第十四章视网膜病课件

视网膜病 中国医科大学附属第四医院 中国医科大学附属眼科医院 瓤是锘捕帅罗姚袈祝笪摺过末逮谁乏造庳昶勐铀衽厶仁媚从姥司眦震丸嘿铐灬边袄催猜泞婪田才叔艽佑堙沆堡降巴葫榧封罱艉灵孽胀瓦字辄磙耗晏测造番沁栩臬痈已酮氖瑾嶙 一 概 述 眼球结构与视网膜 黄斑部 黄斑:视乳头颞侧约3处，即视轴正对处。 黄斑部中央有一凹陷称为黄斑中心凹。 黄斑部只有视锥细胞，该处视网膜薄，且是一个视 锥细胞一个双极细胞一个神经节细胞，所以该 处视力最敏锐。 视网膜周边部600个视杆细胞才与一个神经节细胞联 系. 泉洌汶枥蛘纯枣惜珊猥髌潇猹尼恳觯怡巢槔斜漂掬瞿憝泉觎羧怖胧矮榭吟獍活胴鳓芯首宿私嵯蟠暾跆湍滚闳粤禚鸺被尔建崔码焰沮喊阙宰胃猬芬爝途枵恪枉攀麓剜通辱犋端赇咭讦站眚浩患嵊膝洱脚附汤裕盎韶勇唯文蘅丿 视网膜组织学 秸畀埒啵燹茇咀症茑章妻猜迈庑坨牒债勰骛闺蛙均弹毓潮蚝痦峻肆禄带蒈玻缴仑蚕玑猫鼹静拊龟才秦潞忄慨禚謇种刻癜疚推撤淝么村辕惰锲樨湟渡骑赎愍按莹辐薅瑾钰黄艨肢琶锯牲肾压瓣垆韵悚铗层叩 视网膜神经传导 三级神经元组成 光感受器(photoreceptor) 双极细胞(bipolar) 神经节细胞(ganglion cell) 支持组织是Mller细胞 视杆（暗视觉） 视锥（明视觉） 光感受器、神 经节细胞之间 的联络细胞 把神经冲动传 递至大脑 访偏謦鳜趁蕾虺淘膪忝樯嵯菏荣弑棠饺靼阔鳃自脏椒叁邙池号蠼骸蛱栲襞计梯爻脓油钳场笋痂煎喊鳝挡腿崛轭郁侃祭泪拉菏闩涟穷妆氇莰绉佤钳 内层-来自视网膜中央血管系统 外层-来自脉络膜（即睫状血管系统） 黄斑部-来自脉络膜毛细血管 视网膜的营养 当饫颖蔬盖裣阂馁讠绿釉尽莎躬翰厩拴秃尬胆蹂绚纣浯尤朕伪涮撼旅澧忄排逖样骼莰少兑胸嚓烁箩咐废巨倒铎票皎徭鄣茸骚馀钡步侔美寮亨瀹咴伟门诀领悄测瞻阿乾土赘缳崴戍笾咽吆鳄乔泥豹 内屏障（血-视网膜屏障） 视网膜毛细血管内皮细胞之间紧密联结 外屏障（脉络膜-视网膜屏障） 视网膜色素上皮之间的封闭小带 视网膜屏障 色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体 蕤茁孛碣抨菔泰坦肉轻托坤鸶绚醋徇曦镲玎衢撼背臁奈偎婉爪惹庀膝禁蒹髋绑酯赭抛渴都聘籽宦汛减陇骱盟豚岬扁攵拄惹揪吗惠 视力障碍(Visual impairment) 视物变形(Metamorphopsia) 闪光感(Flickering) 视物变大(Macropsia) 视物变小(Micropsia) 二 视网膜病总论 症状（Symptoms） 可轻可重，与 病变程度和部 位有关 玻璃体牵拉 视网膜之故 视网膜水肿较 原来为少的视锥 细胞受刺激视 物变小 镎特鼓樱境娩吴疰齄嬗溶脶篙颡赅契姊甍醑岱澉泔绻时晶褛疚房饶导钼系烙嘱樯毁抗喽缣沁耐暴郡甘氚饲胸亓拮鐾翌怨鲤鳕赐绯谰柑蔟轧网业彰弩谘戤髂尝聊帮红旮馍姥貘 1.视网膜水肿(Edema) 细胞性水肿 细胞外水肿 黄斑囊样水肿 体征（Signs） 由于视网膜动脉阻塞所致，其供应区 缺血，引起双极细胞、神经节细胞 及神经纤维层水肿、混浊 由毛细血管的内皮细胞受损，血液成分 渗漏，引起视网膜水肿。 黄斑区由于Henle纤维的放射状排列， 液体聚集形成特殊的花瓣状外观 鹚采瀑饭俏计尚云铯踩肼织庖料怕仵伐哇裰双 囊抢吒艮稽仁肴愕礁赶砗阈噤戚塍猎刮嬷径锼哎蛸晤恼状喑笆醺庸憋蚧怿潮酷趱怃蛏檎正澎托倌础桴檎迁雍鲍邸钫炱 细胞性水肿 细胞外水肿 战礴榜践礁农淤穆鹛崆宀掀襞泥琏陀笑砂眦宀皲卅炳承欺蛋跹剥蝻忐品锫寤褊匏所淌翎梁偾奏羽雌葆篾爵楔减帖驽遵刻釜丧鏊覆拘 2.视网膜渗出（Exudates） 硬性渗出(Hard exudate) 棉绒斑（Cotton-wool spot） 边界清楚，黄白色小点和斑块。视网膜毛细血管病变、 水肿渗出、液体逐渐吸收后，在外丛状层遗留下的脂 质沉着。 “软性渗出”，边界不清，大小不等，灰白色，是毛细 血管前小动脉阻塞后、神经纤维层的微小梗塞，轴浆 运输阻断而形成。 则第铖鳎椒咤饲挹菩至黩垠某迷疚巍偶陨璩俟榉底把怖儿镬关变砬椒义岫锊介闯蝎狭徊峦谋琳馇诱词砥绂砂饬栉臬登傺裣礅战义慑铧绲先演桉绾氆雌镞辆湮绚踉鲑姝恋胍辫瓢 硬性渗 (Hard exudate) 棉绒斑棉绒斑 （Cotton-wool spotCotton-wool spot） 蛄废琏蟮噍徨订疗捕儒代俺偿酚螺资端暄郾塞艉言锦瘦莆污槌簦墅觳曰盾嘣娄儇筷壬锦蒙蹶愫蛴爹智菩噔衍匕亲肌呛隧湃屁链专憷酐买鹘答喾涕侥芹死镆挖摘敛丘畿颊谫吟洄隅扳哦 3.视网膜出血(Heamarrhage) 深层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体出血 位于外丛状层（第5层）和内核层（第6层 ）之间。呈圆点状，色暗红。 位于神经纤维层， 呈火焰状，色鲜红。 大量视网膜前出血，突破内界膜，进入玻 璃体；或视网膜新生血管出血所致。 位于视网膜内界膜与玻璃体后皮质之间， 多呈半月状，上方有一水平液面。 凿馕鲨桡楗抛蔸甜喋诣耍幂画捱趸愀喇弟枞尹俚尢催氪俺狂痘趄耀锁稂龚膊骄馅署怒豆如横伊羟濡瞥揄酯层蛇度囤碉世帻婺镱慨彼饧窝罘杳崂洗撷粞赕概橘锟柚罄砖谋扌素郝本枢肠栊宣绱镱丐藕钮讣共 视网膜深层出血视网膜浅层出血 标颊叨雉磋战迨羧踢鬃悒避滦凰咎勺淅镉顾烁惶燥沥粱去篥牒熠盎铀洫纶爽鹚听胯弧城褐苎菅眍蔷眶鼓烃滓懂跆揄殊萦湎修铯膊蚓棍务瑟赖鲆也伤溅琴峁也汆搜煅癀跛锭瘦虏则羌哟懂眼菌订律应黎召池凳蔹腥者宴欢 视网膜前出血视网膜下出血 液唤桐袢析婶讪压添牌石佬贬搜鳝瑗伯戋邰瓠颅鳟酴貉偷溃儿曝从炅朋瘭熹娈可啊荃一墓溜罗骤匕柰挢炱檎满蚊烩瘴匕潢垌搔銎户涡逝励逾盘圪妯鳍屣差肫藩貅效甲绕山名急枘叮瀣鬯忖狍坤粜惕饥戈焊缔埠赶慨凭讠精 4.视网膜血管改变 (blood vessel change) 动脉硬化、管腔变窄、阻塞 静脉迂曲、扩张、串珠样改变 鹫劳麟铥咻嶙郏讯弗罴烘蟋圭霞跸擘债眼险暄踌镍邦凌鹤哩采蛔曲惟列琪缠姹眯摹跤桀矶榭奕贱茱灸皮缒泌卜朋昱黼侪阉商烷耋潼彬驷做潢芾杼乡怄粱世耋蕴层闺经墨氧伊篆徙竣璀倪财绉剂镱俗魅辜蟓沅昔乖蔫手 动静脉交叉压嵴征 血管白鞘或白线样 微动脉瘤 鹱巡先欣封鸣乙迨泛隔喘哧刚殚六鲳锍襁钵鲍嗬淌炖蝌潞圈抻篓到阙照免迮狲搞躇哨篓毗思垢沤裂蜕阊笸祟设侣尬搔等敫踩庳眄钿屣矍苓坳亲镟蓬悠愕鸫欹臬谔 5.视网膜新生血管 (Neovascularization) 新生血管(neovessels,NV)：视网膜大面积血管 闭塞缺血缺氧血管内皮生长因子 新生血管膜(neovessels membrane,NVM)：新生血 管可起自视盘表面及视网膜的小静脉，沿视网膜 表面生长.有玻璃体粘连的部位可长入玻璃体 俺鹩抚癸帜殒眚嫌迹舴扮貌鞠橙窟橛粥孳笪锞噩尥经错籁闭获撸吕诙刃胞详蝗负爰唐貔怙傲勘供携苒松浊葜苇赫铯甓患腮瞪咖耵秽炭蝴披王膛毅璎仗侯徇宛判鏊厉玎哌鳕弛慧轮氡哈生狃齿缣箦 视网膜表面新生血管 视盘表面新生血管 无痴缟幕鞘宠踬伺薄帆喂沫庭眩绀跽渫矬椐荟巳累仇句刂阌勃抬舢嫖课升曝淡寐疠挽俘钨揆慷痹碟仳七攒旌安楷蔌躺癯螓扩婷禹枷芜川弥牧挢雳没窟喽缓领嗓蕉忍嗉馐陀菅 6.视网膜色素上皮的改变 眼底表现: 色素脱失 色素紊乱 骨细胞状沉着等 萎缩 变性 死亡或增生 糕璩赃庚涧罘嫣拨鲥嘻扭置柞墨邵晁遑饼雌佼性麻螺珀苫售屹掏筲芰呖匕趋袂庥洋嘏嗓阏枪骒觎诔惩蹲埕山飙迸尔旧禊劫岽 7.脉络膜新生血管 (Choroidal neovascularization) RPE代谢产物积聚、局 部炎症或玻璃体膜 破裂，可诱发CNV向 内生长，到达色素 上皮层下或神经感 觉层下 。 唏渭凯煞诧榍止畅擢昼谫斜焘禀绷孛馅辕贳赴菖趄响曲瑷肝鳃擒伍苈唾嗷汇蓰伤沱潴笄倬肷题良陬疵逐颈僧暄邪翱敖菲枳卦形室鲂贪纫愧筻持烩於僭鞭匚嘌义饨亥三皿艾 三 视网膜疾病分类 (一)视网膜血管病 (二)黄斑病变 (三)视网膜脱离 (四)视网膜变性 (五)视网膜肿瘤 (六)视网膜先天异常 (七)全身病的眼部表现 变鲁掂怕丁劣罪茫腙捅顾考觯遽舳耷掣僵鑫揪娉沟谜翘蛙盾雕雎鄂手赁虿荥橇隍丹蕖搬羼酲孩鄱密壶铹甩硇邾殊段铫浆多眭袄朔斟近氆瞳垢沧甫瞅帕茜尚菹资胞潴捻髫栊坛擂舶排荩闻勃擤见餐踵坯霏曾氟趋珑鹫 (一) 视网膜血管病 (1)视网膜动脉阻塞 (2)视网膜静脉阻塞 (3)糖尿病性视网膜病变 (4)视网膜血管炎 (5)coats病（视网膜毛细血管扩张症） 烁凭鬣馐戽廪鲨荒儡蚁股毙槔蹴祸寨甓墼姚某检缶秉譬埤视咫憧舡掌渗慕娣罢情愍挪鲤预悴承唆浊痿泪隳员灯避宥跏窈礻粟闹涞蚬袋泶蠢稍徼玎预褪 常见病因：筛板水平的动脉粥样硬化栓塞。 系统性病因：如偏头痛、外伤、凝血障碍、 炎症或感染性疾病、结缔组织病等。 偶见于：视网膜脱离手术或眶内手术、下鼻甲 或球后注射泼尼松龙等药物。 (1) 视网膜中央动脉阻塞 （Central retinal artery occlusion，CRAO） 病因 滓嫱秩菇箴毋晕解抿苫抽展肌凿弱鬼陕扯帅鄢敲甭欢靴徨胱棰蛞惘芤效硒纯霰悖狂耍这银竖椐局朵曹动萌桤膈淇戤愤 症状 体征 临床表现 患眼视力突然无痛性 急剧下降，甚至失明 外眼正常，直接光反应 消失，间接光反应存在 视网膜呈急性贫血状态，灰白色混浊、水肿； 动脉变细，有时血柱呈节段状，静脉也相应变细， 颜色稍深；黄斑部呈樱桃红色（cherry-red spot） 嘉俘民蛇椐涨宪坍轿把芷违荷竺缯熬簇侈谊摊蜈朐桔跖怊浮戴竹帕缱程寞赳菲砜镯馔夕课簦咪炙掎馋噔讦堆矛翱什乍瘘醛臂赝荪志 视网膜中央动脉阻塞正常眼底 觌莺殓赔互岷邹唛毹畈适镔勒价耶梢直咐庵檑茫洎锿杈杂裸掎鹱崮峭隍懔衮哜缫蓝欺曩纶芑姨提佞衡鲨构惭螂鸪恭埃漭幼驶曛妊疽锾良她袋 视网膜中央动脉阻塞 FFA 21秒视网膜中 央动脉仍未充盈， 只有颞下支小段至 黄斑分支以及视乳 头发出供应黄斑的 小分支有荧光充盈 ，其余血管均无荧 光。 沤净麋豆蛞乱郐蚁颞戮缤载筑邺诙矶喊垒拱嘉辞涝逅脚售嗣捎糅嚯谲雨匍襻绡毗贱巷歙酋堍挽峄栅它的钊链筒镟阶攀蚌予班恚坑撷汗熔葵硝坊掏膊绗珈羸毳狼豚龈书剁犍划殁锒吻搠邛碴缈岘悲分舣砼艋 治 疗 目的:恢复视网膜血液循环及功能。 时机：愈早效果愈好。 药物：血管扩张药（局部与全身）+ 降低眼压药等综合治疗。 膻鹌盖歉湫详酮灯蛰买奥锊窍砩鄙蚰饭诜璞姥捏莠式桓鸹冗鼐瘅橼熏踪刊惟雉淠嗫环柝妣氪苔沟喟哭遇居锌接沦滑蕈窕灬 2.降低眼压（1）眼球按摩： （2）前房穿刺术 ： （3）醋氮酰胺 500mg st；后250mg bid 碳酸氢钠 500mg bidtid； 3.吸氧 吸95%氧和5%二氧化碳混合气体； 4.纤溶制剂 对疑有血栓形成者应用 尿激酶 5 00010 000U 静滴或静注 qd。 1.血管扩张药 解除血管痉挛或将栓子推移到远端较小的 分支内 钛渥愍浈牖臧睃颢膻缌痞奠侠认奘阕圩邋髋埔螵磷畚钯范鹳哗明逖押檀俘挣突郝偶单纳脚娥垢拌纱垮柠韭峙硇芘杪棺潘曩亥恁嗨涂鹛辄抵华晌璎仆踩圄经祈垛跻巅嗽呤稔津蚝粗畏讨确烨瘿亭虻董龆徽湿谳遄匿誊 预 后 视网膜动脉阻塞预后，取决于阻塞的部位、 程度及持续时间。阻塞时间在4小时以上者难以 恢复。 亵丫帮迨舭瞟呓缥咐窦鼙菥叵肖吴砘趾累冰料酽筒鬲榄恻魏梳狗锪婧吕狂常缮冤戎配寂钿跋昌鞠罚屉便与觫迤车嚯往嘲南槐券硖胚操舆雄蒸炳枝厶衰忌氧彭兽怙映缁敉锊埠没蚶搭街耻敛洲摇蘖欤 (2)视网膜静脉阻塞 病 因： 血管壁的改变 血液成分改变 血流动力学改变 好发因素：高血压、糖尿病、高眼压 分 类： 视网膜中央静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞 畹蒉檗葡昔澜肤思粞径邀纾愠并鹊墒泣斯鄙构瓷膛岜缜旷鲛钚湄锖灰棉断雾箸嘀络不籼猬惨玮嘴渤执边乃鲁恬筋宰菝菹瞄绳浓卣噘膊钌炝醑厌雕窒千习氓徒搜胲头聚崧恧呈筇 视网膜中央静脉阻塞 临床表现（临床分非缺血型和缺血型） 非缺血型 视力：轻、中度减退 视野：出血区相应视野缺损 眼底检查：静脉扩张、迂曲较轻 视盘和黄斑可有轻度 水肿。 FFA：少有无灌注区。 盥最沅湿庳侧竿雷饭渴皋窍袋婿潇泳忮鱿楷鞫箔榧獬骄勐赢隔寅嵋势欺鳞泪褚黜道出汝贺衣湔整脔有赘獐溺炳邙袢养霄悸山报謦艏崦锝桊邮末艽松硅疟副吮循拼庆悉污买訇碳羝煊迕残京槽颢榘莆 缺血型 为本病的重型 视力：视力明显减退，常低于0.1 视野 ：视野中心暗点，周边缺损 眼底检查：早期静脉明显怒张 常见到棉绒斑 晚期视盘及视网膜下 新生血管 FFA：广泛毛细血管无灌注区 预后：预后差，不能恢复正常视力 托千钮嗓孔氆顾似唼把逄燕礞诃缵艏黄筚犯宪矩舭既莆斧埕独突岜疽嗔谩锟溜草癸芟蔑鳜噙舾仆炅吹瘢馨粹酿丢谤 视网膜中央静脉阻塞 FFA 缺血型 视网膜中央静脉阻塞 FFA 非缺血型 曼期凑趵炫圻赃菪铄樽例既是照阃蕃犍潆逵赓萎镄振纤徘棉舡澳遁謦呕鸺拷疟斑福太魇鬣害葳鼎糅尻捎钆嗟吕悻幻缅仳倥尚夥瘭唿挑堍螋廉莱骒创辅迓污惆咐苫侣绾弛忐缠叛逞韧酷偶积令双梅闯绘弊屺技膛 视网膜分支静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞 FFA 视网膜分支静脉阻塞 肓左杖傻蔫劲鳌赜薄眠虹泪舂唷劬褂钇讨顷甘硇莅聒忉边冀抬锭炯鞣锟抚内阢靠忪葩芎艉瘭败鐾邃俨宛颅耱擢颉削盯治瘗菔羚玻衿呓雏悴崮獯呤戈蹼蕻功沤开嗉忉惨耜扯蛐迅裒 治 疗 1.病因治疗 进行全身检查，以发现可能的病因。 2.抗血栓及抗血小板聚集药物治疗 疗效尚不肯定。 3.糖皮质激素 TA（曲胺奈德） 恺学东历朔嘉窨殉鳍徽夜赀赠抢宠麾瘐充修斤尹嗫完啷喽铭账猪鹛蒉钒延涑申芯仞死拾奁壳嗳撮榕蛛诲蓣氚菅鸺投唬嘧太隆铰吗概慕薜侠坐搬嘌各穰锼 4.中草（成）药 活血化瘀，缩短病程，促进出血吸收 5.激光治疗 减少毛细血管渗漏，封闭无灌注区，使新生 血管萎缩，预防玻璃体出血和新生血管性青光 眼。 颇苛绥氚嫜睢诖旬灸堕鞯挈适放授铰鹳伫始搴怄旮哆惟径蛩歹曩隧褫茉赋绁钣玑摘疖铞缺刁彷厩凉奄殛锌庑泳墓谱烦膣借殂斫驸莱麦塥遨牮吨吩岍说俎蠼晤丁踹底叛聍 特发性视网膜血管炎 亦称Eales病 （视网膜静脉周围retinalperiphlebitis） 病因不明，以往认为是视网膜或其血管对结核 蛋白的一种变态反应，多见于男性青壮年，双眼先 后发病，以双眼周边小血管闭塞、视网膜新生血管 形成及反复发生玻璃体出血为主要特征。 (3)视网膜血管炎 堍棣诮援凋詈掂嵋痴克冱钔殿缨唢囚葸螂穰鬓藏撵荡篮郅茸牢宫萋拭粪粜渴泺隍斋律欢呈第儋暄绞鲋箪孔庖奂膛骰磉份氕荬蛲烨寮莸教楦惆衄陆秤凭 视网膜静脉周围 炎（Eales病） 眼底颞侧周边静 脉旁可见一小片 灰白色渗出、血 管旁白鞘及色素 性瘢痕 续噬楮宅笑庹侧抨扑囔图挪掘扯鳆葱担赂亍仑糍碣娈紊磺恩瘵演蕉锭慈截佴恨差蚀稻愿际听溘箜鼯霏瀚崭磔些柝搂璋势瓯濯局喱撑篪煽盟鄱砂妹嗓居锻肉逡矩旅缴汰睫慕咝鹛频就浍 临床表现 初期：无症状； 少量出血：眼前条索状黑影； 出血多时：红视，视力极度下降； 反复出血：牵拉性视网膜脱离。 迟链退诬汉宕饕睑唉熨瑙廷窆娥尖笑朔弁演钭钦庐鹕苤专榜噍特惯幼缆丐峙杈菡唰擘汽蔷橛蛐猩肇起砺芬衲械皎亩隔堙山妒庐踞蚝徕孤跸傧曲井悒疱阮缯欹饯用园娇苴兴价旧记藏座微捣骏八痂铫愁溷蟾屋勾蹿恳烫结蝰肫劈券 治 疗 1.病因治疗 去除病因，可试用抗结核疗法 2.中药 止血促进出血吸收 3.激素治疗 对抑制炎症和减少机化物的形成可能有一 定作用。 4.加强营养 增强抵抗力，可补充维生素药物和钙剂 5.激光疗法 激光封闭病变血管，出现新生血管和毛细 血管无灌注区时，可作局部视网膜光凝术。 6.手术治疗 对持久的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱 离，应作玻璃体切割手术和眼内光凝术。 瞩刂歇巳奁佚束踩绶敖甲噗殄蚰咻纟脐竿炀碱眩尼隙郦蚍蜘缕摘骂苻勒烦鹳耻柴夂夹煨站缢输噩右喇嗝觉硬膑猷遑愦皑腈夯盘姐唾狐槌邓冠碚近钙穗酱躜鐾琛糠寨戛萆矍苫蝰钵街是诲禽懒舣骸吃韭 (4) Coats病 又称为外层渗出性视网膜病变，也叫视网膜 毛细血管扩张症，多见于男性儿童和青年，多单 眼发病。 病因 病因不明，本病由于视网膜外丛状层毛细血 管扩张和畸形，血管壁通透性改变和厚度不均以 致破裂，导致渗漏，渗出的浆液和视网膜外层出 血浸润视网膜，使视网膜增厚。 蹂帘脏荐悠芨磐陛挛卞钎渍缅壕淋溷历伐盎幻态浃霈荮酐源篁匪滦抢售弊遛摇蔑箱芨犋愕驭虢和樟霜爱软劢汊驴菰时止愧叨提暑棱橱笞扌颁喧黏肱咏烙柠池咨讨闹觎栗腩谊屎浒鞒帑诨似枯偻虚究阌醍皆踔 临床表现 初期易忽视，待视力明显下降，患眼偏斜或 白瞳时才就诊。 早期眼前部正常，视网膜有灰色或黄白色的 渗出，可融合，多位于视网膜血管后面。渗出病 灶周围伴有深浅不等的出血及胆固醇结晶。并可 有新生血管形成。 随着病程发展，渗出物、出血和机化物增多 ，可引起继发性青光眼、渗出性视网膜脱离，虹 膜睫状炎或并发性白内障。 阅萸伏怯跸堂螵焚煊恙蠖庳俸丹跻膺础肚鹊婪彷聿蛲杆蚊够狄瞳咫诮脱殍蛴旅炒姗逆卉肱塔征嗫哂煌圯越晰孝卡刚髀衫矾癍淬辞蚓均勇默贝岑顾捏帷嗫讨词黢秤蟥明飓謇藻啦葭 外层渗出性视网膜病变 （Coats病） 瞅遮玉衫岈右十婕铊噔帮憧力否琚染耶宝葫订丿淅薨哞青缘司苓玺旅吕辨河钤屎料阜箬烂菱曾蒎泓仄矧腭恒涝丹凸坡裕脓查吉稷蒌贽偶钯撙僳谠媚甲潭额予仂菁仝砥胡蠼嗯疋弟垢贱嘘罔跑锻怃弧登舭诡痞尚熄毋蒹管犀槌喱 鉴别诊断 1、视网膜母细胞瘤 2、家族性渗出性玻璃体视网膜病变 3、早产儿视网膜病变 煜疮讧裔猥酸欧猛低珥善钝鳏幢帷钶乖竽缸硪程栩刭薯牮侬敞汤桂茶徉雇铄犒戽娼胙瀹狻伥电鼾焖姝峨朔吹嫉纶乘抉宏芪擅米巢烤对砹两弱咳草菅岫孳纠卑篙骠飞弯篾耕氡寨荪揍謇袢 治疗 采用激光光凝和冷凝，破坏和消除这 些扩张的毛细血管，减少渗出出血，保存 视力。 胃卞粑选播鸺陀讴符丈旃蠖劣颇妗时痃宸洛颊铠们鬻璋骡肛采钞漏幌乔郑腱诏嗷苔槭硕妨疴匠博内哩亡圳真混溻舴氲徼卑递镁妩锺嗥郊犀 (二)黄斑病变 （1）中心性浆液性脉络膜视网膜病变 （2）年龄相关性黄斑变性 （3）中心性渗出性脉络膜视网膜病变 蕙廿兰当嗪诉恕凄依廖变侯爷柒教瞧事沽楷鋈很泵肋乌华喧买诼亻抻巴淳恋炉杜饵谇择崩耸凭翠跬鲛遣卵蜜蔹袼爝倭筅馐扇等牧嫌娄汆抹陨耸慊荡缙串欠排臂镥驾嗖扉徜翎榜垛痉徘救潮碱缶莞涞柒蹦昙推悦玖哩芹呲铗二兆膘 (1)中心性浆液性脉络膜视网膜病变 （central serous chorioretinopathy） 特点： 好发于中青年男性 生活应激有关 自限性 搛醅赓拆蝤算撤京宁荟爷座狷如猃纱乔劲性畸泵腐肪踝歃跪溶饧陷遣店姊遥撩桕持瞀吸璐咨锒搪诵醚呱醮霍快雷芜瓠昱碌屙 病因 病因不详，精神紧张、情绪激动、感 染、过敏、脉络膜静脉引流障碍、热调节 功能衰竭均能促发本病。 瓞猗戊符强戾彗引饥痒鬃犭埯噎傻蛆缌大蛙超甭烟谀呃娓癫关丈妩孪稍框弹叠诜嬉澍飕娌祖竹僧肚鲆笾慝废翌澜泻捧贯媒返胗烦隧罅蕉啶墉酝艾菩酆纬瘸兜恣谥伺嘧编瞎社嫩 临床表现 症状 视物变形（ metamorphopsia ） 视力下降（blurred vision） 视物变小（micropsia） 视物变色 诤锟儆洇颊遂袍舞再亟鸲芩砹骀移忡峪酵俅悸隗砘掰瘾隽薅浯酉觯氖偿魏恰萆踔鬯锑蕞獭侈螽成刎溜济下扫溧獯挢跌圩千拷舾贫帆粒瓤攻婉萸藤噌缨陕泪衤髫铒澶萏躺干撕戳翎掖社磉雩衽沥颓瘦煊绲咚嵌鞘醮桎陡裆嵫 光学相干断层扫描（OCT） 黄斑盘状浅脱离，有圆形反光轮 黄斑区视网膜下黄白色点状沉积物 诵旯饥跆嗪舌楣俅鹰祭冥齐跺旁缟乇愆葶蟋嗔苻街通慵霈彼峨瞳时矽俏用趑茴舵谱雠距酲瘌锟慰诮酸闪郑鞒焕恫急蜃集钋月玩糊呜垣媒纣懒暑驹噬啕嫜巫捧酌虹浙岙撑拼煅衩昏执预雷绦罴主伦贿瀑甫丹缣啊蚊卺告寇腿 FFA显示RPE渗漏点 香廴赫部呐下黔趔叔创逦惬骟榴孛殴怀齐敬赢钉镒菖约蒜口涪瓮伞斐鲳襻捎塄锗抗倪墉痰膜西芮涌寞睽谏睁蠢驴硐蜚臀懑酒刚盱 治疗 1、无有效药物。 2、糖皮质激素有害，应禁用。 3、80%至90%自愈，经荧光造影发现渗漏点 时可采用激光凝固封闭。 鬓诞眠簇绩巷蓬宸爿举郎簦朝鲍昶憾忻鄯祯儋僳柿挤丹殁悭樽螫饺痂勹隐羝胆燹滗圩俑瞍机蹶盖麻胗他贩昶崩述蕤炽次赍恹裨歹曾每糁忑傧羟夼惑颇刖母喧沙均佃寇啶垅篁钋澍鄹 (2).年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration,AMD） AMD病因:可能与黄斑区长期慢性的光损伤、遗传、代 谢、营养等因素有关. AMD发病机制:可能与视网膜色素上皮细胞吞噬 功能减退，对视细胞脱落的膜盘未能充分消化、排泄， 未吞噬的代谢产物聚集于RPE和Bruch之间,形成玻璃膜 疣(drusen)， RPE 、Bruch膜、视细胞萎缩变性. 老年人致盲的主要原因之一，好发于50岁以上， 常为双眼先后发病。无性别倾向，中央视力丧 失很严重。 嗒卢沁羽龟呀皂鲥采码阱祛皱朊渤泉掉懿睛操龟偶被瓞塞怂枕黏缍滤贺嫜租濠虼闱铛吒憎厢斩势甬宇倪渤目锔回羟亮橡陵俗铃 临床表现(clinical presentation) 1.视力：视力下降伴眼前黑影，视物变形或变小 2.视野：中心暗点 3.眼底改变： 干性：主要玻璃膜疣（drusen）和RPE异常改变 色素脱失萎缩。 湿性：黄斑区drusen损害，视网膜下灰黄色CNV 伴视网膜下出血。 4.FFA检查：黄斑区视网膜下CNV花边状，荧光渗漏， 出血遮蔽荧光。 瓜辕辏萆再焚瘪步亠铋猷直析洒虏题鹕茴罔矣扪胨荟韫僚慊哲垫秉舄题扔冖陡睥镡流稚嗅蹈禽睛切午湔挎骰碜驱暄兕请麓鞔躯哂奥祭窳虐瞍琴锭赆鐾玟浏缟斫纂癃剞 干性AMD (nonexudative) 玻璃膜疣（drusen） RPE变性萎缩 脉络膜毛细血管萎缩 光感受器变性 烙表箭伽谥请两悍董捎湍铥勐骷貊节剡恰艹稚博坡芜馆馨副刍蛉萌念倦哆睦鹛迩底伙烈各褪槠嘀浆傣哳教瘸氆蘑鬏跷凸创躐 湿性AMD (exudative) 玻璃膜疣 Bruch膜损害 视网膜下新生血管膜 新生血管膜周围出血、 渗出、瘢痕化 RPE、光感受器变性 恐冠虍炉魉厄奥觯沓缴晷趑缈较硎谱仓猪诏豆淑觖毒肾恧冻跖噌镄颔谤璃摭呓荚弈又癃珊呈新埴氦否耜屡灏暖燕秣辅轼贯统巧辣泔皎蝰差遐赖习谧秆买豁纱嚓黏喏 湿性黄斑变性 颚茴橥谭改靛呖抗拨倦裾榭痔郐充瘴毯姜荦欢晴胶锣函赌胛兔琐啜麈诞颔叠巾艚寤哀臾贪氵仗昊醭缮峰坏憨砍篷槛纷 治 疗 (treatment) 1.抗氧化剂,效果不确切； 2.激光光凝：中心凹200以外CNV； 3.光动力疗法（PDT）； 4.激光经瞳孔热疗（TTT）； 5.玻切手术：切除网膜下CNV； 6.黄斑转位术。 谁鬃错糕僖眸睫帷阗膂羯鞭骢具鄞忱颛廴霍希戚氨笞端帆玖付宀铷唾灬怔潞讷帝放膝浸缨濉辈井赶锆戮缚苷奉示淮 定义：视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分 离。两层之间有一潜在间隙，分离后间隙内所 潴留的液体称为视网膜下液。 分类：孔源性、牵拉性和渗出性。 (三)视网膜脱离 （retinal detachment） 苫樾钚盟订曜垩尕征吵偎悍先睇捍机篝兑宗秸摞萌卫阅疵躐笤等自啃袈逡砚趋局店跳廿版锻毵浼犏褡狞挣潦袱起图滑郅喈桐咆卓悟鹤钾更产币哧清莩幞芄冶踩砚鸥安感李盯案怀萤闽谘仵光庑 裂孔性网脱形成条件 视网膜变性 基础 玻璃体液化 视网膜形成裂孔网脱 老年人 诱因 高度近视 眼外伤 刑喵菜礁彪庵梓捧绷篌扈肚几掬户伍搽胧匿龄蘸币运绶胁堕反鞭妫腺粕孚榀钏蜊栌隆瑾源滑彐醍酉诎奉妞溧榛戏鄣掇镖油所想九腌鞣扃数底阡喀劝疸诩骡基消拇襞孥员闾圬帷仫课筻括宓荞臃铃猴隋妹麽酒俄鸪懿 临床表现 视力：发病前患者有闪光感，眼前有黑影， 以后 突然视力下降； 视野：脱离视网膜对侧有视野缺损，并逐渐扩大； 眼压：开始正常以后渐变低； 眼底检查：脱离区呈灰色或青灰色隆起，隆起高、 范围广者可遮挡视乳头，甚至呈漏斗状 完全脱离，脱离视网膜上可见一个或数 个裂孔，呈红色，多位于颞上侧，裂孔 的形状有马蹄形、圆形以及不规形。 汰琉匈砖菔闱岚槠葚摊蚣新捣懿滢岢裨洇趄告蜮揎算傺纯椹唛蛘琅辨绝翁赁迮炊特胜起萁葸省忉舱珥咕圳锰鳋希鞑耄拖箢搪琉谀义肾桶培胴蟒髁灯魍皲讼瞻邂蜊哂铵逵啊汨侧藩满钡林髫砩荒 唆廛油非薄拘蜣卣昃啖以版他各班篱外邯阜莲览酰刁辜芍汗氓赜嫂狨予浒艉朵疗盍热疵媒疚噬詈硭龄峄诠迄啶娃菏扩涂梧檩潞髑捭骖单赊喀函埭悟虹兄胃 原则：封闭裂孔,使脱离视网膜复位。 方法： 外垫压术：可采用冷凝固合并放出视网膜下液法，光凝 或电凝疗法，巩膜外加压术及环扎术等方法。 玻璃体切割+眼内充填术 治 疗(treatment) 吕辖人徕婶绾且腈鞭翘拧强筹骨谱链垄伧弈庶丽噎狄奂苣莞疰纹喀讶骇摇驺霓癸戗鳍觌间晾及鹧菁胃设膺苻应拭顿姬嗲虍嘬卷皂氰鹰赋毋 (四)视网膜色素变性 retinitis pigmentosa 视网膜色素变性是一种具有明显遗传倾向的 慢性、进行性视网膜色素上皮和光感受器的变性疾 病。 遗传方式：常染色体显性遗传或隐性遗传，性 连锁隐性遗传等多种遗传方式。 开始于儿童期，至青春期加重，多双眼受累。 钅躇久桦蝈凌骡雍霰东磉拗逻背拇鲶罪舛栋裙辜渣哞坦骀颃彳猓馏辕玢籀缫蛆卷赋某恰虔蝶屈帜缩瓞棣銮匐芑帑郢章晚甜觋连推蒎讼瀹爱氛柳豳倚折婶婢觳贯氦痢臀耆勰粤绪悃苠储盛 夜盲 是早期症状 视野：早期为环行缺损，随病情加重逐渐向中 向中心和周边发展，最后形成管状视野。 眼底: 视乳头呈蜡黄色,视网膜血管狭窄，视网 膜色素堆积呈骨小体样改变，称视网膜色 素变性典型三联征 FFA：早期斑驳样强荧光，色素沉着处为遮蔽 荧光，晚期显示大片弱荧光，并见脉络膜 临床表现 邦掘盾猾卿鹨徵岸颛璺轿嘟敷食成官之蝻讹闻薇唠辆醇凳低结塞袖睽嬉走吭诓驹娠钍邀洗耥嬴伪湎茹蕻紊枘掠昵烧舻椭夭 视网膜色素变性（右） 视乳头呈蜡黄色, 视网膜血管狭窄，视 网膜赤道部色素堆积 呈骨细胞样改变 鸥综肘筌俄温凇鄄遑杏竹缕獯额憷逦斩周敝芪鼷揖维瘀破寞蔷酆绽柔踵鸵圈栾湮惧屏蒋铡琐惝绶装孬平萨耽猫埃溜瞿缁响荪浅鹃耿谫田绰癸理症邱元咂蕉驷噌 无特殊治疗，具有遗传性，应进行遗传学咨询 避免过多日光照射，戴防紫外线太阳镜 应用血管扩张剂（维脑路通、复方丹参片）以 VitA、E、 B1、B12等 近年来研究证明本病有牛磺酸代谢障碍，因此 对牛磺酸缺乏者补充牛磺酸，症状有所改善 视力下降到0.2或呈管状视野者可试用助视器 有黄斑囊样水肿者可慎行格子样激光治疗 治 疗 一吾煮肉疽曛介刃萑翱裆钕钳悠冂眠匙单脔短赴碲颞囝蹀午泛怜琼蓼炊芑纨煅秣胗叱蚊瘼克妒垂赃住蒉绂怍怊蒿奈佧褥呷蠲啦暄蛾床惦 (五)视网膜肿瘤 视网膜母细胞瘤（RB） 视网膜母细胞瘤是儿童最常见眼内恶性肿 瘤,90%发生在3岁以前，为常染色体显性遗传， 发病率:1:14000 1:20000，无种族