肺栓塞诊断与治疗从指南到实践final_课件

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 从循证指南到临床实践 翟振国 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 2010年06月12日 VTE已经成为严重危害生命健康的问题 BBC 45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908 Embolus Migration Thrombus A strong relationship between DVT 133:454-545 n 2008年欧洲心脏协会（ESC） nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 2008; 29: 22762315 n 2010英国皇家医学会 nNICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764 n 症状性VTE发生人数每年超过150万 n VTE相关死亡人数每年约543,500 n 突发致死性PTE 435,000 n 症状性DVT为684,000 VTE流行病学欧洲资料 VTE流行病学北美资料 n 美国VTE年总发生例数2000,000 n 症状性VTE每年超过600,000 n DVT, n=376,365, PE, n=237,058 n VTE相关死亡人数每年约296,370 n 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) n 突发致死性PE 101,032 (34%) n 可疑PTE为 174,115 (59%) Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics) 中国3,103,8631,298,847,624 印度2,545,2051,065,070,607 日本 304,288 127,333,002 香港 16,381 6,855,125 Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利时 24,729 10,348,276 法国 144,396 60,424,213 德国 196,970 82,424,609 http:///p/ / pulmonary embolism/stats- pulmonary embolism/stats-country.htmcountry.htm VTE其实如此多见 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl) VTE其实如此多见 n协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查 9708年60家医院肺栓塞住院病死率9708年60家医院年肺栓塞住院病例数 我国多家大型医院PTE的诊断病例 n关节置换术 n人工关节置换术后DVT的发生率为47.1% n其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40% n488 例急性脑卒中患者DVT的发生率 n住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7% n重度瘫痪患者DVT的发生率40% n202 例RICU和EICU住院患者的调查 n48小时内, DVT的发生率为11.90% n7天内, DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端： 60.71% 国人中特定病种DVT流行病学调查 n涉及专业学科众多 n发生于临床各个科室 n各专业医生VTE方面的水平迥异 n临床表现复杂多样 n与原发病症状交互存在 n因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同 n1/2到2/3的DVT无症状,50%以上的DVT患者物理检 查正常 临床诊治VTE的困难之处 n诊断手段 nVTE危险因素的探寻 n确诊方法的限制 n治疗药物使用 n“出血”的顾虑 n溶栓指征的掌握 临床诊治VTE的困难之处 诊断策略 n根据临床情况疑诊PTE n危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG nD-Dimer 检测,BNP, TNI等 n超声检查：心脏，下肢静脉 n对疑诊病例合理安排进行确诊检查 n核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA n寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因 ） n 高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） n SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续 时间15min。排除其它致血压下降原因。 n 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE） n超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV 横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s n右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静 脉压 n 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE） PTE临床表现分型 关于VTE诊断的“灰区” n何为VTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 n处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 急性VTE的治疗 n 一般处理 n 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 n 呼吸循环支持治疗 n吸氧 n呼吸支持 无创；勿做气管切开 n血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 n液体负荷疗法 n 血栓栓塞治疗 n抗凝、溶栓、介入、手术 VTE的抗凝治疗 n抗凝的时机 n疑诊VTE时，即开始抗凝 n溶栓治疗结束后的后续治疗 n抗凝药物 n普通肝素、低分子肝素、华法林 n新型抗凝药物 VTE的抗凝治疗 n普通肝素的推荐用法 n静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续 n皮下：20005000IU静注，继250IU/kg/12h n肝素的监测指标 nAPTT n有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml n肝素的副反应 n出血，HIT VTE的抗凝治疗 n低分子肝素推荐用法 n根据体重给药，皮下注射，12次/日 n不同低分子肝素剂量不同 名称使用方法 Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次 10 天 (2-4 周) n 预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法 林 n国人VTE流行病学及分子流行病学研究 n国人肺栓塞临床特点并完善诊断指标体系 n治疗学研究：抗凝与溶栓临床研究 n溶栓研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方 案 n具有重要的实际意义和显著的社会与 经济效益 nVTE发病的分子机制与干预研究 十年磨一剑VTE领域发展迅速 n技术推广 n制订了我国VTE的临床技术规范与标准 n编写专著，着力构建我国VTE学术体系 n将肺栓塞首次以专章写入国家规划教材 n现实意义 n推进我国对VTE的规范化诊疗 n我国VTE的诊治与研究水平显著提高 n提高我国在国际肺血管病学界的地位 十年磨一剑VTE领域发生了质的飞跃 n流行病学研究 n以注册登记研究为基础，获得国人相关的流行病学资料 n新型药物与治疗方案相关的研究 n危险分层与中危人群的治疗策略 n溶栓与抗凝治疗的长期预后与随访 n新型抗凝药物的远期疗效及安全性的真实评价。 n临床与基础紧密结合的转化医学研究 n从影像学、功能学、基础医学等方面进行综合研究 n全面认识VTE发病