昏迷病人的护理2课件

昏迷病人的护理 主要内容 概念及分类 昏迷的病因及伴随症状 一般护 理 专科护理、管道护理 昏迷患者常见并发症的预防及护理 健康教育 意识是大脑的功能，是人类反应客观显 示的最高形式，他通过人的语言、躯体运 动和行为表达出来。意识是机体对自身和 周围环境的感知，是机体处于觉醒状态， 并能正确认识自己和周围环境。意识障碍 系指人们对自身环境的感知发生障碍，或 人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的 一种状态。意识障碍在神经内、外科中是 一个在诊治过程中需要动态监测的重要体 征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重 和病情变化及评估预后的一个重要依据和 指标。 一、分类： （1）清醒：顾名思义，正常。 （2）嗜睡：是程度最浅的一种意识 障碍，患者经常病理性倦睡，处于持 续的、延长的睡眠状态，给与较轻微 的刺激即可被唤醒，唤醒后能最简单 对答和活动，无刺激时，迅即入睡。 （3）昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表 现为意识范围明显缩小，精神活动极迟 钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒 时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能 做简单回答，回答时含混不清，常答非 所问，各种反射活动存在。 （4）浅昏迷：意识不清晰，对外界刺 激无任何主动反应。随意活动消失，在强 烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表 情和肢体轻微的防御反应，除腹壁与提睾 反射常消失外，其他各种生理反射（吞 咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存 在；有时会发出含混不清的、无目的的喊 叫。无任何思维内容，闭目像睡眠状。各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳 孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 （5）昏迷：也称中度昏迷。即意识 活动丧失，是严重的意识障碍。对外 界各种刺激或自身内部的需要不能感 知，可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。 （6）深昏迷：是最严重的意识障碍。 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规 则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉 松弛（肌张力低下）、去大脑强直等。 仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理 功能。 意识状态的分级 意识 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能 否 自理 配合检查 清醒 灵敏 灵敏 正常 能 能 嗜睡 迟钝 不灵敏 正常 有时不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow Coma Scale， GCS) 睁睁眼(Eye) 计计分 语语言(Voice) 计计分运动动(Move) 计计分 自动睁动睁 眼 4正常交谈谈 5按吩咐动动作 6 吩咐睁睁眼3 言语错语错 乱 4对对疼痛定位反应应 5 疼痛刺激睁睁眼 2只能说说出单词单词 3躲躲避疼痛 4 无睁睁眼 1只能发发音 2刺激时时肢体屈曲 3 无发发音 1刺激时时肢体过过伸 2 无反应应 1 GCS评分时注意事项 选评选评 判时时的最好反应计应计 分。注意运动评动评 分左侧侧右侧侧可 能不同，用较较高的分数进进行评评分。 须须除外影响记记分的因素，如颌颌面骨折可使病人不能言 语语；眼睑损伤睑损伤 或眶周软组织软组织 水肿肿使病人无法睁睁眼；肢 体骨折则则致运动动不能。还应还应 排除意识识障碍来自醉酒， 使用镇镇静剂剂及癫痫连续癫痫连续 状态态所致的昏迷。 GCS计计分方法只在伤伤后初期应应用，特别别适宜于急诊诊室病 人伤伤情的评评估。 GCS 评评分法没有包括瞳孔大小、对对光反射，眼球运动动及 其它脑脑干反应应，也没有生命体征的观观察。故临临床上除 记记分之外还还要对这对这 些指标标作详细记录详细记录 。 昏迷的病因及伴随症状 【病因】 1、颅内病变：见于脑血管疾病、 占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫 痫。 2、急性重症感染：如败血症、 中毒 性菌痢、肺炎、伤寒等。 3、内分泌、代谢性疾病：如肝 性脑 病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸 中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危 象、 低血糖等。 【病因】 4、心血管疾病：休克、阿-斯综合 症。 5、中度：安眠药、酒精、有机 磷、 氢化物、一氧化碳、吗啡等中度。 6、水、电解质紊乱：稀释性低 钠血 症等。 7、中暑、触电、高山病等。 【伴随症状】 1、发热：重症感染、颅内感染。 2、神经症状、体征：脑血管疾 病。 3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比 妥 类、有机磷中毒。 4、瞳孔散大：阿托品、酒精、 氰 化物中毒、癫痫。 【伴随症状】 5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥 类、 有机磷中毒。 6、心动过缓：颅内高压、房室 传导 阻滞、吗啡中毒等。 1、密切观察病情变化 根据需要 或医嘱定时测体温、脉搏、呼吸、血压、 瞳孔大小及对光反射情况。经常呼唤患 者，以了解意识情况，如有异常病情变化 及时报告医生，以采取抢救措施。 一般护 理 2、预防意外损伤 躁动不安者需安 放 床档及约束带，以防止坠床，并根据病 情适当给与安定镇静剂。如患者发生痉 挛或抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合 面，以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅， 头应偏向一侧，以防呕吐物或分泌物堵 塞气道。如有假牙及时取出，以防误入 气管。 3、预防坠积性肺炎 每23小时 翻 身拍背一次，并给予吸痰或刺激咳嗽。 患者平卧时头偏向一侧，及时吸出口中 的呕吐物及分泌物。注意保暖，防止受 凉。 4、预防口腔炎 每日用生理盐水 或 双氧水清洁口腔；保持口唇湿润，如有 干裂可涂以润滑油。 5、防止角膜损伤 如患者眼睑 不能 闭合时应滴氯霉素眼药水，4次/每天， 并每晚涂红霉素眼药膏，同时加盖无菌 纱布，保持眼部的湿润与清洁。 6、预防泌尿系统的感染对留置导尿 的患者要随时注意保持尿管的通畅，防 止尿管脱出、扭曲、受压，不要将引流 管的末端抬高以防止逆行感染。保持尿 道口的皮肤清洁干燥。 7、预防压疮：定时更换卧位保持 床铺平整、干燥、清洁无污渍。 8、饮食护理：高蛋白质、适量 脂 肪、碳水化合物及纤维素的饮食，以提 高机体的抵抗力，不能进食时应按医嘱 给予鼻饲。 9、保持大便通畅 ：3天无大便者 应给予通便灌肠或定时服用缓泻剂。 10、保持四肢功能位置 ：防止 足下 垂及肌肉萎缩，定时做被动活动和肌肉 按摩。 肌力分级 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级 可见肌肉轻微收缩。 级 肢体能在床上平行移动。 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 级 肌力正常，运动自如。 11、做好三短（头发、指、趾甲 短）、六洁（口腔、头发、手足、会 阴、 肛门、皮肤清洁）。 12、做好抢救器材的准备。 管道护理 人工气道护理 l建立 l固定 l加温湿化 l气囊管理 l吸痰 中心静脉导管护理 l维护换药 l观察 l保持通畅 l定时冲管 l药物输注注意事项（分开、反应） lCVP的监测 胃管 l 通畅 l 位置（检查方法） l 固定 l 口腔护理 l 功能 胃肠减压（维持负压、观察、 记录、处理） 供给营养（观察、加温、床头、 胃储留） 脑室引流管 引流袋放置高度：距侧脑室的距离为10 15cm 侧脑室定位：平卧位以双侧外耳道为起点 侧卧位以鼻尖为为起点 脑室引流量：每日不超过500ml为宜 最好少于或约等于300ml 拔管时间：一般不宜超过57天，开颅术后为3 4 天 昏迷患者常见并发症的预防及护理 1、急性呼吸道梗阻 （1）窒息：由于昏迷患者各种反射 减 弱或消失，口腔内分泌物或呕吐物被吸 入而引起。 （2）舌后坠：因舌根后坠阻塞咽喉 通 道，致呼吸道完全或部分梗阻。 （3）防治措施：务必保持呼吸道通 畅，取仰卧位，仰卧位时头侧向一方， 及时吸出口腔的分泌物，如出现舌后 坠，用舌钳拉出，紧急情况想可先行气 管内插管或气管切开。 2、压疮： （1）原因：由于昏迷患者大脑皮质 高度抑制，致全身代谢营养及各种生理 功能都受影响，又长期处于某一种被动 体位，皮肤受压特别是皮下脂肪少、骨 骼突出以及血流较差的部位易发生压 疮。 （2）防治措施：皮肤用红花酒精做 环形按摩，每两小时翻身一次。保持受 压部位皮肤清洁干燥，床铺平整清洁无 皱，如意发生压疮，应按各期压疮进行 及早护理。 3、感染 （1）口腔感染：昏迷患者吞咽反射 迟钝消失，口鼻腔分泌物积聚，易引起 细菌或真菌感染。 （2）呼吸道感染：由于昏迷时呼吸 中枢处于抑制状态，喉头分泌物积聚， 呕吐物误吸等，发生坠积性肺炎而引 起。 （3）防治措施：重视口腔清洁，加强 口腔护理，每日用2%的苏打水擦洗口腔 两次，若有真菌感染可涂制霉菌素甘 油，有口腔溃疡可擦锡类散，必须保持 呼吸道通畅，定时翻身拍背，利用体位 变动，促进气管内分泌物排出或便于吸 引。吸引时动作要轻