受体阻滞剂在心血管疾病的临床应用解读中国专家共识课件

受体阻滞剂在心血管疾病 的临床应用 解读中国专家共识 黄 峻 南京医科大学第一附属医院 前 言 u受体阻滞剂的发现和 临床应用是20世纪药 理学和药物治疗学进 展的里程碑。 诺贝尔生理学/医学奖（1988年 James Black爵士)： “自200年前发现洋地黄以来 体阻滞剂是药物防治心脏 病最伟大的突破” 受 交感神经活性亢进贯穿心血管病的 发生发展进程 肾上腺素能受体阻滞剂在血管疾病 应用专家共识 (1)共识发表于中华心血管病杂志2009:37:195-209 (2)论述全面，反映了当今应用的观点 (3)总结了我国应用BBs 40年的经验 (4)年轻医生应认识读，老年医生也应该学习，修正自己 的一些观念 (5)我国应用阻滞历史很长，但应用中还有一些问题 减少细胞凋亡 降低交感张力 抑制氧化应激 抑制1受体抗体 降低Q-T离散度 降低肾素水平 降低白介素2 降低ET-1 阻滞剂作用环节 blockade 降低TNFa 阻滞剂应用范围 (1)高血压治疗 (2)冠心病心绞痛、心肌梗死治疗 (3)慢性心衰治疗 (4)心律失常治疗 (5)其他 受体阻滞剂治疗高血压机 制 受体阻滞剂降低血压、控制心率的作用源于1受体阻滞 亢进 率 在高血压病治疗中应用 (1） 仍为是一线药物，但在应用有选择 (2) 要选择好对象，作为单纯的降压药物使用 不首选用于老年高血压 不首选用于糖尿病高血压 不首选用于代谢综合症高血压 不首选用于伴外周血管疾病高血压 阻滞剂作为首选降压药 高血压伴心动过速(窦速、房颤等) 高血压伴高动力状态(年轻、高排、甲亢) 心衰、冠心病(心绞痛、MI)、室律失常伴高 血压 用作降压药物，不强调靶剂量，因通常都与 其他降压药物联用 联合用药，作为降压治疗 最佳联合，阻滞剂+长效CCB 有效的降压联合， 阻滞剂+利尿剂， 不用于MS、MD 单纯作为降压目的， 阻滞剂不联合ARB、ACEI 阻滞剂对T2DM合并高血压全因死亡 率影响-UKPDS研究20年随访结果 Death from any cause - 23% less on BB(*) 不同的阻滞剂在降压作用上是否有区别? 降低心排血量15-20 降低肾素释放60 阻滞中枢受体，抑制交感脉冲发放 不同的BBs在降压作用上是相似的 在降低肱动脉收缩压上与其他降压药物相似，但在降低 主动脉收缩压上小于其他降压药物 阻滞剂在心血管保护上可能有差别 LIFE和ASCOT-BPLA试验中阿替洛尔疗效不及氢氯噻嗪、 ARB或CCBs。而在MAPHY试验中，美托洛尔与氢氯噻嗪比， 经4.2年治疗，在相同降压程度下，美托洛尔降低终点事件 优于利尿剂 阻滞剂共性 阻滞剂阻滞受体功效是相似的，差别在于 阻滞的选择性 、脂溶性、内源拟交感活性、生 物利用度不同 阻滞剂功效在远期，改善生物学效应，只能在 长期应用中获益，不要随意停药，以免撤药反 应 Page 14 常用剂量时不阻滞2受体 Cruickshank JM.Cardiovascular Drugs and Therapv 16 457-470 2002 在临床常用剂量5-10mg/日，比索洛尔对2受体无阻滞 ； 而中度1选择性的阿替洛尔100mg/日，在阻滞80%1受体的同时，对2受体的阻滞为 25%； 同样 中度1选择性的美托洛尔理论上在阻滞1受体的同时，对2受体的阻滞更大。 Page 15 1.Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945 2. Perski A, Am Heart J 1992;123:609-616 阻滞剂治疗冠心病机制 阻滞 进展 失常 在稳定性心绞痛或陈旧性MI治疗中应用 (1)治疗必选药物，并终身用药 (2)选用不带拟交感活性1受体阻滞剂 (3)有效剂量使静息窦率降为55-60次/分，或轻度 体力活动 (如上一层楼)心率增加不超过20次/分 (4)与硝酸酯类合用，提高抗心绞痛疗效，增加运 动耐量 ACS中应用 (1)ACS指STEMI、NSTEMI和不稳定性心绞痛 (2)原先已在应用阻滞剂，ACS急性发作不要停用、 不要减量，除非有禁忌症 (3)ACS急性发作，应尽早应用阻滞剂，除非有禁忌症 (4)多选口服制剂，初次剂量如美托洛尔缓释片(ZOK)25- 50mg/d(实为47.5mg/片)，按心率要求滴加到有效剂量 (心率降为60次/分左右) (5)达到目标心率后，没有特殊情况，基本服用终身 STEMI静脉应用BBs指征 (1)急性前壁MI，持续胸痛不缓解 (2)墓碑样ST抬高，有发生VT/VF趋势 (3)广泛前壁MI，血压升高，有心脏破裂趋势 (4)无心功能不全征象，收缩压150mgHg (5)选用美托洛尔或艾司洛尔(剂量见后) ACS禁用阻滞剂指征 (1)心功能不全表现 (2)心源性休克趋势，年龄70岁，SBP110次/分 (3)基础心率1200 pg/mL, 3个月时 的再住院率40%），研究提供了一个最佳临床实践方案，消 除了阻滞剂使用中的困惑，即在急性心衰时是否需要减量 或停药，以及何时重新开始阻滞剂的治疗的问题。 B-CONVINCED研究提示在已经稳定持续应用阻滞剂治 疗的急性失代偿性心力衰竭患者中，继续使用阻滞剂并不 影响症状的改善及临床转归，并具有良好的安全性和耐受 性。 慢性心衰应用阻滞剂注意事项 (1)任何收缩期心衰患者，都需应用阻滞剂治疗 (2)85%的慢性收缩期心衰患者，能耐受阻滞剂，不耐受者 占10-15 (3)应用阻滞剂之前，多需用利尿剂排出多余水份 头3-5天，心衰加重，因此应用初期应测体重，加强利尿剂应用 (4)计划应用阻滞剂治疗，ACEI不要用大量，以免加用阻滞 剂时，产生低血压 (5)治疗中先用阻滞剂，达到靶剂量，后加用ACEI也可以，但 心衰治疗中尽早ACEI+BBs联合，二者联用逆转LV重构疗效 好 受体阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 p 不能因为症状改善而停止加量 p 不能因为症状恶化而立即停用 心衰治疗合理使用阻滞剂 阻滞剂治疗的认识误区阻滞剂治疗的认识误区 心衰伴糖尿病患者不宜应用心衰伴糖尿病患者不宜应用 阻滞剂阻滞剂 心衰伴肺心病患者不宜应用心衰伴肺心病患者不宜应用 阻滞剂阻滞剂 患者年龄太大不宜应用患者年龄太大不宜应用 阻滞剂阻滞剂 心律失常治疗中应用 (1)重要的抗心律失常药，唯一降低心律失常总死亡率的药物 (2)适用于窦速、房速、慢性AF减慢心率、心脏猝死的一级/ 二级预防、LQTS、二尖瓣脱垂、高交感活性相关的心律 失常 (3)病因不可逆，易复发的心律失常，亦为长期应用 (4) 猝死一级/二级预防的剂量亦以静息窦率55-60次/分为准， 在其他心律失常治疗中剂量以达到要求的心率为准 静脉应用受体阻滞剂指征和方法 指征：静脉阻滞剂不是常规推荐的方法， 用于特殊需要 夹层动脉瘤：减弱心缩力、减弱动脉壁侧压力 甲亢危象：减慢窦率，防止发生急性心衰 嗜铬细胞瘤：防止阻滞剂诱导快速窦律 STEMI(缺血性电风暴)控制难治性VT/VF 用法： 艾司洛尔(100mg/支)为例 0.5mg/kg 静注2-5min 0.1mg/kg/min静滴 根据心率调整用药 美托洛尔2.5mg稀释后10min静注，30min后必要可重 复2.5mg 静脉给药后即应口服 受体有效抑制剂指标 (1)有效的受体阻滞简便指标：静息状态正常窦率在50-60 次/分，或轻度体力活动(上一层楼)心率增加不超过20次/分 (2)正常窦率是由迷走和交感N共同控制的结果，窦房结 脱离植物N和体液因素的影响，表现为固有心率 (3)低于固有心率的窦率为迷走张力占优势，高于固有心率 的窦率为交感占优势 (4)应用阻滞剂使窦率低于固有心率，表明受体活性受到 抑制 固有心