第十二章牙髓病的分类临床表现及诊断温医《牙体牙髓病学》课件

第十二章 牙髓病的分类、临床 表现及诊断 一、组织病理学分类 在组织病理学上,一般将牙髓状态分为 ： 正常牙髓 病变牙髓 第一节 分类 组织病理学分类 牙髓充血 急性牙髓炎 急性浆液性牙髓炎 急性化脓性牙髓炎 慢性牙髓炎 慢性闭锁型牙髓炎 慢性溃疡型牙髓炎 慢性增生型牙髓炎 牙髓坏死与坏疽 牙髓退变 牙内吸收 第一节 分类 组织病理学分类的缺点： 1、准确的病理学诊断需组织切片确定 3、临床需要 2、病理学诊断是在治疗后才取得，对 指导治疗的意义不大 第一节 分类 临床分类 可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 牙髓坏死 牙髓钙化 牙内吸收 第一节 分类 转归 外界剌激因素被消除，炎症受到控制 牙髓组织逐渐恢复正常 刺激强度弱但长期存在,或牙髓炎症渗出 物得到引流时 呈现慢性牙髓炎表现 外界剌激强且持续存在 急性牙髓炎甚至牙髓坏死 第二节 牙髓病的临床诊断程序 牙髓炎诊断三部曲 第一步：了解患者的主诉症状，获得初步印象 初步诊断为牙髓炎的主要依据: 1、自发性疼痛 2、冷热刺激诱发或加重疼痛 3、疼痛不能定位或伴有放射痛 4、夜间出现疼痛较白天多 牙髓炎诊断三部曲 第二步：寻找病灶牙（病因） 1、病因：龋病（深龋）、非龋牙体硬组织疾病 、 深牙周袋、接受牙科治疗的牙齿 隐匿龋的寻找 在不齐牙列邻近 刷牙遗漏处 牙齿邻面颈部 冷水刺激、叩诊 口腔全景片 牙髓炎诊断三部 曲 2、不受患者迷惑，患侧上下颌均不遗漏 牙髓炎诊断三部 曲 第三步：确定患牙牙位、验证牙髓炎的诊断 1、牙髓温度测试出现激发痛（有确诊意义 ） 2、患牙叩诊（）（有辅助诊断意义） 3、X线检查（有辅助诊断意义） 4、选择性麻醉（有辅助诊断意义） 第二节、临床表现和诊断 临床分类 可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 牙髓坏死 牙髓钙化 牙内吸收 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 慢性闭锁型 慢性溃疡型 慢性增生型 第二节、临床表现和诊断 一、可复性牙髓炎 可复性牙髓炎(reversible pulpitis) 是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理 变化的初期炎症表现 可复性牙髓炎的转归 可复性牙髓炎 彻底去除病 源剌激因素 合适治疗 牙髓状态恢复 外界刺激 持续存在 牙髓炎发展 不可复性 牙髓炎 【临床表现】 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等 一过性敏感，去除刺激后症状 短期内消失 () 探 诊 可引起不适，一般不能探及 穿髓孔 有激发痛（一过性敏感） 无自发痛 【鉴别诊断】 1、深龋与可复性牙髓炎的鉴别： 两者在问诊、视诊、温度诊、叩诊等 方面都相似。 鉴 别 深龋 可复性牙髓炎 冷诊龋洞敏感，冷诊正 常牙面不敏感 冷诊龋洞敏感，冷诊正常 牙面也敏感 两者难以鉴别时，按可复性牙髓炎处理 【鉴别诊断】 2、与不可复性牙髓炎的鉴别： 症状出现自发痛 温度测试可引起较长时间疼痛 叩诊 （）或（） 二、不可复性牙髓炎 是一类病变较为严重的牙髓炎症,可发 生于牙髓的某一局部,也可能涉及全部牙髓 ,甚至在炎症中心部位已发生不同程度的坏 死 不可复性牙髓炎(irreversible pulpitis) 不可复性牙髓炎的结局 牙髓不能恢复正常 临床治疗上选择摘除牙髓、去除病变 不可复性牙髓炎的分类 急性牙髓炎 (包括慢性牙髓炎急性发作) 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎 (一) 急性牙髓炎 急性牙髓炎(acute pulpitis)的临床特点 1、发病急 2、疼痛剧烈 3、原发性少见 4、多为慢性牙髓炎急发 【临床表现】 检查方法 检查内容诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 典型的疼痛症状 深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等 激发痛，去除刺激后疼痛要持续 一段时间或热痛冷缓解 早期()、晚期（ ） 定位 探 诊 可引起剧痛，有时可探及穿髓孔 (一) 急性牙髓炎 确定患牙诊断急性牙髓炎的关键 常规检查 视诊（病因） 温度测验 探 诊 特殊检查 叩 诊 选择性麻醉 X线检查 【鉴别诊断】 1.三叉神经痛 一般有疼痛“扳机点” 很少在夜间发作 冷、热温度剌激并不引发疼痛 【鉴别诊断】 2.龈乳头炎 也可以出现自发痛及冷热痛 疼痛性质为持续性胀痛 对温度测验的反应为敏感, 一般不会导致激发痛 患者对疼痛多可定位 患处可将牙龈乳头充血、触痛，并可见食 物嵌塞，但一般未见引起牙髓炎的病因 【鉴别诊断】 3.急性上颌窦炎 患有急性上颌窦炎时,患侧的上颌后牙 可出现类似牙髓炎的疼痛症状 (二)慢性牙髓炎 慢性牙髓炎(chronic pulpitis)的临床特点 1、各型牙髓炎中最为常见 2、临床症状不典型、无典型的急性牙髓炎 疼痛症状 多无明显自发痛，可有隐痛或不适感 有长期冷、热刺激痛 有咬合不适、疼痛可定位 (二)慢性牙髓炎 慢性闭锁型牙髓炎 分型 慢性开放型牙髓炎 慢性溃疡型牙髓炎 慢性增生型牙髓炎 1.慢性闭锁型牙髓炎 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等 反应迟钝或热诊引起迟缓性痛 ()或（） 探 诊 反应迟钝，一般不能探及穿 髓孔 无自发痛，有冷、热刺激痛 【临床表现 】 2.慢性溃疡型牙髓炎 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等 敏感，冷、热刺激后疼痛可持续 一段时间 ()或() 探 诊 可探及穿髓孔，浅探不痛、 深探痛 无自发痛，有冷、热刺激痛和 食物嵌塞痛 【临床表现 】 3.慢性增生性牙髓炎 形成条件 1、患牙根尖孔粗大,血运丰富 2、穿髓孔较大 多见于青少年患者 3.慢性增生性牙髓炎 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 可以看见牙髓息肉 不敏感 ()或() 探 诊 牙髓息肉探诊不痛但易出血 无自发痛，进食疼痛或进食 出血 【临床表现 】 3.慢性增生性牙髓炎 牙髓息肉 牙龈息肉 牙周膜息肉 鉴别 来源 牙髓息肉牙龈息肉牙周膜息肉 慢性牙髓炎的临床诊断 1、在临床上诊断慢性牙髓炎可以不再细分为闭 锁型、溃疡型及增生型 统一诊断为慢性牙髓炎 2、无典型临床表现的深龋患牙,在去净腐质时 发现露髓,或在去腐未净时已经露髓 统一诊断为慢性牙髓炎 【鉴别诊断】 1.深龋 温度测试 深龋 慢性牙髓炎 叩诊反应 深龋 慢性牙髓炎 【鉴别诊断】 2.干槽症 有拔牙史牙槽窝空虚,骨面暴露,出现臭味 邻牙有症状但无牙髓炎病因 (三) 残髓炎 残髓炎(residual pulpitis) 病因发生在牙髓治疗后 1、残留了少量炎症根髓 2、遗漏了未作处理的根管 残髓炎 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 患牙牙冠有作过牙髓治疗的 充填体 测试反应迟钝 () 探 诊 去除充填物后探查根管深部 有疼痛感觉 与慢性牙髓炎症状相似 有咬合不适 【临床表现 】 (四) 逆行性牙髓炎 逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis) 病因感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋 侧支根管 局限性牙髓炎（疼痛较轻） 根尖孔 急性牙髓炎（疼痛剧烈） 临床表现：牙髓炎症状牙周炎症状 逆行性牙髓炎 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 患牙有深牙周袋或重度根分 叉病变，无其他牙体疾病 多根牙各部位反应不同 () （） X线检查可见明显的牙周破坏影像 急性牙髓炎或慢性牙髓炎症状 牙周炎症状 【临床表现 】 三、牙髓坏死 牙髓坏死(pulp necrosis) 病因 1、牙髓炎（最常见） 2、外伤 3、医源性因素 4、渐进性坏死 三、牙髓坏死 转归 牙髓坏死 引菌作用 根尖周炎 牙髓坏死 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 牙冠变色，呈暗黄色或灰色, 失去光泽，牙龈检查无窦道 （） () （） X线检查 一般无任何症状 常有牙冠变色 【临床表现 】 根尖周影像无异常 【鉴别诊断】 慢性根尖周炎 1、有窦型慢性根尖周炎，可见牙龈窦道 2、 X线检查, 有根尖周骨质影像密度减低 或根周膜影像模糊、增宽 四、牙髓钙化 病因 牙髓血液循环发生障碍，造成牙髓组织营养不良 1、牙髓增龄性变化 2、外伤 3、直接盖髓或活髓切断治疗术后 四、牙髓钙化 牙髓钙化(pulp calcification)有两种形式: 1、结节性钙化，又称作髓石 2、弥漫性钙化，可以闭锁整个髓腔甚至根管 牙髓钙化 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 可见牙体缺损或有充填体， 也可见牙体完整 迟钝或敏感 () （） X线检查 一般无临床症状 少数可出现与体位有关的自发痛 【临床表现 】 髓腔内有阻射钙化物或髓腔、 根管影像消失 四、牙髓钙化 关于髓石引起的牙髓症状 1、髓石一般并不引起临床症状 2、出现的自发痛与体位有关，或伴放射痛 3、温度剌激不会诱发或加重疼痛 4、确诊条件 无其他病因 经治疗有效 五、牙内吸收 牙内吸收(internal resorption) 正常牙髓 破牙本质 细胞出现 牙体硬组 织吸收 病因 外伤牙、再植牙 活髓切断术 盖髓术 牙内吸收 检查方法检查内容 诊断要点 问诊（症状 ） 视诊（病因 ） 温度测验 叩 诊 发生在髓室时, 牙冠呈现为粉红 色或出现小范围的暗黑色区域 正常或迟钝 () （） X线检查 一般无临床症状 少数可出现牙髓炎症状 【临床表现 】 髓腔内膨大透影区域,严重者髓 腔壁穿通,甚至出现牙根折断线 1 患者女，38岁。主诉：右半侧牙遇冷热疼3周 病历记载：1个月前有上后牙在外院已作牙髓治疗，治疗 后原症状略缓解，遇热仍疼，且偶有自发痛。检查：14近 中咬合面银汞充填完好，叩（+），冷测反应迟钝，热水 可引起疼，持续数分钟。15冠完整，仅见颊面釉质有一纵 行隐裂纹，涂碘酊染色不明显，叩（），在裂纹处冷热 测均较对照牙敏感，余未见异常。16残根，叩（），周 围牙龈略红，探之易出血。 （） 判断主诉牙是哪颗？ （） 分析其疾病过程，作出诊断。 （ 3 ） 试述其治疗原则及详细的治疗步骤。 2 患者，男，32岁，左上后牙2周前因冷热痛，自发痛 在外院治疗，未见好转。1天前疼痛明显加重来就诊。 检查27远中邻合面龋洞已开放,内有棉球,远中破坏达龈下 2mm,叩()，探(-), 颊侧牙龈有窦道口,28近中邻合面深龋, 探痛,叩(),冷热测引起持续痛,冠破坏大,颊向错位。26咬合 面近中向有隐裂继发龋损,叩()，侧方咬合有早接触，隐 裂处冷热侧稍敏感，不持续。 (1) 就目前检查所见, 主诉牙是哪颗? (2) 对主诉牙的诊断及依据? (3) 678的治疗方案分别是什么? 急性牙髓炎疼痛特点 (1)自发性、阵