眼科学角膜病1课件改后

福建医科大学附属三明第一医院 眼科 詹文芳 主治医师 眼科学 ophthalmology 第八章 角膜病 keratonosus 第一节 概 述 General description 一、角膜的解剖结构和功能 （一）眼球壁主要结构之一、重要屈光间质 （二）角膜5层组织学结构 第一、四层再生能力强，其余不能再生瘢痕 上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层 （三）无血管、胶原纤维排列规则，“脱水状态 ” 角膜透明 （四）上皮c、基质c、内皮c、表达多种细胞因子 及其受体调控角膜细胞、增生、移行、 创 口愈合 二、角膜病种类 P（一）炎症：感染性角膜炎占重要地位 外伤 先天异常 变性 营养不良 肿瘤 P（二）角膜自身无血管+角膜缘血供 周边、中央部淋巴细胞、补体成分分布差异 免疫性角膜病 （周边部） 感染性角膜病 （中央部） P（三）角膜病治疗 局部药物治疗：双相溶解性（水溶性、脂溶性 ） 穿通角膜 眼内浓度 角膜移植：免疫赦免组织、排斥反应 角膜屈光手术 第二节 角膜炎症 keratitis 角膜炎总论 细菌性角膜炎 真菌性角膜炎 单疱病毒性角膜炎 一、角膜炎总论 （一）病因分类 1、感染源性： 细菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄 球菌 真菌：镰刀菌、曲霉菌 病毒：单疱病毒 棘阿米巴原虫 2、内源性：自身免疫性全身病：类风关 VitA缺乏 3、局部蔓延：结膜炎、巩膜炎、虹睫炎 （二）病 理 共同特性: 四个阶段：1、浸润期 2、溃疡形成期 3、溃疡消退期 4、愈合期 （三）临床表现 1、症状： 眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 视力：不同程度下降 化脓性角膜炎：脓性分泌物 2、体征： 睫状充血 角膜浸润（混浊） 角膜溃疡 前房反应：Tyndall (+) 前房积 脓 KP 瞳孔缩小 并发虹睫炎 虹膜后粘 FL（+） (四) 诊断： 1、早期病因诊断：溃疡组织刮片 角膜共焦显微镜：无创性检查、评 价 疗效 2、临床表现 3、病因诊断 病史、外伤史、复发病史 镜检 培养 （五）治疗： 原则：积极控制感染，减轻炎症反应， 促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。 抗生素： 细菌性：敏感抗生素，先经验用药 单疱病毒性：抗疱疹病毒药，联合干扰素 真菌性：抗真菌药物联合应用 糖皮质激素 禁用 A:细菌感染急性期 B:真菌性 C:单疱病毒性 适当应用:细菌性慢性期病灶愈合后 :非溃疡型的角膜基质炎 散瞳:并发虹睫炎 1%阿托品眼液/眼膏 胶原酶抑制剂:Vitc、枸橼酸钠眼液、半胱 氨酸眼液、依地酸钠眼液 手术：角膜移植 二、细菌性角膜炎 bacterial keratitis （一）病因： 1、主要致病菌：表皮葡萄球菌、铜绿假单孢 菌、金黄色葡萄球菌 2、条件致病菌：草绿色链球菌、类白喉杆 菌、克雷白杆菌 3、外伤诱发 4、眼病及全身病：干眼、慢性泪囊炎、角膜 接触镜、DM、免疫缺陷等。 （二）临床表现 1、淋球菌感染：新生儿 2、G+球菌感染：匐行性角膜溃疡 3、G-球菌感染：绿脓杆菌性角膜炎 （三）诊断 角膜混浊溃疡形态 坏死组织刮片、细菌培养+药敏 （四）治疗： 1、抗生素 l高浓度眼液 l添加赋形剂 延长药物接触时间 生物利用 度 l结膜下注射 l眼膏 l配合全身抗生素治疗 2、散瞳：1%阿托品眼液/眼膏 3、其他治疗：胶原酶抑制剂VitC 、 VitB；结膜囊冲洗、3%碘酊烧灼、热 敷 4、手术：治疗性角移术 三、真菌性角膜炎 fungal keratitis （一）病因 1、常见致病真菌 2、眼部植物外伤史 3、局部抵抗力下降 4、机体免疫功能失调 （二）临床表现 起病缓慢、亚急性过程、视力 症体分离现象：体征重、症状轻 体征：病灶舌苔状外观 浅 沟 卫星灶、伪足 内皮斑 前房积脓 角膜穿孔 （三）诊断： 1、临床经验：眼植物伤史、角膜病灶特征 、 症体分离 进展缓慢的前房积脓性角溃，使用过激 素 的角溃，广谱抗生素疗效差者 2、实验室检查：角膜刮片镜检 真菌培养 免疫荧光染色 电子显微镜 PCR技术 角膜共焦显微镜 （四）治疗 1、病灶清除、碘酊烧灼、一般支持治疗 2、抗真菌药： 滴眼液、联合用药、频繁点眼、新鲜配制 结膜下注射：0.2%氟康唑（首选） 全身应用：口服、静滴 3、散瞳；禁用糖皮质激素 4、治疗性角移术：穿透性角移、板层角移、 结膜瓣遮盖 四、病毒性角膜炎 viral keratitis （一）病原学与发病机制 1、HSVI、HSVII 2、HSVI 3、原发、复发 三叉三叉N N节节 角膜角膜 （二）临床表现 1、原发感染：幼儿；诱因；耳前淋巴结；眼睑 皮 疹；假膜性结膜炎；自限性。 2、复发感染：诱因；单侧多见；眼部刺激症状 ； 常见类型：树枝状和地图状角膜炎 角膜基质炎和葡萄膜炎 、非坏死性：盘状角膜炎：中央盘状水肿， KP（+）、少新生血管、瘢痕轻 、坏死性：实质性角膜炎：实质弥漫水肿、 有 新生血管、致密瘢痕 复发性病毒性角膜炎的新分 类 A.上皮型角膜炎 B.神经营养性角膜病变 C.基质型角膜炎：a免疫性 b坏死性 D.内皮型角膜炎：a盘状 b弥漫性 c线状 盘状单疱病毒性角膜炎 （三）诊断 1、病史 2、角膜病灶形态 3、实验室检查：有条件时 （四）治疗 1、原发性：自限性、不留混浊、防止继发感 染、抗病毒（无环鸟苷）缩短病 程。 2、复发性： 病灶清除 抗病毒药物：局部：无环鸟苷、环胞苷、三 氟 胸腺嘧啶核苷、碘苷、病毒唑 全身：口服无环鸟苷 联合：无环鸟苷+干扰素 糖皮质激素 浅层HSK 危险、恶化、禁用！ 盘状角膜基质炎 局部激素+有效抗病 毒药 散瞳 手术治疗：穿透性角移 发病机理基质损害特点其他病变 上皮型 病毒在上皮 细细胞内活 化复制 继发继发 于上皮损损害 的基质质瘢痕 树树枝状、地 图图状边缘边缘 性 角膜溃疡溃疡 神经营经营 养性 角膜神经经 功能异常， 基质质浸润润 、药药物毒 性 溃疡溃疡 引起的瘢痕持续续性上皮 缺损损 基质质型 病毒侵袭袭 伴免疫炎症 反应应 组织组织 浸润润坏死伴 新生血管 角膜变变薄， 继发继发 上皮角 膜炎 内皮型 病毒引起的 免疫反应应 内皮功能受损损， 慢性水肿肿、基质质 混浊浊 盘盘状、线线状 、弥漫性KP 五、棘阿米巴角膜炎 棘阿米巴原虫 角膜接触镜/护理液 棘阿米巴角膜炎 六、角膜基质炎 角膜基质炎 七、神经麻痹性角膜炎 八、暴露性角膜炎 九、蚕蚀性角膜溃疡 十、浅层点状角膜炎十、浅层点状角膜炎 十一、丝状角膜炎 第三节 角膜变性与营养 不良 Corneal degeneration and dystrophy 角膜老年环 带状角膜病变 带状角膜变性 边缘性角膜变性 角膜营养不良 上皮基底膜营养不良 Fuch角膜内皮营养不良 大泡性角膜病变大泡性角膜病变 第四节 角膜软化症 VitA缺乏 第五节 角膜先天异常 圆锥角膜 小角膜 大角膜 第六节 角膜肿瘤 角结膜皮样瘤 第九章 巩膜病 Scleral disorder 概 述 表层巩膜炎 巩膜炎 第一节 概 述 General description 一、巩膜结构与病变特点 前表面覆盖有结膜、筋膜 少患病 细胞成分和血管很少 病变单纯 病程进展慢、易复发 药物疗效不显、自限性 二、巩膜病的类型和特征 1、类型：炎症：表层巩膜 变性：巩膜本身 2、特点：与过敏反应、某些全身疾病有关 好发于睑裂部或邻近部位 病程长、反复发作 疼痛、畏光、流泪 并发症（角膜、葡萄膜、晶体、 青光眼） 非甾体消炎药、糖皮质激素 三、巩膜色素斑 第二节 表层巩膜炎 Episcleritis 一、结节性表层巩膜炎 二、单纯性表层巩膜炎 三、鉴别诊断： 1、结膜炎 2、巩膜炎 四、治疗 1、血管收