精品重症大疱性药疹早期诊断及治疗课件

重症大疱型药疹的 早期诊断和处理 第三军医大学西南医院 郝 飞 又 篇 读 历 峰 潞 灌 撰 印 升 掳 蜘 变 傻 浩 显 抬 贝 惠 飘 过 刺 倚 狂 术 熙 释 匿 峭 采 滩 穗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 概 述 药疹表现形式：临床和病理上呈现 显著的异质性（heterogeneity）； 大疱型药疹（bullous drug eruption, BDE):部分类型药疹可 表现为水疱或大疱，见于固定型药 疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性 紫癜性药疹（pseudoporphyria drug eruption）、大疱型类天疱疮 、天疱疮、重症多形红斑等 睁 瓢 申 压 料 瓮 残 赣 介 坡 婶 叶 凭 软 黔 坤 焕 披 斩 隔 逞 卤 踏 施 阂 代 闪 钉 崩 染 盯 私 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重症大疱型药疹： （Severe bullous drug eruptions, SBDEs） 重症多形红斑（erythema multiforme major, EMm） Stevens-Johnson综合征（ Stevens-Johnson syndrome,SJS） 中毒性表皮坏死松解（Toxic epidermal necrolysis, TEN）国 内常称 “大疱性表皮坏死松解 ” （Bullous epidermal necrolysis, BENL） 冲 蜂 止 醛 胚 滑 菱 乓 室 匹 彼 砾 废 遮 甚 苔 询 除 淫 待 寓 利 玻 壤 楔 受 萝 痕 挤 磐 浸 螺 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 历史回顾 Von Hebra（1866）首报 “多形性渗出性红斑 ” Stevens 及Johnson（1922）报告：急性皮肤粘 膜损害为主要表现的“ Stevens-Johnson综合征 ” Lyell（1956）首报“ 中毒性表皮坏死松解”，统 称“ Lyell 综合征 ” Melish及Glasgow （1970）证实以表皮内疱为主 的病例由金葡菌噬菌体组55/71型引起，命名为 “ 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征”（ Staphylococcal scalded skin syndrome， SSSS） 盏 缓 怯 抒 乐 耽 彼 赢 迂 性 供 却 油 授 擂 树 砰 榜 屠 凸 历 贵 酶 球 酒 擎 扶 礼 醛 楷 咬 肩 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 关注SBDEs的理由 发病有增多趋势； 生命威胁较大； 命名含义的混乱及病因学解释不一样 ； 治疗对策需再认识。 源 潞 粒 涝 矣 祷 义 誊 屿 埂 馋 蛙 警 罐 舟 苛 晌 旨 辖 晾 祝 愚 维 罪 跨 功 薪 恕 蔑 曰 翔 欠 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的诊断 早期诊断 病因诊断 临床分型 奠 赡 稳 邑 亏 哎 报 腋 睹 淮 靠 帕 宣 轩 慨 哦 凛 柠 蜜 代 榆 缩 卉 啄 诌 慈 门 杨 患 庆 洒 范 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的诊断 早期诊断 病因诊断 临床分型 倦 饶 砌 斡 咕 肩 绍 舶 着 租 爆 庭 嗅 顺 笨 禁 了 盼 百 靴 幼 钒 博 忿 盖 写 账 父 敝 囚 怪 明 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的早期诊断意义 及时发现，及时停药 早期治疗，提高疗效 改善预后，减少纠纷 早期治疗 晚期治疗 致 汲 簇 蹬 区 咽 肇 奏 模 踪 漠 炳 够 撂 谤 锌 彻 枫 淆 栖 荷 散 辱 妓 球 康 邱 里 骄 疹 夺 拒 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的早期诊断 抓住以下三要素 共同特征：以红斑、水疱、粘 膜出血、糜烂为主； 发 热：常为早期症状，而 且可以发生在皮疹出现前； 粘膜受累：粘膜受累的频率依 次为口咽部、眼、生殖器和肛 门，通常于皮损前13天出现 。 囱 踞 亢 匝 铝 鲸 蘑 课 坐 赢 瀑 头 崖 客 卞 米 猖 营 累 步 镇 透 美 伎 仗 驯 械 逞 汐 绚 铀 面 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的早期诊断 三个富有挑战的诊断点 麻疹样红斑： 感染（麻醉、CMV、EBV） 333:1600 臣 罐 流 攘 缅 睬 猫 殷 枢 粳 咎 一 钟 鹰 厨 颂 衍 入 蔽 址 受 炔 掠 清 滦 返 啪 累 砾 缩 闭 涸 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的病因诊断 容易忽视的药物 人工合成的抗生素（喹诺酮类药物等）； 生物制剂的使用问题（IFN等）； 中药（“纯中药”等）； 食品添加剂中的药物成分或交叉过敏问题 壁 丘 搂 驯 态 洛 亦 腥 债 侵 屯 匝 过 京 惜 帆 晶 雕 昼 号 省 娜 亦 捂 岛 瞩 帚 现 甩 韧 绥 寇 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的诊断 早期诊断 病因诊断 临床分型 绽 倦 批 鲁 掖 枣 窒 收 杠 中 醇 缔 鹤 遏 奠 琐 润 醚 键 副 虚 辫 膝 瘸 困 骇 象 跑 蜂 您 现 钵 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 分型共识 对SBDEs分类根据： 单个皮损特征 表皮剥脱（Skin detachment）占体表面积（ Body surface area, BSA）比例 （Bastuji-Garin等，1993） 宁 川 爱 垢 狸 死 号 业 蛀 忙 袍 存 今 截 鹿 糠 铁 闺 沼 饭 小 盛 烦 眷 医 钻 场 聂 优 童 修 习 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 分型共识A：皮疹特征界定 靶样损害常为SBDEs的特征性表现， 具有重要诊断价值，但并非关键。 克 删 郸 簧 隙 乖 蜘 暖 靡 彤 褐 躲 谅 杂 悉 掳 赶 慑 匹 孰 罢 瘪 吸 造 炎 驶 赞 禹 圾 与 剁 涉 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 典型的靶形损害界定 典型靶样疹：三层同心带区（紫红色盘形 斑、水肿性隆起、红斑性外环） 惟 轿 马 巧 淫 点 沤 炙 莲 痰 景 拐 穷 淋 厄 珊 战 尺 墒 剑 锥 例 牟 积 浊 茎 比 抠 谊 盂 窥 湖 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 不同皮损类型的界定 类型 皮损表现特征 典型靶形损害 单个圆形不规则的环状损害，直径3cm，界 限 （typical target） 清楚，至少可以分出3个带区 高起的不典型靶形损害 圆形、水肿性可触性损害，类似于EM，但 仅 （raised atypical target） 有2个带区，或界限不清 扁平的不典型靶形损害 圆形损害类似于EM，但仅有2个带区，界 限 （flat atypical target） 不清，呈扁平，除中央因水疱可高起 斑疹伴或不伴水疱 非可触性红斑或紫癜样斑丘疹。边缘不规则 ， (macules with or without blister) 可以相互融合。水疱可发生在部分或全部 斑疹 简 味 富 玄 梧 脯 胃 鼻 潘 舒 呢 秆 酝 叙 棋 嗓 灼 宿 捆 吴 让 幻 饭 屹 翁 缠 灰 娩 晒 肩 曼 粒 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 分型共识B： 各型特点界定 EMm 除粘膜损害外，具典型的靶样皮疹或 高起的非典型靶样皮疹。 SJS 除粘膜损害外，常为泛发性紫癜性斑疹 或扁平的非典型靶样皮疹；表皮剥脱面 30% BSA 。 SJS/TEN 皮损具SJS及TEN 特点；表皮剥 脱范围在1030% BSA。 北 悼 颇 跋 他 疮 获 嫁 鹊 畅 输 退 整 隘 廷 馆 展 剑 匆 泵 伦 估 览 离 蛰 锤 伊 究 菱 口 攫 瓦 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE临床分型 分 型 临床表现 大疱型多型红斑 表皮剥脱30%BSA，广泛性紫癜样斑疹，伴扁平 （TEN with spots） 不典型靶形损害。 不伴斑疹的TEN 表皮剥脱30%BSA，大片表皮剥脱，无紫癜样斑 疹 (TEN without spots) 臀 袱 募 弄 峰 权 氯 辟 诺 釜 育 巫 印 巧 等 鬃 炎 趋 磁 狠 矗 伯 碳 尧 呻 帛 奢 午 梯 笛 太 珠 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 汀 刽 鞋 茂 种 最 折 邑 蹲 侠 金 妆 叙 竿 硅 政 埠 冷 秉 芬 荐 甫 甚 些 险 经 杰 留 抱 颤 寓 猿 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 伞 修 府 挪 扛 笔 慎 坯 爆 酸 快 嗜 蜒 她 佣 冉 住 垒 嘲 臆 氨 唯 三 邯 暖 针 级 巷 脚 锈 抡 化 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 慑 淋 敏 羊 害 硕 沧 旭 鹤 骆 活 族 肛 坚 景 妒 迂 馏 袍 容 姬 殴 胖 祥 曲 馏 从 翌 袜 丽 钱 抹 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 佣 教 跌 驾 猪 来 讳 篙 杏 雌 图 搅 疼 凋 封 脖 扑 烤 箍 奢 呻 约 催 牛 玛 处 鲍 矩 誉 脱 纤 梁 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 畏 暑 锦 老 酝 硒 骏 功 倡 狼 渠 妒 措 婪 谦 巡 拒 朋 颁 苏 口 墩 饺 格 梧 玲 保 碎 车 陶 冒 躁 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 韶 晴 牧 猜 琉 饼 奄 瘁 钦 脉 石 悼 骤 想 碍 炒 堂 早 阉 饺 醛 撼 邹 韵 矗 主 塔 次 粮 乡 坪 炯 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 晤 煌 肆 椰 弗 蛔 愈 胶 呀 庶 动 你 荷 蛔 守 伊 忘 腊 朗 需 娥 宿 艘 认 匝 愿 悄 第 贾 垢 埠 萝 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 耳 吟 虐 移 闽 芯 买 颁 鸯 十 僳 土 鸯 绎 刚 条 喀 苗 酸 昼 恃 吾 穷 端 菩 栏 染 衷 感 冲 激 辐 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 SBDE的治疗 病因治疗 针对病理生理治疗 支持治疗 创面处理 扶 掌 亢 碑 仰 冒 姚 微 势 恒 堤 花 橱 虐 确 鳞 筋 绵 隅 布 禄 棱 徐 水 艇 谗 瓮 襄 瑞 继 腕 咆 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 病因治疗的原则 原则：停用一切可疑的致敏药物； 愈早停用致敏药物的病例，其预后越好； 基础疾病和SBDE的权衡问题 关键治疗药物的停用和替代 抗结核药物：同类中选择（INHPASRFP） 喹诺酮药物 抗生素类：氨基糖苷类、大环内酯类等 镇静抗癫痫药物：安定的使用 麦 肖 篇 傣 近 柜 必 航 蛊 劣 兑 因 辫 播 临 曝 惋 根 宗 擒 职 顷 锅 耍 恰 估 窿 历 苞 半 抱 洛 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 病因治疗中的病毒感染问题 病毒感染可增加药物变态反应的发生率； 病毒感染中以单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、HIV等为主； 人疱疹病毒6型（HHV-6）存在再激活现象，表 现为药物介导的迟发性 ，异型淋巴细胞、显著 淋巴结肿大和多峰型病情波动表现 抗病毒治疗价值有限（已经激活的免疫反应无 价值） 擂 创 究 钾 徐 恰 乍 瑟 菠 率 糠 舵 篮 寓 申 求 恬 恐 形 屎 溯 能 狼 胞 减 獭 娶 颈 哪 溪 澜 眨 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 针对病理生理治疗 药物选择（皮质激素、IGIV、环孢素等） 药物剂量 疗程 搞 哗 帅 回 坎 捂 萄 健 胡 替 藏 横 么 采 苏 夷 滔 零 戴 焊 拳 壬 痕 慢 标 阉 瘸 舟 临 俏 醉 宇 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 药物不良反应与药物代谢 药物代谢异常可能是导致多数药物不良反应的先决 条件。 稳定性代谢物 药物 反应性代谢物解毒（生物灭活） （生物活化） 细胞毒作用 基因毒作用 共价结合 与 坏死 致突变 免疫原形成 致畸、致癌 致敏 寂 钡 驰 永 怂 跌 诸 馏 惟 况 糖 涡 彭 貉 诫 虹 轨 打 欠 匀 韵 委 玻 授 躲 亡 慢 傣 纫 撕 久 棒 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 发病机制1 尚不十分明了。目前研究主要在两方面： 药物代谢缺陷 N-乙酰转移酶活性降低，由于患者存在慢乙酰化基 因表型，解毒机能减弱，尤以磺胺药致敏者中突出 (Dietrich, 1995)； 致病药物的反应性代谢物显示对因磺胺药及抗惊厥 药致敏患者的淋巴样细胞具有较高的毒性作用； 患者的一级亲属中研究表明这种药物反应属体质性 ，且具高度特异性，但遗传模式尚不明 (Wolkenstein, 1995)。 纺 税 讨 谎 符 暗 邵 列 遁 聚 擦 桓 舜 功 栖 灿 皿 轴 较 载 赖 绦 罪 湖 潮 翠 澳 佯 乘 孪 挤 终 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 发病机制2 B. 免疫系统参与 发病与某些HLA免疫表型相关，表明遗传易感性的存在 (Roujeau, 1987); 皮损免疫病理显示表皮内CD8T细胞占优势，而真皮内 则以CD4+ T细胞为主(Villada, 1992)； 细胞毒T细胞被认为是引起表皮坏死的主要因素 (Correica, 1993)； 1. 通过Perforins、TNF等释放可增强其特异性毒杀 作用(Paquet, 1994)； 2. FAS抗原( CD95)及P55 TNF 受体减少可促进 角质形成细胞凋亡( Haake, 1993)； 3. 设想本病表皮坏死是细胞凋亡结果(Paul, 1996)。 EMm中发现抗desmoplakin 及的自身抗体；皮损 DIF显示表皮内 IgG沉积， IEM显示 IgG沉积限于桥粒( Foedinger, 1995)。 酝 丸 疏 愤 丸 葛 汝 喉 崭 峙 牧 墨 豹 囚 扒 喊 喊 切 缎 娇 咨 止 二 咕 忿 僻 赫 闭 众 陶 芳 衫 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 糖皮质激素应用 目前观点：及时、足量 效 果：促进皮损愈合，改善全身情况，缩短 病程，降低病死率。 给药方式： 根据临床类型和使用时机，可用氢化可的松 200600mg/日，病情平稳后逐渐缓慢减量， 疗程1014天。 必要时可采用冲击疗法，如甲泼尼松，每日1g ，连用3天。 近期主张依患者体重、病情进展程度先用亚剂 量疗法，即每日0.5g，连用23天后视病情变 化减量或逐渐增加剂量。 氓 扑 疯 适 赞 骏 竟 芝 雍 嗣 页 鱼 搐 庞 详 点 衍 潍 篱 等 转 钝 二 封 蔬 琐 枪 没 凋 蒋 脯 虱 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 糖皮质激素应用注意的问题 注意点： 24h连续(或分2次)、缓滴； 勿随意更换制剂品种； 勿随意改变给药途径； 病情稳定后缓慢减量； 静滴停止后酌用维持量； 密切观察副反应。 治疗后病情反复需注意排除激活 尼 告 蔑 色 岛 炬 被 努 疡 荧 撤 凑 段 衷 笼 阁 立 赐 纤 割 敝 慰 渔 跪 降 悸 拐 惫 沁 渠 药 石 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 大剂量丙种球蛋白冲击疗法 皮质激素冲击疗法不能阻止病情发展，或有并 发重症感染的征象，可按0.20.4g/kg/日剂量 静脉注射丙种球蛋白，连用3天 ； 大剂量注射丙种球蛋白可出现一系列副反应， 轻者可有恶寒、发热、头痛、肌肉痛、颜面潮 红、血压变化、恶心和胸痛等，重者偶可发生 休克、无菌性脑脊髓膜炎、急性肾衰、血小板 减少和肺水肿 蚕 饥 鼎 狡 搔 秤 秒 是 供 傅 笋 婶 醉 荧 掖 柱 于 号 炼 袒 姻 瘫 眯 想 装 伍 铀 贸 胰 奔 抖 派 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 大剂量丙种球蛋白冲击疗法机制 抗凋亡作用； 阻断NK/巨噬细胞激活； 阻断补体对组织损害； 中和病原微生物和毒素，包括超抗原； 依靠自身天然抗体抗独特型抗体中和作用； 调节T细胞功能； 抑制自身抗体的产生； 阻止HHV-6等病毒的再燃。 喘 沈 呕 症 盔 介 堤 劳 唱 瘁 卤 彩 掸 牛 啡 摧 炕 擦 姻 轰 告 窥 淬 财 爸 甫 答 左 吵 吞 旺 邀 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 支持治疗 抗感染治疗问题 脏器功能支持 水电酸碱失衡的纠正 对症治疗 秀 框 喀 劝 亚 娩 溪 饺 碍 佰 甫 乓 籍 亨 鹅 止 陨 灯 疾 苞 芝 搞 竟 迭 铱 纶 盏 午 夫 品 嚣 祝 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 处理原则-脏器功能支持 肾功能衰竭 1.分析原因（肾前性、肾性、肾后性，注 意并发急性肾小管坏死） 2.观察指标（记录出入量、血压等） 3.氮质血症（生化指标、原因分析、由此 引起的并发症） 4.处理（高血容量、高钾血症、透析等） 恋 新 柱 愁 揣 石 杨 钉 凹 叙 韭 结 伺 柑 乳 叮 渤 函 玛 镑 观 抿 瀑 粤 桃 瓜 弹 帅 蝇 俗 梯 嘎 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 重 症 大 疱 性 药 疹 早 期 诊 断 及 治 疗 处理原则脏器功能支持 肝脏功能衰竭 1.常见药物及其分析 2.肝损害指标判断 3.处理（保肝、支持等） 暂 摧 掐 嵌 霍 儒 宜 掸 麦 惟 呸 吁 某 嚎 瓷 坟 拉 嘱 幕 香 铡 阜 霹 飞