社区获得性肺炎课件_4

社区获得性肺炎社区获得性肺炎 community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia 肺炎肺炎( (pneumonia)pneumonia)的概念的概念 l l 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症 l l 病因以感染最常见，如细菌、病毒、真病因以感染最常见，如细菌、病毒、真 菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤； 过敏；药物等过敏；药物等 按发生场所按发生场所 l l 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired (community acquired pneumonia ,CAP)pneumonia ,CAP) l l 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired (hospital acquired pneumonia ,HAP)pneumonia ,HAP) 肺炎分类肺炎分类 按病因分类按病因分类 l l 细苗性肺炎细苗性肺炎 l l 病毒性肺炎病毒性肺炎 l l 支原体肺炎支原体肺炎 l l 真菌性肺炎真菌性肺炎 l l 衣原体肺炎衣原体肺炎 l l 立克次体肺炎立克次体肺炎 l l 寄生虫肺炎寄生虫肺炎 l l 其他其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等 按解剖分类按解剖分类 l l 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 l l 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 l l 间质性肺炎间质性肺炎 按发病机理按发病机理 l l 吸入性吸入性 l l 继发性继发性 l l 血源性血源性 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP） 定义定义 是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实 质炎症质炎症, , 包括具有明确潜伏期的病原体感包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP流行病学资料 l l 住院率住院率 17173535 l l 死亡率死亡率 门诊病人15% 住院病人624%，平均12% 入ICU病人2257%，接近40% 国外国外CAPCAP常见病原体常见病原体 0 0 5 5 10101515202025253030 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 病毒病毒 肺炎支原体肺炎支原体 军团菌属军团菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体 伯奈德衣原体伯奈德衣原体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 其它其它 资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998 中国城市成人中国城市成人CAPCAP病原谱流行病学调查病原谱流行病学调查 （20052005年年2 2月最新报告月最新报告） 其他病原菌：军 团菌、脑膜炎奈 瑟菌、支气管鲍 特菌和克柔念珠 菌各1株 l青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎 支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 l老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 菌、卡他莫拉菌等 l需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒 l重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌等 社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案) 肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 CAP临床特征 l咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不 清、乏力等等 l气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸 腔积液体征 l肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、 腹膜炎、脑膜炎等等） 无特异性 典型肺炎与非典型肺炎 症状比较 l典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳 嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等， 常见病原体为肺炎链球菌 l非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹 泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原 体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功 能低下的病人 不同病原菌感染所致肺炎的临不同病原菌感染所致肺炎的临 床特点床特点 pp肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰， 老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病 pp葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血 痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 pp肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现咳砖红色胶冻样痰，可出现 肺脓肿肺脓肿 pp铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神咳黄绿色脓痰，可伴神经精神 症状、肺脓肿症状、肺脓肿 pp厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多 有原发病及诱因有原发病及诱因 CAPCAP的严重程度分级的严重程度分级 n n 评分系统评分系统 n n CURB-65CURB-65评分系统评分系统与肺炎严重程度与肺炎严重程度 相关相关 n n PSIPSI评分系统评分系统与患者死亡率相关与患者死亡率相关 n n CURB-65CURB-65评分系统评分系统 n n 1 1、C- confusionC- confusion意识障碍（新出现对人，地意识障碍（新出现对人，地 点，时间和定向力障碍）点，时间和定向力障碍） n n 2 2、U- uremiaU- uremia氮质血症（尿素氮氮质血症（尿素氮7mmol/l7mmol/l） n n 3 3、R- respiratory rateR- respiratory rate呼吸频率（呼吸频率（3030次次/ /分分 ） n n 4 4、B- blood pressureB- blood pressure低血压（收缩压低血压（收缩压 6565岁）岁） CAPCAP的严重程度分级的严重程度分级 n n CURB-65CURB-65评分系统评分系统 n n 每一项达到标准得每一项达到标准得1 1分分 ，2 2分以上需要住院治分以上需要住院治 疗，疗，3 3分以上需要入住分以上需要入住 ICUICU 得分死亡率% 00.7 12.1 29.2 314.5 440 557 肺炎严重度指数肺炎严重度指数 (PSI) (PSI)评分系统评分系统 指标得分指标得分 护理之家居住10体温125次/min10 肝病20脉搏125次/min10 充血性心力衰竭10PH130526.7 CAP 诊 断 CAP诊断目标 从临床处理的要求出发，诊断应包括从临床处理的要求出发，诊断应包括3 3项项 目标目标 1. 1. 是否存在肺炎是否存在肺炎 2.2.病情严重程度的最初评估病情严重程度的最初评估 3. 3. 确凿的病原微生物学诊断确凿的病原微生物学诊断 CAP诊断依据 l新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 l发热 l肺实变体征和(或)湿性罗音 lWBC10109/L或25/LPFWBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养半定量培养 CAP 治 疗 抗菌素治疗策略抗菌素治疗策略 n n 分级经验性治疗分级经验性治疗 n n 注意某些特殊感染的罹患诱因注意某些特殊感染的罹患诱因 n n 不推荐针对单一病原体的治疗不推荐针对单一病原体的治疗 n n 推荐强有力的治疗推荐强有力的治疗 n n 起病后起病后8 8小时内用药小时内用药 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S272).S27 不同人群常见病原体 初始治疗抗生素的选择 青壮年、无基础 病 肺炎链球菌、肺炎支原体 ，流感嗜血杆菌、肺炎衣 原体 青霉素类；大环内酯类、第一 、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮 类 老年人或有基础 病 肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、 金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用或联合大环 内酯类；内酰胺类/内酰胺 酶抑制剂单用或联合大环内酯 类； 需住院治疗但不 需收住ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、混合感染（包括厌氧 菌）需氧革兰阴性杆菌、 金葡菌、 肺炎支原肺炎、 衣原体 、呼吸道病毒等 二代头孢菌素单用或联合大环 内酯类；呼吸喹诺酮类；内 酰 胺类/内酰胺酶抑制剂单 用或联合大环内酯类；三代头 孢菌单用或联合大环内酯类。 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核 和呼吸杂志，和呼吸杂志，20062006，2929（1010）:651-655:651-655 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假 单孢菌 肺炎链球菌、需氧革 兰阴性杆菌、嗜肺军 团菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、金葡 菌 三代头孢菌素单用或联合大环内内酯 类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类； 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂单用或 联合大环内酯类；厄他培南联合大环 内酯类 B组：有铜绿假 单孢菌感染危险 因素 A组常见菌+铜绿假单 孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的内酰抗生素 （如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他 唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南 、美罗培南等联合大环内酯类，必要 时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗 铜绿假单孢菌的内酰胺+ 喹诺酮类 ；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙 类 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核 和呼吸杂志，和呼吸杂志，20062006，2929（1010）:651-655:651-655 CAP初始治疗后评价和处理 l初始治疗有效（4872h）