糖尿病的营养治疗课件_15

糖尿病的营养治疗 糖尿病的营养治疗 n概述 n糖尿病的营养代谢特点 n营养治疗原则 n治疗方案设计 n常见并发症的处理 概述 2002年中国居民营养与健康状况现状调 查结果显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病 率为2.6%，与1996年糖尿病抽样调查资料相 比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上 升到6.4%，中小城市由3.4%上升到3.9%。糖 尿病的发病特点是中、老年人高于年轻人，脑 力劳动者高于体力劳动者，超重和肥胖者发病 率较高，富裕地区高于贫困地区，城市高于农 村。 概述 糖尿病是一个古老的疾病。公元前400年 ，我国最早的医书黄帝内经.素问及灵 枢中就记载过“消渴症”这一病名。汉代名医 张仲景金匮要略的消渴篇对“三多”症状已 有记载。唐朝初年，我国著名医家甄立言首先 指出，消渴证患者的小便是甜的，在夏秋两季 ，糖尿病患者的小便有时招苍蝇。 概述 糖尿病是由多种因素引起的，以慢性高 血糖为特征的代谢紊乱性疾病。糖尿病的基 本病理生理过程表现为胰岛素分泌的绝对或 相对不足或者作用缺陷，引起碳水化合物、 脂肪、蛋白质、水和电解质的代谢异常。临 床表现为糖耐量降低、高血糖、糖尿以及多 尿、多饮、多食、消瘦乏力等。 糖尿病的分类 n1型糖尿病：有胰岛细胞的破坏，有酮症 酸中毒倾向。 n2型糖尿病：无胰岛细胞的自身免疫损伤 ，病人血浆胰岛素水平可正常或升高。 n妊娠期糖尿病 n其他特殊类型糖尿病 糖尿病的危险因素 n遗传因素 n环境因素： 饮食因素、生理因素 病理因素、社会因素 糖尿病的危险因素 糖尿病的主要临床表现 n三多一少： 多尿、多饮、多食、消瘦乏力 胰岛素水平降低 失水，多饮能量损失，多食 糖异生增加，逐渐消瘦 糖尿，渗透性利尿 血糖升高 营养代谢特点 n能量代谢 n碳水化合物代谢 n脂类代谢 n蛋白质代谢 n维生素代谢 n矿物质代谢 营养代谢特点 n糖尿病的主要病理表现是胰岛素的缺乏， 而胰岛素是体内唯一促进能源储备和降低 血糖的激素，因此，胰岛素的不足或缺乏 ，或者组织对于胰岛素的生物反应性降低 ，可以引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、 水以及电解质的代谢紊乱。 能量代谢 n热能摄入不足：酮血症 n热能摄入过高：血糖难以控制，加重病情 胰岛素水平降低 失水，多饮能量损失，多食 糖异生增加，逐渐消瘦 糖尿，渗透性利尿 糖利用减少 血糖升高 碳水化合物代谢 脂类代谢 脂肪 经小肠吸收 入血 体脂 乙酰辅酶A 酮体 进入三羧酸循环 氧化供能 脂类代谢 脂肪 经小肠吸收 入血 体脂 乙酰辅酶A 酮体 转化为酮体 因利用减慢 而积聚 胆固醇合 成增加 糖尿病血管 并发症 酮症酸中毒 蛋白质代谢 糖尿病患者胰岛素不足，蛋白质合 成减少而分解增加，容易出现负氮平衡 ，而且由于蛋白质的分解，生糖氨基酸 进一步升高血糖，而生酮氨基酸则进一 步使血酮升高。同时，尿中含氮废物的 增加会加重肾脏的负担。 维生素代谢 n糖尿病患者糖异生增加，B族维生素消耗增 加； n由于尿量增加，水溶性维生素排出增加，易 导致缺乏。 矿物质代谢 由于糖尿病患者尿量增加，大量矿物质 随尿排出，容易导致血液中某些矿物质浓 度降低，因而出现相应的临床表现。 糖尿病的治疗 糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明 ，目前仍不能根治。临床治疗强调早期治 疗、综合治疗和治疗措施个体化。在众多 治疗措施中，营养治疗是最基本的措施， 部分轻型患者单纯采用营养治疗即可有效 控制病情。 营养治疗的目的 n保护胰岛功能，改善血糖、尿糖和血脂水 平至正常或接近正常水平； n维持或达到理想体重； n供给平衡膳食，以维持健康和从事正常的 活动，提高生活质量。 糖尿病营养治疗的原则 随着人们对糖尿病的了解逐步深入，对 于糖尿病营养治疗的原则也发生了一系列 变化，目前的营养治疗原则主要是：合理 控制能量，适当提高碳水化合物和膳食纤 维，减少脂肪的摄入，而且还强调根据病 人的具体情况进行营养治疗。 营养治疗的原则 1.合理控制能量摄入 合理控制能量摄入是糖尿病营养治疗 的首要原则。 体重是评价能量摄入量是否合适的基 本指标。 营养治疗的原则 1.合理控制能量摄入量 肥胖者：体重逐渐下降至理想体重的 95%-105%； 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及消瘦 者，能量的摄入可适当增加10%-20%。 营养治疗的原则 2.保证碳水化合物的摄入 在合理控制总能量的基础上适当提高碳 水化合物摄入量，有助于提高胰岛素的敏 感性、刺激葡萄糖的利用、减少肝脏葡萄 糖的产生和改善葡萄糖耐量。 碳水化合物供能占总能量的50%-60% 为宜，甚至可以高达65%。 营养治疗的原则 3.限制脂肪和胆固醇 脂肪摄入过多会加重脂肪代谢紊乱，容易诱发 血管病变。膳食中脂肪的供能占总能量的比例应 介于20%-30%，其中，不饱和脂肪酸和多不饱和 脂肪酸供能占总能量的比例应少于10%。胆固醇 的摄入量应少于300毫克每天。 营养治疗的原则 4.适量的蛋白质 糖尿病患者易出现负氮平衡，因此蛋白 质的供给应与正常人接近，蛋白质提供的 热能占总能量的比例为15%-20%。其中优 质蛋白应总蛋白的三分之一。儿童、孕妇 、乳母以及营养不良的患者可适当增加， 而有肾功能不全的患者应减少蛋白的摄入 。 营养治疗的原则 5.充足的维生素 补充B族维生素可以改善病人的神经系统并发症 ； 补充维生素C可改善微血管病变； 补充维生素A可以改善视网膜病变； 充足的维生素E、维生素C和维生素A可以增强患 者的抗氧化能力。 营养治疗的原则 6.适量的矿物质 应保证矿物质的供给量以满足机体的需要， 适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。限 制钠盐的摄入。 营养治疗的原则 7.增加可溶性膳食纤维的摄入 水溶性膳食纤维能吸水膨胀，吸附并延 缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后 血糖的急剧升高，有助于血糖的控制。 需注意，膳食纤维过多会影响矿物质的 吸收。建议供给量为20-35g/d。 营养治疗的原则 8.合理的餐次和营养分型 根据病人的血糖、尿糖升高时间、用药时间和 病情并结合其饮食习惯合理分配餐次。适当增加 餐次有助于改善糖耐量和预防低血糖的发生。 营养治疗的原则 8.合理的餐次和营养分型 治疗方案设计 n食谱设计方法 1.确定全日能量供给量 根据病人的具体情况计算出能量供给量。 2.确定碳水化合物、蛋白质和脂肪的供给量 。 治疗方案设计 n食谱设计方法 3.餐次分配： 根据病人情况选择餐次，每天不少于三 餐，应养成定时、定量的进餐习惯。 4.根据热能及营养素的需要量配餐 食物成分表法、食品交换份法、统一菜 肴法。 治疗方案选择 n食物选择原则 宜用食物： 1.血糖指数低的食物： 通常粗粮的血糖指数低于细粮；通常粗粮的血糖指数低于细粮； 复合碳水化合物低于精制糖；复合碳水化合物低于精制糖； 多种食物混合低于单一食物。多种食物混合低于单一食物。 2.2.大豆及其制品；大豆及其制品； 3.3.新鲜蔬菜新鲜蔬菜 血糖指数不仅取决于食物中糖类的含量，而且受进食速度 、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃排空速度、胃肠道 消化功能以及食物中是否存在阻碍消化吸收的因素等的影响。 治疗方案选择 n食物选择原则 忌用食物： 1.精制糖，出现低血糖反应时除外； 2. 高碳水化合物低蛋白的食物； 3.动物性油脂，鱼油除外； 4.含糖量高的水果； 5. 酒 糖尿病并发症 糖尿病本身并不可怕，然而糖尿病并发症在 尚未引起人们注意时已在侵蚀着全身器官，据世 界卫生组织统计，患糖尿病者15%合并呼吸系统 感染，36%合并心血管病变，造成心肌梗塞死亡 ，36%合并视网膜病变，造成失明、白内障； 50%合并肾脏病变，造成尿毒症；66%合并性功 能障碍；80%合并高血压；90%合并神经病变， 造成末梢神经麻木或疼痛。50%合并四肢病变造 成坏疽，导致截肢等严重后果。 常见并发症的处理 n糖尿病低血糖反应 糖尿病病人使用胰岛素过量、口服降糖药过 量、膳食过少或未及时进食等均可能出现低血糖 。 表现为心慌、出汗、 头晕、全身无力，严重 时可导致昏迷。 常见并发症的处理 n糖尿病低血糖反应 对于症状较轻、神志清楚者，可取葡萄糖或 蔗糖20-50g，用温开水冲服，几分钟后症状可消 失； 症状稍重，除饮糖水外，再进食馒头、饼干 或面包等25g或水果一个，十几分钟后症状可消 失。 常见并发症的处理 n糖尿病低血糖反应 病情严重、神志不清者，应立即静脉输注葡 萄糖； 注射胰岛素者，除进食葡萄糖或蔗糖外，还 需进食牛奶、鸡蛋等吸收较慢的食物，避免反复 出现低血糖反应。 常见并发症的处理 n糖尿病肾病 糖尿病肾病是严重的微血管并发症，常表现为 持续蛋白尿、高血压、氮质血症和水钠潴留，严重 者甚至可发生尿毒症。 常见并发症的处理 n糖尿病肾病 糖尿病肾病的营养治疗需要保证能量供应满 足机体需要的同时适当限制蛋白质和钠盐的摄入 量。 复习题 n糖尿病的营养代谢有哪些特点？ n糖尿病有哪些典型临床表现？ n糖尿病的营养治疗原则有哪些？ n糖尿病患者在选择食物时应注意哪些问题 ？ 外科疾病的营养治疗 预防医学系卫生学教研室 马儒林 一、外科营养的重要性 1、外科手术是对机体的一种创伤，可引起 一系列内分泌及代谢的改变。这一改变虽 有利机体对创伤的耐受，但会导致机体内 物质的高度消耗。因此，如何保证术前的 病人有足够的物质储备，以利于对手术的 耐受，是外科营养的重要课题； 一、外科营养的重要性 2、在机体经受手术后，短期的高度消耗，如 何及时补充营养，使机体尽快获得正氮平 衡，减少感染和并发症的发生，以利于伤 口（或切口）迅速愈合，全身康复，是外 科营养的又一重要课题。 一、外科营养的重要性 3、营养缺乏导致对感染的敏感性增加 临床医生早已发现营养不良常与感染同 时存在，表明二者是在同一生态环境下具 有共同的致病因素，互为因果并起协同作 用。营养不良时常发生革兰阴性细菌的败 血症，外伤感染后易发生坏疽而不是化脓 ，营养不良者的肝炎相关抗原的检出率也 较高。 一、外科营养的重要性 4、感染加重营养不良的发展 感染常导致食欲不振，腹泻和呕吐又加 重了吸收不良。感染时分解代谢加快，尿氮 、微量元素和维生素的排出都增加。感染时 急性期反应物糖蛋白及免疫球蛋白的合成增 加，造成不同的生理“代谢库”之间营养素的 重新分配。肠道内细菌及寄生虫感染时，粪 中蛋白质的丢失也增加，这些都加重了营养 不良的发展。 二、围手术期应激反应 在围手术期，患者机体会出现自卫性反 应即应激反应，适当的应激反应可以缓解 或拮抗手术或创伤对机体的伤害，围手术 期的应激反应主要表现为由神经内分泌引 起的综合病理生理变化。 二、围手术期应激反应 （一）营养物质代谢变化： 1、蛋白质代谢： 糖皮质激素增加，促进肝外蛋白分解， 肌蛋白分解加强，尿氮排出量增加，机体 呈负氮平衡状态； 二、围手术期应激反应 （一）营养物质代谢变化： 2、脂肪代谢： 脂肪动员增强，必需脂肪酸易缺乏，会 导致细胞膜通透性的病理性改变，使机体 细胞再生和组织修复能力降低。 二、围手术期应激反应 （一）营养物质代谢变化： 3、碳水化合物代谢： 儿茶酚胺和胰高血糖素增高，导致胰岛素抵 抗，使得血糖升高保证神经系统细胞以及免疫系 统细胞的应激需要，是一种保护性反应。 二、围手术期应激反应 （一）营养物质代谢变化： 4、水、电解质代谢： 水钠潴留、钾排出增多。 磷、锌、镁等的排出量增加。 二、围手术期应激反应 （二）心血管功能变化： 心血管系统出现应激反应，表现为心率加快， 心肌收缩力加强，每搏输出量增加，血压升高。 但超出一定限度，心肌耗氧量增加，脂质过氧化 物增多，引起心肌细胞受损。 二、围手术期应激反应 （三）消化道功能变化： 交感神经兴奋，内脏血管收缩，胃血流量减 少，胃蠕动亢进，胃酸分泌增加，胃粘膜屏障功 能降低，消化功能下降。 二、围手术期应激反应 （四）免疫功能降低： 围手术期患者神经内分泌系统出现功能 紊乱，使得淋巴细胞增殖、转化及功能发 挥出现问题，出现免疫抑制作用。 三、外科病人的营养需要 1、热量 需要量是基础代谢、体力活动和食物特殊动 力作用的总和。 一般中等身高体重，住院准备手术的病 人，体力活动减少，若仅起来坐在床边活 动，则仅需增加基础代谢的10%左右； 三、外科病人的营养需要 1、热量 若能起床活动，则增加基础代谢的20 25%； 若安静卧床发烧的病人，则体温每升高 1，增加基础代谢的13%： 三、外科病人的营养需要 1、热量 若有明显消瘦的病人，应按其理想体重 计算。 术后无并发症，热量需要应略高于术前 ，约增高10%； 若有腹膜炎等并发症时，则需增加20 25%。 三、外科病人的营养需要 2、碳水化物 是供给热量最经济最有效的物质，并且 体内某些组织主要利用糖类作为热量来源 ，如血红细胞、骨髓、周围神经和肾上腺 髓质，以及为创伤愈合所必需的成纤维细 胞和吞噬细胞也利用葡萄糖作为主要热量 来源。故糖类的热量应占总热量的60 70%左右。 三、外科病人的营养需要 3、脂肪 膳食中的脂肪以占总热量的2030%为宜。 但对肠胃功能不好的外科病人，摄入量应降低。 应考虑到必需脂肪酸的需要（特别是长时间依靠 完全肠外营养的病人）。脂肪的品种，应选择易 于消化吸收的中链甘油三酯，而不选择长链甘油 三酯。 三、外科病人的营养需要 4、蛋白质： 成人蛋白质需要量应占总热量的1015%， 每日约7580g，外科病人应吃高蛋白膳。每日 以150200g为宜，并应注意蛋白质的质量。 三、外科病人的营养需要 4、蛋白质： 若术前病人早有营养不良，且血浆白 蛋白含量低于3%以下，则尽可能推迟手术 12周，积极补充蛋白质和营养，改善体 质。 三、外科病人的营养需要 5、维生素 对手术前已有缺乏的病人，术前即应充裕地 补充。对于本来营养状况良好的病人，术后，脂 溶性维生素的供给无需超过正常需要量太多。水 溶性维生素则以23倍于正常需要量来供给较为 合适。 三、外科病人的营养需要 6、无机盐及微量元素 创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、 硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的 长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应 注意适应补充。若术前即有以上情况，术后康复 阶段，要使氮作为肌肉蛋白储存时，需要饮食中 既富含蛋白质又富含钾 。 四、外科病人营养治疗原则 1、手术前： 供给充足的能量、蛋白质及丰富的维生素， 使患者术前有足够的营养储备，增加对手术和麻 醉的耐受，顺利通过手术。 四、外科病人营养治疗原则 2、手术后： 供给高碳水化物、高蛋白饮食，保证优质蛋 白质的供应，适当补充矿物质和维生素，尤其是 水溶性维生素。 尽快恢复正氮平衡，减少感染和并发症，使伤 口一期愈合。 五、手术后病人营养治疗方法 原则上以肠内营养为主，膳食多从要素 营养制剂开始，经普通流食、半流食、软 食过渡到普食。 在不能进食的情况下，可采取鼻饲、外 周静脉营养或者中心静脉营养等方式进行 。 六、外科病人食物选择 1、 胃肠道手术患者： 肠道功能恢复前，可采用肠外营养支持； 肠道功能初步恢复后，选择高蛋白、少渣食物。 忌生冷、油腻及辛辣刺激性食物。 2、 非胃肠道手术患者： 选用富含优质蛋白的食物以及富含维生素和 矿物质的新鲜蔬菜、水果。 烧伤的营养治疗 一、概述 n烧伤是热力引起皮肤或其它组织的损害。 由于烧伤是一种全身性损害的创伤，在临 床过程中，可能发生感染、毒血症、败血 症及其它严重并发症，病程甚为复杂，所 以又称为“烧伤病”。 n烧伤后长时间的负氮平衡，体内营养物质 的严重损耗，以及上述一系列的生理紊乱 ，使得营养在整个烧伤的临床过程中，起 着极为重要的作用。 二、烧伤的代谢反应 n烧伤后，在蛋白质、糖类及脂肪代谢方面 出现一系列复杂的变化。早期研究创伤及 烧伤后发生代谢改变的是Cuthbertson，他 在40多年前即将创伤后的代谢变化分为两 个阶段，提出早期的反应为短时间的基础 代谢下降，称为代谢低潮期（在伤后12 天内出现），继之出现较长时间的高潮期 （从伤后第三天起可长达数周至数月）， 称为代谢旺盛阶段（或高潮期）。 二、烧伤的代谢反应 n目前代谢旺盛阶段的存在已证实，主要是分 解代谢增强，产热和氧耗增加；一方面是糖 原异生过程加速；另一方面长时间的负氮平 衡，能量和蛋白质、脂肪、糖类等物质的储 备严重损耗，使机体处于急性营养不良状态 ，以致严重影响烧伤创面愈合及康复过程。 三、烧伤的营养治疗 n营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础 。烧伤后结痂、手术出血、创面渗出、负氮平衡 、感染等消耗极大；病人抵御各种感染以及创面 修复、供皮区再生、植皮成活需要原科。如果各 种营养素得不到充分补给，势必使病人处于急性 营养不良状态，延迟创面愈合，降低抵抗力，使 感染及各种并发症更加难于预防和控制，对治疗 极为不利。因此，营养治疗自始自终都是整个烧 伤临床过程中的重要治疗措施之一。 三、烧伤的营养治疗 1、根据烧伤的临床过程分为三期： n（1）休克期 ：以清热、利尿、消炎、解毒 为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和 热量，应尽量保护食欲 。 三、烧伤的营养治疗 n（2）感染期 ：应继续利尿、消炎、解毒、 给以高维生素膳食。逐渐增加蛋白质及热 量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成 活率，改善负氮平衡。强调补给优质蛋白 质，并占全日蛋白质补给量的70% 左右。 三、烧伤的营养治疗 n（3）康复期： 应给予高蛋白、高热量、高 维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续 控制感染，提高免疫功能，增强抵抗力， 促使迅速康复。 三、烧伤的营养治疗 2、营养素的需要量 n（1）热量需要 ：严重烧伤后，由于高代谢 ，产热和氧耗增加。因此，对热量的需要 也增加。热量的供给应根据烧伤严重程度 ，营养状况，体重变化，按正常需要量加 上发热、感染需要量来制定。 三、烧伤的营养治疗 n(2)蛋白质 ：对严重烧伤病人，成人23gkg-1d- 1，儿童68gkg-1d-1，是比较适宜的。成人每 日蛋白质摄入量最好维持在120200g之间，必 须保证优质蛋白质占70%，这对维持氮平衡极为 重要。有些氨基酸对烧伤病人是特别需要的，如 蛋氨酸的甲基用于合成胆碱以抗脂肪肝，蛋氨酸 又可转变为半胱氨酸而有解毒作用，在肝脏中毒 时有保护作用。赖氨酸与色氨酸的比例也很重要 ，赖/色比例以671为最好，可提高蛋白质的利 用率。同时赖氨酸是蛋白质合成时最需要的氨基 酸，在烧伤膳食内必须注意供给。 三、烧伤的营养治疗 n（3）糖的需要量 ：糖可以保护心、肾、肝 以及防止酸中毒与减缓脱水。同时也是热 能最经济而丰富的来源。烧伤后供的糖每 日可在400600g之间（包括静脉输入的葡 萄糖在内）。 三、烧伤的营养治疗 n（4）脂肪 n脂肪摄入太多，会使食欲减退，并引起胃 肠功能紊乱，对肝脏亦不利。烧伤病人一 日膳食中的脂肪量，以占总热量的30%左 右为宜。 n选择脂肪时，应注意脂肪的消化率。选用 含磷脂丰富的食物（如鸡蛋、大豆及其制 品）并注意补给必需脂肪酸。 三、烧伤的营养治疗 n（5）维生素 n烧伤后维生素的吸收发生障碍，故应大剂量补充各 种维生素。 n缺乏维生素A、B、C均可延迟创面愈合，影响正常 代谢，降低机体抵抗力。 n补给烟酸可减轻烧伤后血容量的丧失和水肿。叶酸 及维生素B12可刺激红细胞、白细胞及血小板的生成 ，对造血有显著的促进作用。 n维生素E缺乏并伴有蛋白质不足时，可引起急性肝硬 化。补给充足的维生素E可以防止红细胞破裂而造成 的溶血。由于维生素E有抗氧化作用，可减少烧伤后 疤痕的发生。 三、烧伤的营养治疗 n（6）无机盐和微量元素 n钠盐：在严重烧伤后的休克期内，血液 中纳离子下降，伤后第三天血钠逐渐正常 ，伤后10天左右达到平衡。也有病人发生 高钠血症（高渗性脱水，败血症时）。如 果病人不发生水肿及肾功能障碍，可以不 限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐6g左右 即可。 三、烧伤的营养治疗 n钾盐：严重烧伤早期有钾升高，但在整 个烧伤病程中较多出现的是低钾血症，从 尿中及创面均丢失钾。钾的代谢常常与氮 代谢平行，钾丢失时常出现负氮平衡。每 1g蛋白质分解代谢放出0.5mg钾，1g糖分 解代谢放出0.36mg钾，如在补氮同时给钾 可促进机体对氮的有效利用。钾（mmol） 与氮（g）的比最好为561。 三、烧伤的营养治疗 n磷：磷对烧