神经胶质瘤_1课件

神经胶质瘤围 手术期护理 脑外科 汤化莲 教学查房目标 、熟悉神经胶质瘤概述及临床表现。 、了解神经胶质瘤诊断及治疗。 、掌握神经胶质瘤术前准备、术后护理 及出院指导。 胶质瘤的流行病学 神经胶质瘤是起源于神经胶质细胞，发生于 神经外胚层的肿瘤，其主要特征是肿瘤细胞弥漫 性浸润生长、无明确边界、无限增殖并具有高度 侵袭性.胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，发病率 占颅内原发性肿瘤的50%，居第1位，多见于成人 ，好发部位以额叶、颞叶、顶叶居多。胶质瘤患 者男性发病率高于女性，发病年龄以成人多见， 3040岁为发病高峰年龄。不同病理类型的胶质瘤 各有其高发年龄，室管膜瘤的高发年龄在10岁以 前，星形细胞瘤多见于中年人，老年人以胶质母 细胞瘤多见。 胶质瘤的流行病学 胶质瘤发生的病因尚未明确，随着分子生 物学、细胞生物学和遗传学的不断深入，基因 与环境的相互作用成为目前肿瘤流行病学研究 热点。迄今发现与胶质瘤相关的危险因素有遗 传因素、电离辐射、化学因素及病毒感染等 胶质瘤的临床表现 胶质瘤病例中90%出现颅内压增高的症状， 临床表现主要为头痛、恶心、呕吐及视力障碍等 。其他还可有癫痫、眩晕、外展神经麻痹及行为 和性格改变等等。其症状进展与肿瘤的部位、恶 性程度、生长速度及患者年龄有关。应该注意 级与级胶质瘤生长缓慢，大脑逐渐适应，癫痫 小发作、性格改变、记忆与学习障碍等小的症状 和体征应尽早进行影像学查。 胶质瘤的临床表现 1 、头痛 头痛常是早期症状之一，初期常为间歇性、搏动 性钝痛或胀痛，以后随着肿瘤增大，头痛加剧，时间 延长，可以变成持续性。头痛可以是局限性或全头痛 ，常发生于清晨或起床后空腹时，白天逐渐缓解，严 重时可伴有恶心、呕吐，呕吐后头痛可减轻。 2 、呕吐 呕吐也经常是胶质瘤的首发症状，多发生在清晨 空腹时，呕吐前可有或无恶心，且常有剧烈的头痛、 头晕。有时呈喷射性，多因颅内压增高刺激呕吐中枢 引起。 胶质瘤的临床表现 3、视乳头水肿 视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，幕 上肿瘤一般肿瘤侧较重，幕下肿瘤两侧大致相通。 额叶底部肿瘤直接压迫同侧视神经引起原发性萎缩 ，对策因颅压增高引起视乳头水肿。视乳头水肿可 在较长时间不影响视力，随着视乳头水肿的加重， 出现生理盲点扩大和视野向心性缩小及视乳头继发 性萎缩。一旦出现阵发性黑蒙，视力将迅速下降， 要警惕失明的危险，需及早处理。传统的体格检查 同样适用于胶质瘤患者，查体时一定要进行眼底检 查以确认有无视乳头水肿。 胶质瘤的临床表现 4、 癫痫 癫痫发作多由于肿瘤的直接刺激或压迫引起，发生 率约30%。一般生长缓慢的低级别胶质瘤如星形细胞瘤 和少突胶质瘤以癫痫为首发或主要症状，生长快的恶性 胶质母细胞瘤癫痫发生率低。癫痫发生率与肿瘤部位有 关，额叶和颞叶发生率最高，约80%，其次是额顶叶、 顶叶、颞顶叶、颞枕叶等。 5、其他症状 由于肿瘤刺激、压迫或破坏周围脑组织或颅神经引 起的神经系统定位症状，如额叶胶质瘤可引起运动区损 害、书写及运动语言中枢损害等，顶叶肿瘤胶质瘤引起 皮质感觉障碍、失用症、失读症和计算力障碍等。颞叶 胶质瘤可引起耳鸣和幻听、感觉性或命名性失语、眩晕 等。 胶质瘤的诊断 1、电子计算机断层扫描（CT） 2、核磁共振扫描（MRI） 胶质瘤的治疗方式 胶质瘤的治疗包括： 1、手术治疗、 2、术后辅助放疗、 3、术后辅助化疗。 胶质瘤的预后 WHO分级是预测胶瘤治疗反应和临床结局的标 准之一，还应综合参考临床特点(如年龄、KPS评分 及神经功能状态) 、肿瘤部位、影像学特点(如有无 对比增强) 、手术切除程度、肿瘤增殖指数、分子 遗传学改变等，此外还应考虑患者接受治疗的情况 。一般来讲，手术切除越彻底，年龄越小，KPS评分 越高，预后越好。胶质瘤级别越高，生存期越短， 胶质母细胞瘤是恶性程度最高的胶质瘤，患者中位 生存期不足1年。而低级别的少突胶质瘤患者中位生 存期可长达10年以上。此外，胶质瘤的分子病理学 特点也是影响患者预后的重要因素，肿瘤细胞增殖 越快、耐药性越高，复发越快，预后越差。 病史汇报 7床，赵玉侠，女，50岁，诊断：左侧颞叶深部占位，于 2011年12月17日入院。 主诉：反复头痛15天。 体检：体温36.8，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压 160/104mmHg,神志清楚，呼吸平稳，营养尚可，无异常。 既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤史，无过敏史。 高血压一年。 专科检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应 灵敏，双侧肌力、肌张力正常，伸舌居中，颈软，生理反射存在 ，病理反射未引出。 辅助检查：CT示：左侧颞叶深部占位。 完善术前准备于2011年12月28日全麻行左侧颞叶深部占位切 除术，术后第二天嗜睡状态，第四天转清，于2012年1月12日突 然意识昏迷，ct示；脑肿胀加重，后自动出院。 护理体检 一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 一般检查 1.意识 GCS评分法 2.语言 运动性失语 感觉性失 语 命名性失语 失读症和失写 症 3.失用症 运动性失用症 观 念性失用症 观念运动性失用症 结构性失用症 一般检查 附：格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁睁眼语语言运动动 自发睁发睁 眼 4正常交谈谈 5按吩咐动动作 6 语语言吩咐睁睁眼 3言语错语错 乱 4对对疼痛刺激定位反应应 5 疼痛刺激睁睁眼 2只能说说出单词单词 3对对疼痛刺激屈曲反应应 4 无睁睁眼 1只能发发音 2异常屈曲(去皮层层状态态) 3 无发发音 1异常伸展(去脑脑状态态) 2 无反应应 1 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。 选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高 的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应 。 颅神经检查 1.嗅神经检查。 2.视神经检查。 3.动眼、滑车及外展神经检查。 4.三叉神经检查。 5.面神经检查。 6.听神经检查。 7.舌咽神经、迷走神经检查。 8.副神经检查。 9.舌下神经检查。 运动系统检查 1.姿势与步态 2.肌营养状况 3.肌力 4.肌张力 5.共济运动 6.不自主运动 运动系统检查 问题：肌力分哪几级？ 答案：分六级，“0”级完全瘫痪， “”级肌肉有收缩，但无肢体活动 ，“”级肢体可在床面活动，不能 抬起，“”级肢体抬离床面，不能 抗阻力，“”级能抗阻力，但肌力 较弱，“”级肌力正常。 运动系统检查 肌张力 1.肌张力亢进 触摸肌肉有坚实 感，作被动检查时阻力增加，甚 至成折刀装。 2.肌张力减弱 触摸时肌肉松弛 ，被动运动时肌张力减低，可表 现为关节过伸。 感觉系统检查 1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、 疼痛 和触摸的感觉。 痛觉 用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病 人 回答有什么感觉。 温度觉 可用装有冷水（5-10）及热水（40-45 ）的两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什 么感觉。 触觉 可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让 病人说出知道与否接触的部位。 2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关 节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的 痛觉等。 反射检查 1.深反射 2.浅反射 3.病理反射 术前护理诊断 1、焦虑与环境改变，害怕手术，不能 预料疾病的后果由关。 2、舒适的改变与头痛有关。 3、知识缺乏与缺乏疾病知识有关。 术后护理诊断 1、有出血的可能与手术创伤大有关。 2、脑灌注异常与术后脑水肿、颅内压高、脑缺 血缺氧有关。 3、有体温异常的危险与感染、术后吸收热、有 关。 4、有营养失调低于机体需要量的危险。 5、便秘与长期卧床有关。 6、有皮肤完整性受损的危险-与术后长期卧床， 嗜睡，局部组织持续受压有关。 术前护理 1、心理护理： （1）、做好入院宣教，使患者尽快熟悉环境，进入患者 角色。 （2）、提供安静的环境，减少恶性刺激。 （3）、多介绍一些回复较好的类似病例，也可以让术后 恢复期的病友与其交流，增强其战胜疾病的信心。 （4）、经常与患者交流，态度和蔼，亲切热情为其服务 ，尽量满足其合理要求。 （5）、介绍疾病相关知识，在各种检查、治疗前向患者 详细介绍目的及如何配合，并详细 介绍术前、术后注 意事项，消除对手术及预后的焦虑，恐惧。 术前护理 2、饮食：给与高营养、低盐，低脂易消化食物。 3、呼吸道准备：注意保暖，避免感冒。 4、协助做好术前各项辅助检查。 5、指导患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法。 6、术前观察神志、瞳孔、生命体征、颅内压增高的 表现，遵医嘱应用脱水剂。 7、癫痫病史患者禁用口表测温 8、有精神症状者为预防意外需家属陪伴。 术前护理 9、术前一日准备： （1）、根据医嘱备皮、备血、做皮试。 （2）、通知晚十时禁食水，以防术中呕吐而误吸。 10、手术晨准备： （1）、测T、P、R,BP。 （2）、换好手术衣，除去身上贵重物品，排空大小 便，必要时留置导尿。 （3）、准备好病例、CT片、术中用药带入手术室。 （4）、遵医嘱打术前针。 （5）、若有异常情况；如体温超过37.5度，女病人 来月经，血库通知无相应血源，及时通知医生。 术后护理 1、向手术医生了解术中肿瘤的大小、出血及脑水 肿的情况。 2、全麻未清醒者去枕平卧，头偏向健侧，清醒后 血压平稳者头部抬高30度左右，减轻颅内压。 3、严密观察病情： （1）、观察患者的神志、瞳孔、生命体征及 2的变化，并详细记录。 （2）、保持头部引流管通畅，观察伤口敷料有无 渗血，引流液的颜色、性质及量。 （3）、观察体温的变化，如高热应给与及时的物 理或药物降温。 术后护理 4、药物治疗： （1）、术后遵医嘱输入抗生素，止血药、脱水剂，营养 脑细胞药物。 （2）、合理应用抗癫痫药并观察药物的作用与副作用。 （3）、如便秘遵医嘱予缓泻药，开塞露纳肛。 5、饮食护理： （1）、手术当日禁食，第二日可给与流质，以后逐渐过 渡为半流质、普食。 （2）、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的饮食。 6、常规护理： 吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅，按时翻身、叩背，会阴 护理，保持导尿管通畅，保持床铺整洁、平整、干燥。 术后护理 7、 脑胶质瘤术后并发症的护理 （1）、脑胶质瘤术后发热护理 脑胶质瘤术后出现发烧高热原因可能是手术时下 丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍；高热时用抗 生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效，这是因为 体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以 不产生降温的临床效果，但用氯丙嗪及冷敷会比较有 效。术后早期应每4小时测体温1次，把体温控制在 38以下，如患者体温超过38C，应采取积极有效的 降温措施，如大动脉处用酒精擦浴、头部置冰帽、冰 枕、冰冻输液、电冰毯等，必要时也可口服退热药物 。 术后护理 （2）、脑胶质瘤术后意识障碍护理 意识障碍主要是丘脑下部受损或颅内压增高 引起。颅内压增高原因有术后血块阻塞导水管致 脑积水；手术止血不彻底引起硬膜下血肿或硬膜 外血肿；手术刺激或电解质紊乱引起继发性脑水 肿等。在观察护理上应密切注意神志的改变，观 察患者的表情与姿势，并通过语言刺激肌外侧缘 等方法观察患者的反应。尤其术后72小时内要观 察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直 等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色 及量。 术后护理 （3）、脑胶质瘤术后尿崩护理 尿崩症肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁 核、视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症 。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。护理的关键在 于严密观察尿量，及早发现并处理。 、严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重，如 发现24小时尿量4000ml以上者，应早期作出判断及 时处理。遵医嘱予抗利尿激素：如垂体后叶素、长效 尿崩停等药物，以控制尿量，每日或隔日查电解质， 及时纠正水电解质紊乱。 、严密观察用药效果及用药的反应，垂体后叶素 有抗利尿激素和升高血压的作用，故静滴时应缓慢输 入，最好使用输液泵，以保护用药效果及患者的安全 。 术后护理 、严格记录24小时出入量，量出而人，满足 患者对水的需求，及时发现并纠正患者的脱水状 态，可通过对患者皮肤的颜色、质地、潮湿度来 评价。 （4）、脑胶质瘤术后癫痫护理 脑胶质瘤术后一旦发现癫痫发作，首先应解 除呼吸道阻塞。保持呼吸道通畅，同时充分给氧 ，防止脑组织缺氧。如有舌坠，应用舌钳将舌头 拉出，并使患者头偏向一侧，以防呕吐物误吸而 发生窒息。气管内分泌物增多，应充分吸痰，有 大小便失禁者，要及时更换床单，保持床铺