流使得传染 性疾病更容易和更快传播，对人的身体素质提出了更高的要求。 ( 6 ) 慢性非传染性疾病的增加 据2 0 0 3 年中国卫生统计提要显示，中国主要致死性疾病已经由治 疗和预防费用相对比较低的传染病和寄生虫病转变为治疗预防费用高 的慢性非传染性疾病( 见表1 2 ) 。这些慢性疾病如脑血管病、心脏病、 内分泌、营养和代谢疾病，不仅在发病过程中需要治疗，而且在早期 的亚健康状态就应该注意保健，同时治疗和恢复期较长，费用较高。 1 2 2 医疗卫生支出的情况 随着中国经济的发展，人民收入的增加，必然导致居民收入的分 化，进一步导致消费支出的分化。 ( 1 ) 城乡的分化 医疗保健支出的分化表现在城乡的分化。2 0 0 3 年，在1 2 9 2 亿总 人口中，约有7 6 8 亿农村人口，5 2 4 亿城镇人口。其中，5 2 亿城镇 人口的医疗消费总额高于7 亿多农村人口的医疗总消费。2 0 0 3 年，城 镇人口人均医疗消费约为农村人口的4 1 6 倍，消费的差距正在逐步扩 大，见图1 7 ( 单位：美元) 。 1 0 表1 2 中国死亡比率前十位的疾病 2 0 0 5 年中国死亡比率前十位的疾病1 9 5 7 年前十 位的疾病 城市农村全国 1 恶性肿瘤呼吸系病呼吸系病 2脑血管病脑血管病 急性传染病 3心脏病恶性肿瘤肺结核 4 呼吸系病心脏病消化系病 5 损伤及中毒损伤及中毒心脏病 6消化系病消化系病脑血管病 7 内分泌营养和代谢泌尿生殖系统 恶性肿瘤 疾病 8泌尿生殖系病内分泌营养和代谢神经系病 疾病 9 精神障碍 肺结核损伤及中毒 1 0神经系病 精神障碍其他结核 露翻城镇人均医疗费用唧农村人均医疗费用卜倍教 图1 7 城镇和农村人均医疗费用比较 5 3 2 ，o 4 之4 t 击啪m枷啪啪啪暑伽御o 居民的需求已经产生分化，而中国医疗卫生服务的提供者尚无有 针对性的市场细分。传统的只关注医疗技术的办医思想，使得除了治 疗以外的其它医疗健康服务需求得不到满足。 中国的医院服务、门急诊服务和门诊医疗用品的费用占了卫生总 费用的8 1 ；康复保健服务和卫生保健辅助性服务的费用只占3 ； 预防和公共卫生服务、卫生行政管理以及资本形成费用占1 6 缺乏 治疗以外的医疗健康服务，中国医疗卫生体系长期只注重治疗，忽视 健康干预、疾病预防等其它的健康服务需求。( 2 ) 其他 社区卫生服务处于刚刚起步阶段。长期忽视公共卫生服务，使得 2 0 0 3 年上半年的s a r s 对社会和经济的冲击非常严重。慢性非传染性 疾病的教育和预防工作缺乏。 1 3 中国医疗卫生服务体系供给与需求间的差距 福利性的，以公立医院为主体的服务体系造成医疗卫生服务提供 与居民医疗需求之间存在巨大差距。 1 3 1 现有医疗服务体系的局限性 中国目前的医疗服务体系只能满足中等收入人群和基本医疗保险 覆盖的最基本的疾病治疗需求。普遍存在高端人群“看病难”和低端 人群“看病贵”的现象。治疗以外的新医疗健康服务，如预防、健康 干预、健康保健等衍生的医疗健康服务完全无法满足。 调查显示，2 0 0 3 年，中国居民的两周未就诊率高达4 8 9 ，未住 院率高达3 0 ，大量的需求得不到满足根据国家卫生服务总调查的 结果，1 9 9 8 年全国平均的两周未就诊率比1 9 9 3 年上升了3 ，达到 3 9 ；北京市则上升了1 8 ，达到4 8 由于2 0 0 3 年s a r s 的影响， 北京市的两周未就诊率竞高达7 2 ( 见图1 8 ) 。 2 0 0 3 年全国城市的平均住院率比1 9 9 8 年略有下降。农村平均住 院率略有升高，但并不明显。2 0 0 3 年，全国平均住院率为3 6 0 。 1 2 0 0 - 全目平均- 北京 图1 8 全国与北京两周未就诊率 1 3 2 门诊和住院病人医疗费用 医院门诊和住院病人人均医疗费用继续增加，医疗费增长幅度略 有上升。2 0 0 4 年，卫生部门综合医院门急诊病人人均医疗费用1 1 7 7 元人民币，比上年增加9 5 元人民币，增长8 8 ；出院病人人均住院 医疗费用4 2 8 3 7 元人民币，比上年增加3 7 3 0 元人民币，增长9 5 。 与上年比较，门诊医疗费用增长幅度上升o 2 个百分点，住院医疗费 增长幅度上升0 8 个百分点。医院级别越高，病人医疗费用越高，见表 1 3 ( 单位：元人民币) 。 表1 3 卫生部门综合医院门诊和出院病人人均医疗费用 门诊病人人均医疗费出院病人人均医疗费 药费药费 2 0 0 32 0 0 42 0 0 32 0 0 42 0 0 32 0 0 42 0 0 32 0 0 4 合计 1 0 8 21 1 7 7 5 9 26 1 83 9 1 0 74 2 8 3 71 7 4 8 31 8 7 2 2 1 2 4 1 4 卫生部属 2 2 3 22 3 4 81 2 8 61 2 9 01 2 2 6 9 38 5 1 2 8 65 1 2 7 3 省属 1 6 4 21 7 4 59 2 59 4 1b 4 9 7 38 9 9 9 4 3 6 8 3 63 7 6 3 0 省辖市属 1 1 6 81 2 3 36 4 76 5 74 6 7 9 25 0 9 9 6 2 0 6 4 52 2 0 8 o 地辖市属 9 0 39 9 34 8 55 0 82 9 3 2 63 1 6 7 01 3 5 9 11 4 4 0 o 县属 6 8 67 7 23 5 13 8 41 9 0 1 12 0 8 7 29 0 2 09 7 3 6 2 国外社区卫生服务调查 世界各国的社区卫生服务模式各异，目前，国际上有代表性的社 区卫生管理运行方式主要有以下几种：( 1 ) 国家管理运行模式：以英 国为代表。英国的卫生经费主要来源于国家税收，医院属国家所有， 医院职工为国家雇员；由于社区卫生经费主要来源于国家，因此，国 家对社区卫生服务有很强的计划调节作用。( 2 ) 国家计划管理、私人 提供服务的管理运行模式：以德国、澳大利亚、加拿大等国家为代表。 大多数发达国家采取这种经营模式，其主要特点是社会健康保险的人 群覆盖率高。( 3 ) 私营为主的管理运行模式：以美国为代表。虽然美 国各种形式的健康保险制度对社区卫生服务有很大的影响，但社区卫 生服务的运作主要遵循市场调节的原则。值得注意的是，尽管社区卫 生服务的私有化会影响社区预防保健工作的开展，但绝大多数国家采 取这种管理模式，即使是卫生服务国有化程度较高的英国，社区卫生 服务仍有较浓厚的私有成分。 社区卫生服务始于2 0 世纪7 0 年代，并且有一个逐步发展完善的 过程。起初，有些服务内容没有完全展开。医院和社区服务之间的协 调很差。随着社区卫生服务的发展，提供广泛、协调的卫生服务被认 为是国家的责任。但同时面临资金短缺的问题。1 9 7 7 年，世界卫生组 织发表的阿拉木图宣言提出以初级卫生保健为基础的“人人享有 卫生保健”的目标 社区化是国际卫生服务的发展趋势欧洲共同体各国为了实现卫 生服务社区化，主张医生中6 0 一7 0 应是社区医生，其次才是专科 医生。大多数国家将卫生系统区分为医院医生和社区医生( 全科医生 和家庭医生) 两类”1 欧美及其他社区卫生服务发展较完善的国家，都提倡。家庭医生 首诊制”，家庭医生向居民提供连续性的服务起始于第一级接触，大多 数医院不开门诊服务。只有急诊病人和家庭医生转诊的病人才能获得 第二、第三级医疗机构的服务。社区卫生服务在提供第一级接触的服 务项目中的优势是无可替代的。通过家庭医生发挥“守门人” ( g a t e k e e p e r s ) 作用，卫生系统的协调功能得以充分发挥。 本章将重点分析几个具有代表性的国家：美国、英国、澳大利亚的 社区卫生服务的情况。虽然这些国家的社会制度和卫生管理体制与中 国存在很大差异，但在多年的发展过程中，形成了机构和功能较为完 善的社区卫生服务体系和运作模式，对发展我国的社区卫生服务会有 许多借鉴意义。 1 4 2 1 美国社区卫生服务 美国的社区卫生服务的管理及提供方式的多样性是美国卫生体制 的重要特征。美国国家对卫生行业的控制能力较弱，商业性医疗机构 比重大，有组织的医疗保健业垄断势力强。各种卫生机构及卫生经营 组织( 如健康保险) 的联合体，成为各种类型卫生服务及其经营管理 的重要部分。卫生资源的配置主要以市场调节的方式平衡，国家只进 行力度有限的宏观调控。美国宪法规定，联邦政府应立足于提高公民 的酱遍福利。美国在过去的5 0 年内，已经制定出许多法律，以适应变 化着的卫生需求，例如；医疗保障方案、职业防护与健康条令 等立法 2 1 1 社区卫生服务的特点 美国医疗保健制度的主体是多种形式的健康保险。许多卫生服务 系统，以不同的方式为不同的人群提供卫生服务既有国家、地方政 府所属的卫生组织和资助的健康保险，也有私人、慈善组织开办的医 疗机构和健康保险。非营利性健康保险主要有蓝盾和蓝十字健康保险 ( b 1 u ec r o s s b 1 u es h i e l d ) ，及健康维持组织( h e a l t hm a i n t e n a n c e 0 r g a n i z a t i o n ) 等。 家庭医生首诊制；美国的卫生服务系统由社区卫生服务和医院服 务两大部分组成，社区卫生服务主要由开业医生( 家庭医生) 负责。 家庭医生通常以个体或集体的形式开业。大医院基本无门诊服务。病 人的门诊医疗保健基本由家庭医生负责。多数病人的诊疗活动主要在 社区诊所或家中完成。病人有权选择自己就诊的家庭医生和医院，如 病情需要，由家庭医生介绍去看专科或更高级的专科医生，确实需要 住院的，则由家庭医生安排去医院治疗病人经过家庭医生的合理有 效的筛选和安排，得到最恰当最需要的服务，即使是疑难病症，也会 按照“诊所一社区医院一综合医院一大学医学中心一著名医院一诊所 一社区医院”的社区卫生服务模式接受治疗“1 。 2 1 2 社区卫生服务机构及其功能 主要有社区医院、家庭式护理中心、老人服务处、社区卫生服务 中心等。 ( 1 ) 社区医院：社区医院是为社区居民提供医疗保健服务的小型诊 所，主要由地方政府、地方慈善机构或社区居民出资兴建。社区医院 的数量占医院总数的8 0 。主要任务是为急性病和外伤患者提供短期 住院治疗。近年来，由于竞争的激烈，社区医院为了提高其竞争力， 开始结成医院联盟，或转变成连锁医院。目前，已经有超过一半的社 区医院成为连锁医院。同时，积极扩展服务功能，把服务延伸到病人 家里。 ( 2 ) 老人服务处( 家庭式护理中心) 拍1 ：主要是为那些不需要住院 治疗而又不适合在家里独立生活的老年人开设。提供生活照顾和简单 的医疗护理服务，同时强调心理服务和健康促进。 美国政府对老年人的福利和服务是值得借鉴的，老人服务处为附 近老人提供许多服务，主要有以下几个方面：咨询服务：提供各种 不同资源的咨询信息；o 上门访问：到老人家中访问，帮忙申请或使 用需要的福利和服务；档案管理服务：免费到老人家中帮助评估身 体保健计划和后续步骤；社区保健：主要有津贴补助、管家服务业 和老人院；0 医疗保健的选择：对考虑选择养老院的老人进行免费的 医疗咨询服务等 ( 3 ) 社区卫生服务中心：形式多样，人员配备和服务内容存在较大 的差别。主要有以下几种：综合性的社区卫生服务中心：这类中心 人员配备全面，提供医疗、预防、保健、健康教育为一体的综合服务。 0 以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心：这类中心实际上是提 供家庭护理和生活照顾的专门机构，一般没有专职医生。病人出院回 家，如果需要继续治疗和康复，医院将和社区卫生服务中心联系，转 告病情并提出继续治疗和康复的建议。由家庭医生制定方案，社区护 士执行。 ( 4 ) 专科社区卫生服务中心：最常见的是社区精神社区卫生服务。 尤其是社区儿童社区精神社区卫生服务。其他还有社区营养中心，社 区心理咨询中心等 2 1 3 社区卫生服务的服务内容 美国3 5 的社区医院是非赢利性私立医院，多建在较低收入社 区，提供了全国7 0 的医院床位、7 3 的住院和门诊医疗服务，成为 真正意义上的社区卫生系统，代表所在社区对卫生资源集体投资，资 金来源于社区成员的保险费用。提供的服务主要有： ( 1 ) 家庭医学服务：主要由私人开业医生提供家庭自由找一个 他们信任的医生作为他们的医药顾问。 ( 2 ) 长期护理：主要对象是不需要在医院治疗的老年病人和残疾 人。 ( 3 ) 公共卫生服务与预防保健：美国的疾病预防和健康促进可分 为两个方面，即针对大众的公共卫生服务和针对个人的以防保健。其 目的是一致的，就是预防疾病，促进健康。 1 6 2 1 4 对我国社区卫生服务的启示 美国社区卫生服务组织结构相对松散，管理经营方式多样，社区 卫生资源的配置以市场调节为主，服务或功能的体现以需求为导向。 ( 1 ) 政府重视对社区卫生服务投入：由于联邦政府对卫生保健的投 入以需方投入为主，所以很难计算政府的卫生投入有多少份额用于社 区卫生服务，但是可以肯定的是，政府对社区卫生服务是非常重视的。 我国的社区卫生服务仍处于试点阶段，但部分城市的经验足以证明， 政府的支持对发展社区卫生服务的重要性，政府对社区卫生服务的支 持必须是全方位的，包括组织领导，协调和财政支持。 ( 2 ) 社区卫生服务的质量：美国家庭医生的学历教育和基础培训起 点高，而且在服务实施方式上与医院形成实质性的联系。美国的家庭 医生在医院尤其是社区可有病床或病区，家庭医生可以带病人到医院 自己操作仪器设备进行检查，转病人到医院住院，住院治疗方案由家 庭医生和医院医生一同制定“1 。这样不仅使社区卫生服务与医院服务 形成了一个连续的过程，提高了社区卫生服务的质量，使家庭医生的 业务水平得到了不断提高，而且对确立家庭医生在医学界的专业地位 和在病人心目中的形象非常重要，也有利于社区卫生工作的开展。另 一方面，家庭医生的专科化是近年来美国家庭医学发展的特点之一。 实际上就是家庭医生在掌握各科知识和技能的基础上，注意造就一定 的专科特长，以更好的满足病人的需要。 医疗保健技术水平是社区卫生服务机构的劣势。在居民卫生保健 需求日益提高的情况下，社区卫生服务组织必须不断提高服务提供能 力。社区卫生服务机构属于医疗卫生机构，抓基本技术质量是根本。 社区卫生服务人员的业务水平普遍较低，社区卫生服务人员在医务界 的专业地位和居民心目中的地位不高。这都是社区卫生服务持续发展 的制约因素。如何在市场经济的条件下，加强组织建设和完善功能是 摆在我们面前的一个难题，美国的管理化保健( m a n a g e dc a r e ) 在这方 面取得了较好的成效，值得我们借鉴”1 ( 3 ) 医疗保险制度：美国的医疗保险制度对社区卫生服务的作用主 要体现在以下几个方面：提高了居民对社区卫生服务的可及性；促进 了双向转诊制度的落实；作为政府对卫生保健的需方投入，促进供方 服务质量的提高；作为稳定的社区卫生筹资方式，使社区卫生服务机 构有比较固定的收入来源。 社区卫生服务纳入医疗保险是目前我国社区卫生组织非常关注的 问题。社区卫生服务纳入社会医疗保险，只是开辟社区卫生筹资的渠 道，并不一定保证了固定的病人和收入来源。因为中国的社会医疗保 险规定病人选择供方( 就医机构) 是自由的，社区卫生服务机构还必 1 7 须努力提高服务质量，充分发挥社区卫生服务的零距离的优势，以居 民需求为导向，拓展社区卫生服务的功能。只有这样，才会有更多的 居民选择社区卫生服务，社区卫生服务才能蓬勃发展。 ( 4 ) 医患关系的连续性：医患关系的连续性是社区卫生服务连续性 得以实现的基础。稳定的医患关系主要通过三种方式实现，即法定关 系、契约关系和相互信任关系。建立稳定的医患关系是目前我国城市 社区卫生服务工作的难点目前，从我国卫生体制改革的发展方向和 医疗市场的特点来看，建立法定医患关系的社会卫生基础薄弱。一些 城市和许多社区卫生服务机构正在积极探讨和试验以契约的方式建立 比较稳定的医患关系，比如家庭保健合同制。但是，效果不能令人满 意，合同服务的履行和居民对合同服务的满意度并不高。实际上，建 立相互信任的医患关系不仅对发展社区卫生服务非常重要，而且在整 个社区卫生服务系统中，都是非常重要和迫切的工作。其实社区卫生 服务具有很多先天的优势：如社区卫生服务的服务形式，上门服务通 过零距离的服务，有更多的与居民相互了解和交流的机会。 ( 5 ) 转诊制度的规范性：双向转诊是社区卫生服务的关键环节，危 重病人和疑难病人及时转往上级医院，是医疗保健安全的需要，康复 期病人转往社区，是合理使用卫生资源的主要措施。美国的医院和社 区卫生服务机构之间病人双向转诊合理而流畅。主要原因是医疗保险 制度的规范作用，以及医疗卫生行业