滋养细胞肿瘤的治疗进展（课件幻灯）

滋养细胞肿瘤又称滋养细胞疾病，是指胚胎的滋养 细胞发生恶变而形成的肿瘤，简称GTT。包括： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 组织来源 源于受精卵发育至囊胚期细胞分化形成的滋养层 ，属胚外层细胞，而其它肿瘤多来自胚外，中和内胚层。 细胞成分 具有男性成分，属半异体细胞，在体内生长具有 同种异体移植的性能。 免疫源性 异体细胞进入应具有较强抗源性，但滋养细胞不 受母体排斥。 滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点 临床特点 生长极快，具有较强的亲血管性生物特性，早 期 可发生血行转移，病情进展快。 病程清楚 几平均继发于妊娠后，发病时间可追朔。 病理特点 镜下见大量的细胞分裂相，肿瘤细胞增殖周期 短。 产生激素 特异而敏感的标记物hCG 化疗敏感 为妇科肿瘤中对化疗最敏感者 葡萄胎发病的影响因素： 饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏 妊妇年龄过大 葡萄胎妊娠史 自然流产史 1、葡萄胎组织的清除： 一经确诊，应及时清除。对40岁 37% 50岁 56% 血HCG106IU/L 杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎 子宫体积明显大于停经月份 黄体化囊肿（6cm） 病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃 重复性葡萄胎 葡萄胎恶变及恶变高危因素： 预防性化疗病死率3%-10% 葡萄胎恶变率为5%-25% 主张对有恶变倾向及高危者化疗 不将预防性化疗作为常规 预防性化疗 对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。有恶变高 危因素的患者预防性化疗是必要的。 Kim DS (1986)随机研究结果表明，对有高危因素的患者进行预 防性化疗，恶变率从47%降至14%。 Berkowitz的资料（1987）认为对高危因素的患者予以预防性 化 疗，恶变率从39.8%降至11%。 预防性化疗及方案的选择问题 一般采用单一药物化疗一个疗程即可： 5-FU 28mg/kg D1-D8 8h KSM 500ug/d D1-D5 2h MTX 1.0-1.5mg/d D1,3,5,7 IM C F 0.1-0.15g.kg D2,4,6,8 IM 药物选择 血/尿HCG持续阳性化疗至HCG转阴 葡萄胎排出2个月，HCG（+），应按侵葡处 理 葡萄胎清宫 多主张清宫1项即可 多次清宫可造成宫内膜基底层损伤 缺损，破坏子宫免疫防御机制 葡萄胎组织易穿透基底膜屏障进入血循环 葡萄胎恶变的早期诊断： 清宫后血HCG检测 超声检查：CDFI PD 盆腔动脉造影术： HCG测定 生物测定（定性） 免疫测定（未定性） 放免测定（定量） 酶标及荧光法 正常妇女与绝经妇女hCG变 化 类 别 例 数 HCG（IU/L） -HCG（IU/L） 正常月经妇女 212 2.5mm 血管增多，紊乱 动静脉瘘 肿瘤着色区（造影剂呈团样潴留） 多血管中心出现无血管区 卵巢动静脉扩张 彩色多普勒超声技术 用于诊断、治疗、随访 I型：游散型 子宫肌层未见明显局灶性病变 肌层疏松，回声 血流增加明显 血管扩张 型：血窦型 子宫肌层内不均质包块，含囊，条状 无回声区，区内被血流充填 型：水泡型 子宫肌层内局灶/蜂窝状无回声区 区内无血流着色，但周边血流丰富 型：实质型 子宫骨层内境界清晰/回不均匀 实性光团，无液性暗区，肿块内 血流稀少，但周边血流丰富 一、恶性滋养细胞肿瘤的临床分期及预后评分标准 宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期 期别 定义 I 病变局限于子宫 病变超出子宫但局限于生殖器官 a 转移至宫旁组织或附件 b 转移至阴道 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 a 转移瘤直径小于3厘米或片状阴阴影不超过一侧肺之半 b 肺转移灶超过上述范围 病变转移至脑肝肠肾等其他器官 妊娠滋养细胞肿瘤FIGO临床分期 期别 定义 I 病变局限于子宫 Ia 无高危因素 Ib 一个高危因素 Ic 两个高危因素 病变超出子宫但局限于生殖器官（宫旁、阴道） a 无高危因素 b 一个高危因素 c 两个高危因素 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 a 无高危因素 b 一个高危因素 c 两个高危因素 病变转移至脑肝肠肾等其他器官 a 无高危因素 b 一个高危因素 c 两个高危因素 *高危因素 1 HCG105miu/ml 2 妊娠终止至化疗开始的间隔大于6个月 滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO） 预后因素 年龄（岁） 39 末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 妊娠终止至化疗开始的间隔（月） 12 HCG(IU/L) 103 105 ABO血型 0或A B或AB 肿瘤最大直和径（cm） 5 转移部位 脾、肾 胃肠道、肝 脑 转移瘤数目 1-3 4-8 8 曾否化疗 单药化疗 多药化疗 *总计分 0-4低危； 5-7中危；8高危 计分 0 1 2 4 二、化疗 合理联合用药 提高癌细胞敏感性 推迟耐药性发生 减轻药物毒性叠加 化疗常用的药物 多途径给药 静脉给药 肺部受药量最大肺转移 口服给药 肠吸收 门V下腔V右心肺 消化道/肝转移 动脉插管 肝A，颈A，子宫A，肝，脑，阴道转移 鞘内给药 脑，脊髓转移 治疗剂量与中毒剂量接近，用量必须达到最大耐 受 量，一，二程尤为重要 体重70kg 耐受能力较差，不宜加 量 体重2500ml 保持尿液碱性PH6.5 每日检测血象 注意事项 用后常有发热，一般38-39间 用药2-3h达高峰后渐降至正常 39注意补液酌情使用，安痛定或消炎痛 用顺铂前，尿量4次/24h 发热 38 严重口腔溃疡 严重过敏反应 停药指征 为达根治，减少复发，必须彻底治愈 临床无症状 肺转移灶消炎 后巩固1-2个疗程 HCG测定持续正常 HCG重复阳性多在停止治疗3M内 肺部复发多在停止治疗后9M内 第一次随诊，出院后3M 第二次随诊，出院后9M 以后每年一次，持续至3年 每年一次，持续至5年 随访标准 动脉造影 盆腔A显影，病灶定位 动脉栓塞 选择性注入栓塞物质 阻断肿瘤血运 控制肿瘤破裂出血 缓释抗癌的药物 动脉灌注 直接进入肿瘤，局部高浓度 介入治疗 适用于高危，耐药绒癌病例 反应率达100%，如接受过放疗/手术，反应率仅为 55% 动脉灌注化疗 VCR、5-FU、KSM及AT1258联合化疗方案 时 间 药物名称 药物剂量 给药方法 第1天 VCR 2mg 溶于30ml生理盐水，静推 第1-5天 AT1258 0.5mg.kg.d1 同上 KSM 5g.kg.d1 溶于500ml5%葡萄糖液，静滴3h 5-FU 26mg.kg.d1 溶于500ml葡萄糖液，动滴8h 注：各疗程间隔为3周 EMA/CO联合化疗方案 注：疗程第3-7天停用化疗药物。各疗程间隔时间为1周 VCR加5-FU联合化疗方案 时 间 药物名称 药物剂量 给药方法 第1天 VCR 2mg 溶于30ml生理盐水，静推 5-FU 28mg/kg 溶于500ml5%葡萄糖淮，动滴8h 第2-8天 5-FU 28mg/kg 注：各疗程间隔时间为2周 发热，低热多7d需手术治疗 新鲜血栓溶栓治疗，首选尿激酶、小剂量肝素，阿司匹 林 介入并发症 栓塞范围大，导致区域性神经营养及供血障碍 下肢麻木、感觉异常，广泛肌麻痹 神经系统并发症 对化疗高度敏感 有理想的肿瘤标记物 危险因素可被判定 治疗效果最好 手术仍是重要治疗措施之一 手术在滋养细胞肿瘤治疗中的地位 终止葡萄胎妊娠 去除顽固耐药病灶 减少化疗所需时间及总量 有效控制出血 缓解呼吸泌尿或胃肠梗阻 治疗局部感染 取得组织标本，获病理诊断 手术目的 刮宫术 阴道转移结节剜出缝合术 子宫修补术 子宫切除术 肺叶切除术 开颅术 卵巢黄素囊肿蒂扭转处理 肠切除 输尿管移植术 动脉插管栓塞术 手术种类 肺转移 绒癌中约80%，侵区中约60% 胸片，胸部CT确诊 5-FU，KSM双腔化疗 血胸放水后，腔内5-FU 1000mg/40ml 肺出血窒息静点垂体后叶素20单位/200ml iv 耐药，病灶局限，肺叶切除 四、GTT转移瘤的处理 约占2%-20%，治疗后存活率达37.5% 破裂出血，全身化疗加局部灌注 肝A插管化疗 预后差，存活率50% 肝转移 约8%-28%不等，病情凶险 几乎全部继发于肺转移 瘤栓期-脑瘤期-脑疝期 联合、多途径给药 5-FU+KSM+MTX治愈率53.8% EMA/CO+鞘内MTX，缓解率86% 昏迷，呼吸障碍时当即立断开颅减压，肿瘤切除 脑转移 仅次于肺转移，一旦破溃，出血凶猛 全身+局部化疗+填塞压迫