胸部外伤的诊断与治疗课件

概概 述述 IntroductionIntroduction 胸部创伤胸部创伤 战时：占第一线伤员的战时：占第一线伤员的7.2%7.2%8.3%8.3% 平时：平时：占胸外科住院病人的占胸外科住院病人的5%5% 预防感染预防感染 措措 施施 若为开放性肋骨骨折若为开放性肋骨骨折 应进行清创、缝合包扎应进行清创、缝合包扎 使用抗生素使用抗生素 止血止血 胸廓结构：胸廓结构： 第13肋骨：不易 第47肋： 最易 第8-10肋： 不易 第1112肋：不易 胸部解剖与创伤的关系胸部解剖与创伤的关系 第1肋骨骨折常伤及臂丛 神经和大血管 胸廓下部肋骨骨折需注意 腹部脏器损伤 胸膜腔结构：胸膜腔结构： 由壁层胸膜和脏层胸膜构成由壁层胸膜和脏层胸膜构成 胸膜腔负压为胸膜腔负压为-6-2-6-2cmHcmH 2 2 OO 胸部解剖与创伤的关系胸部解剖与创伤的关系 胸膜腔负压消失，造成肺 脏萎陷 胸腔内的重要脏器：胸腔内的重要脏器： 心脏心脏 肺脏肺脏 大血管（主动脉、肺血管、大血管（主动脉、肺血管、 腔静脉、无名静脉、奇静脉腔静脉、无名静脉、奇静脉 ） 心包心包 气管气管 食管食管 膈肌膈肌 胸部解剖与创伤的关系胸部解剖与创伤的关系 胸部创伤的分类胸部创伤的分类 闭合伤闭合伤 开放伤开放伤 穿透伤穿透伤 非穿透伤非穿透伤 胸部创伤的内容胸部创伤的内容 肋骨骨折肋骨骨折 创伤性气胸创伤性气胸 创伤性血胸创伤性血胸 心脏大血管创伤心脏大血管创伤 胸腹联合伤胸腹联合伤 胸部创伤及其救治特点胸部创伤及其救治特点 病情较复杂病情较复杂 病情变化快病情变化快 救治要求高救治要求高 第一节第一节 肋骨骨折肋骨骨折 1.1.暴力性暴力性 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 2.2.病理性病理性 3.3.生理性生理性 一、病因及其机制一、病因及其机制 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 二、临床分类二、临床分类 按肋骨骨折的数目、程度按肋骨骨折的数目、程度 及病理生理改变特点分类及病理生理改变特点分类 多根多处多根多处 二根或以上肋骨有骨折二根或以上肋骨有骨折 一根有两处或两处以上骨折一根有两处或两处以上骨折 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 连枷胸连枷胸( (浮动胸壁浮动胸壁) ) 当当3 3根以上、相邻的肋骨根以上、相邻的肋骨 多处骨折，胸壁软化多处骨折，胸壁软化 前胸壁型：前胸壁型： 侧胸壁型：侧胸壁型： 后胸壁型：后胸壁型： 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 基本病理损害基本病理损害 浮动胸壁（反常呼吸 ） 血气胸 肺组织挫伤 （二）（二）多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 主要病理生理主要病理生理 呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血症低氧血症 （一）（一）症状及体症症状及体症 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折- 二痛一响二痛一响 三、临床表现和诊断 疼痛疼痛 压痛：直接压痛、间接压痛压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响）骨擦感（响） 合并血、气胸的表现合并血、气胸的表现 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 二痛一响二痛一响 胸廓扁平或内陷胸廓扁平或内陷 反常呼吸反常呼吸 呼吸困难呼吸困难 休克表现休克表现 症状及体症症状及体症 （二）（二）X X线检查线检查 目的目的：骨折的部位、范围以骨折的部位、范围以 及有无气胸、血胸、肺部感及有无气胸、血胸、肺部感 染等并发症。染等并发症。 注意点注意点： 严重胸部外伤病员，应在病严重胸部外伤病员，应在病 情稳定后作此检查情稳定后作此检查 X X片上对于肋骨与肋软骨处片上对于肋骨与肋软骨处 骨折并不显露。骨折并不显露。 （一）（一）治疗原则治疗原则 四、治 疗 止痛止痛 预防和治疗肺部并发症预防和治疗肺部并发症 （二）（二）治疗措施治疗措施 止止 痛痛 口服或注射止痛剂口服或注射止痛剂 措措 施施 肋间肋间N N封闭封闭 骨折固定骨折固定 多头胸带包扎多头胸带包扎 宽胶布固定宽胶布固定 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 措措 施施 清除病人口腔、喉头及呼吸道分泌物清除病人口腔、喉头及呼吸道分泌物 鼓励和帮助病人咳嗽、排痰气管内吸痰鼓励和帮助病人咳嗽、排痰气管内吸痰 使用抗生素：预防和治疗肺部并发症使用抗生素：预防和治疗肺部并发症 纠正反常呼吸纠正反常呼吸 措措 施施 加压包扎（急救）加压包扎（急救） 床旁重力牵引固定床旁重力牵引固定 胸壁牵引固定板固定法胸壁牵引固定板固定法 呼吸机内固定法呼吸机内固定法 手术固定：在受伤后手术固定：在受伤后3 3天内天内 预防感染预防感染 措措 施施 若为开放性肋骨骨折若为开放性肋骨骨折 应进行清创、缝合包扎应进行清创、缝合包扎 使用抗生素使用抗生素 止血止血 第二节第二节 创伤性气胸创伤性气胸 分分 类类 按病因（有无外伤）分：按病因（有无外伤）分： 创伤性气胸创伤性气胸 自发性气胸自发性气胸 按病理生理变化分：按病理生理变化分： 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 气气 胸胸 胸部受伤后空气经胸部伤口胸部受伤后空气经胸部伤口 或肺脏、支气管破裂口进入胸或肺脏、支气管破裂口进入胸 膜腔，形成气胸后，伤口即闭膜腔，形成气胸后，伤口即闭 合，空气不再进入。合，空气不再进入。 一、闭合性气胸一、闭合性气胸 胸部钝性伤胸部钝性伤 ClosedClosed pneumothorax pneumothorax （一）（一）常见致伤原因常见致伤原因 肋骨骨折断端刺破肺组织肋骨骨折断端刺破肺组织 ClosedClosed pneumothorax pneumothorax 体体 征征 视视呼吸幅度降低，伤侧部位饱满呼吸幅度降低，伤侧部位饱满 肋间隙增宽肋间隙增宽 触触气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩呈鼓音呈鼓音 听听呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失 （二）（二）临床表现及诊断临床表现及诊断 症症 状状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难 胸部胸部X X线线: :（坐位或立位坐位或立位 ） 胸片气胸量胸片气胸量 肺压缩肺压缩 1/3 1/2 1/2 3/4 （二）（二）临床表现及珍断临床表现及珍断 ClosedClosed pneumothorax pneumothorax 气胸量的判断气胸量的判断 气胸气胸 肺压缩肺压缩 少量少量 15%15%以下以下 中量中量 1560% 1560% 大量大量 60% 60%以上以上 （二）（二）临床表现及珍断临床表现及珍断 ClosedClosed pneumothorax pneumothorax 少量气胸少量气胸 卧床休息、严密观察、待空气自行吸收卧床休息、严密观察、待空气自行吸收 预防感染预防感染 （三）（三）治治 疗疗 中量气胸中量气胸 胸膜腔穿刺抽气胸膜腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 ClosedClosed pneumothorax pneumothorax 大量气胸大量气胸 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 （三）（三）治治 疗疗 双侧气胸双侧气胸 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 ClosedClosed pneumothorax pneumothorax 血气胸血气胸 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经 伤口自由进出胸膜腔伤口自由进出胸膜腔 它是一种严重的胸部损伤，病人的它是一种严重的胸部损伤，病人的 呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。如呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。如 不及时救治，很快引起死亡不及时救治，很快引起死亡。 二、开放性气胸二、开放性气胸 openopen pneumothorax pneumothorax 战时：火器、枪弹伤战时：火器、枪弹伤 OpenOpen pneumothorax pneumothorax （一）（一）常见致伤原因常见致伤原因 平时：刀刺伤平时：刀刺伤 症症 状状 呼吸系统呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统循环系统：脉快、血压：脉快、血压 甚至休克甚至休克 体体 征征 视视-开放性伤口开放性伤口 触触-气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩-呈鼓音呈鼓音 听听-“-“嘶嘶- -嘶嘶-”-”声，呼吸音减弱或消声，呼吸音减弱或消 失失 胸部胸部 X X 线线 （二）（二）临床表现及诊断临床表现及诊断 治疗原则治疗原则 变变“开放开放”为为“闭合闭合” 急救处理急救处理 紧急封闭伤口紧急封闭伤口 保证通气保证通气 抗休克处理抗休克处理 （三）（三）治治 疗疗 开放性气胸开放性气胸 OpenOpen pneumothorax pneumothorax 治疗措施治疗措施 伤口：伤口：争取早期清创、缝合争取早期清创、缝合 气胸：气胸：胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 防治感染：防治感染：大剂量抗生素大剂量抗生素 破伤风抗毒素破伤风抗毒素 （三）（三）治治 疗疗 开放性气胸开放性气胸 OpenOpen pneumothorax pneumothorax 指伤道或裂口与胸膜腔相通且呈指伤道或裂口与胸膜腔相通且呈 活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧 胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔 内的空气不能排出。内的空气不能排出。 胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸 、循环功能障碍。又称高压性气胸。、循环功能障碍。又称高压性气胸。 三、张力性气胸三、张力性气胸 TensionTension pneumothorax pneumothorax 较大肺大泡的破裂较大肺大泡的破裂 TensionTension pneumothorax pneumothorax （一）（一）常见致伤原因常见致伤原因 较大、较深的肺裂伤较大、较深的肺裂伤 支气管或食管的破裂支气管或食管的破裂 症症 状状 进行性呼吸困难、紫绀及休克进行性呼吸困难、紫绀及休克 病人有濒死感病人有濒死感 体体 征征 视视呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满 肋间隙增宽肋间隙增宽 触触握雪感、握雪感、气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩呈鼓音呈鼓音 听听伤侧呼吸音消失伤侧呼吸音消失 胸部胸部 X X 线线 （二）（二）临床表现和诊断临床表现和诊断 治疗原则治疗原则 先变先变“张力张力”为为“开放 开放” ” 再变再变“开放开放”为为“闭合闭合” 急救处理急救处理 方法：方法：粗针头排气减压粗针头排气减压 转运：转运：在插入针的尾部缚扎在插入针的尾部缚扎 一橡皮手指套，并于其顶端一橡皮手指套，并于其顶端 剪一开口，使之成为活瓣状剪一开口，使之成为活瓣状 （三）治（三）治 疗疗 治疗措施治疗措施 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 剖胸探查术剖胸探查术 肺、支气管裂口较大需修补或切除者肺、支气管裂口较大需修补或切除者 胸腔内有活动性出血胸腔内有活动性出血 防治感染防治感染 使用足量的抗生素使用足量的抗生素 （三）治（三）治 疗疗 第三节第三节 创伤性血胸创伤性血胸 第三节第三节 创伤性血胸创伤性血胸 心脏、大血管损伤 TraumaticTraumatic hemothorax hemothorax 一、一、病病 因因 胸壁血管的损伤 肺组织血管的损伤 出血量 胸部X片 少量 1500ml 上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶 二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断 血胸程度的判断血胸程度的判断 症 状 二、临床表现二、临床表现 少量血胸可无明显临床症状少量血胸可无明显临床症状 中量以上血胸有中量以上血胸有“ “二不足二不足 ” ” 有效循环血量不足有效循环血量不足 面色苍白、口渴、脉快、面色苍白、口渴、脉快、 血压下降甚至休克血压下降甚至休克 HbHb、RBCRBC、HCTHCT 气体交换不足气体交换不足 胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难 体 征 二、临床表现二、临床表现 视视呼吸幅度降低、胸部饱满呼吸幅度降低、胸部饱满 肋间隙增宽肋间隙增宽 触触气管向气管向健侧健侧移位移位 叩叩实音实音、合并气胸、合并气胸上鼓下实上鼓下实 听听呼吸音减弱呼吸音减弱 胸部X片 二、临床表现二、临床表现 不透光的阴影不透光的阴影- 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 非进行性血胸 三、诊三、诊 断断 胸部外伤史胸部外伤史 X X片：片： 胸膜腔有胸膜腔有大片不透光的阴影大片不透光的阴影 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 胸膜腔穿刺：抽出胸膜腔穿刺：抽出不凝血液不凝血液 进行性血胸 三、诊三、诊 断断 脉搏逐渐增快、脉搏逐渐增快、血压进行性下降血压进行性下降 输血、补液后血压不回升或改善后输血、补液后血压不回升或改善后 短时间内伤员又陷入短时间内伤员又陷入休克休克状态状态 HbHb和和HCTHCT持续降低持续降低 进行性血胸 三、诊三、诊 断断 胸穿因血液凝固抽不出血液胸穿因血液凝固抽不出血液 连续线检查连续线检查: :胸膜腔胸膜腔阴影继续扩大阴影继续扩大 胸腔闭式引流量大胸腔闭式引流量大 200200ml/hml/h连续连续 3 3h h 治疗原则 四、治四、治 疗疗 抗休克措施抗休克措施 排除积血（排除积血（8-128-12h h内）内） 解除肺压迫解除肺压迫 防治感染防治感染 治疗措施 四、治四、治 疗疗 少量、非进行性血胸少量、非进行性血胸 不需特殊处理不需特殊处理 中、大量或进行性血胸中、大量或进行性血胸 抗休克：补充血容量抗休克：补充血容量 解除胸内器官压迫解除胸内器官压迫 胸穿：每次不宜胸穿：每次不宜=1000=1000mlml 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 剖胸止血剖胸止血 开胸探查术指征开胸探查术指征 进行性血胸进行性血胸 伴心脏、大血管损伤伴心脏、大血管损伤 伴（支）气管或食管损伤伴（支）气管或食管损伤 凝固性血胸伴胸腔内异物存留凝固性血胸伴胸腔内异物存留 胸腹联合伤且胸液中有污染物胸腹联合伤且胸液中有污染物 （胆汁、食物、粪等）（胆汁、食物、粪等） 治疗措施 四、治四、治 疗疗 一般处理：一般处理：止痛、防治感染止痛、防治感染 并发化脓性感染：并发化脓性感染： 与脓胸的处理原则相同与脓胸的处理原则相同 非进行性血胸 四、诊四、诊 断断 胸部外伤史胸部外伤史 X X片：片： 胸膜腔有胸膜腔有大片不透光的阴影大片不透光的阴影 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 胸膜腔穿刺：抽出胸膜腔穿刺：抽出不凝血液不凝血液 第 四 节 肺爆震伤 致伤原因致伤原因 爆炸物产生的冲击波爆炸物产生的冲击波 主要病理表现主要病理表现 肺泡破裂、出血肺泡破裂、出血 肺间质性和肺泡气肿肺间质性和肺泡气肿 肺组织挫伤肺组织挫伤 血气胸血气胸 动脉气栓动脉气栓 临床表现和诊断临床表现和诊断 症症 状状 胸痛、胸闷气急胸痛、胸闷气急 咳嗽、咳血性泡沫样痰咳嗽、咳血性泡沫样痰 体体 征征 湿罗音湿罗音 血气胸表现血气胸表现 临床表现和诊断临床表现和诊断 诊诊 断断 爆震伤史爆震伤史 临床表现临床表现: : 症状和体征症状和体征 辅助检查辅助检查 胸片胸片斑片状阴影斑片状阴影 血气血气低氧血证低氧血证 注意：注意：肺爆震伤是全身冲击波损伤的一部分肺爆震伤是全身冲击波损伤的一部分 因此要特别警惕全身其它部位的爆震伤因此要特别警惕全身其它部位的爆震伤 治治 疗疗 氧疗（呼吸机必要时）氧疗（呼吸机必要时） 控制液体控制液体 抗感染抗感染 注意点：手术麻醉时应避免采用注意点：手术麻醉时应避免采用 吸入性吸入性 麻醉剂麻醉剂 处理合并症处理合并症 第 五 节 创伤性窒息 致伤原因致伤原因 胸部或上腹部受到胸部或上腹部受到 猛烈暴力的挤压伤猛烈暴力的挤压伤 临床表现临床表现 症症 状状 胸痛、胸闷气急胸痛、胸闷气急 咳嗽、咳血或咯血咳嗽、咳血或咯血 体体 征征 湿罗音湿罗音 血气胸表现血气胸表现 神经系统 一过性意识丧失 偏瘫或精神异常 呼吸系统 呼吸暂停或窒息 皮 肤 半身紫红色伴散在 小瘀斑和出血点 临床表现临床表现 眼眼 结膜出血、视网膜出血结膜出血、视网膜出血 视力障碍或暂时失明等视力障碍或暂时失明等 耳耳 鼓膜瘀血、穿孔鼓膜瘀血、穿孔 一过性失听等。一过性失听等。 胸部合并症表现胸部合并症表现 血气胸、肋骨骨折等血气胸、肋骨骨折等。 临床表现临床表现 诊诊 断断 病史临床表现病史临床表现 治治 疗疗 对症治疗对症治疗 处理并发症和合并症处理并发症和合并症 氧疗氧疗 第 六 节 心脏大血管创伤 心脏、大血管创伤多为致命性 的，在临床上很少见，约占胸外 伤的24，胸部闭合伤的10 25。死亡率较高，大多在受伤 现场或运送至医疗机构途中死亡 ，只有小部分获得救治。 概概 述述 闭合伤(钝性伤) 心包损伤、心脏脱位 血心包、急性心包填塞 心肌挫伤 心脏破裂 外伤性室间隔穿孔 外伤性瓣膜及瓣下结构损伤 外伤性室壁瘤 心脏创伤分类心脏创伤分类 开放伤（穿透伤） 穿透性心脏伤 心脏异物 冠状血管损伤 心脏创伤分类心脏创伤分类 早期诊断 早期治疗 严密观察 治疗原则治疗原则 血心包和心包填塞 临床表现和诊断 血心包 （1）胸部或心脏外伤史 （2）胸痛、胸闷、气急或呼吸困难 （3）胸透：心影扩大、搏动减弱 血心包和心包填塞 临床表现和诊断 心包填塞 -除以上外，还有 （1）ECG：低电压 （2）Back三联症：CVP高、 血压和心音低 （3）奇脉、心率快、颈静脉 怒张、脉压小 血心包和心包填塞 治 疗 血心包：心包穿刺或开窗 血心包和心包填塞 治 疗 心包填塞：紧急开胸探查、止血 第七节 胸 腹 联 合 伤 定义 胸伤+隔肌破裂+腹伤 致伤原因 1.开放伤： 子弹、刀刺 2.闭合伤： 挤压、撞击 分 型 1单侧型 以左侧多见 2双侧型 （1）真性双侧型 （2）心包、隔肌型 临床表现和诊断 1外伤史： 受伤机制（致伤因素、体位等）， 尤其是对下胸部（412肋）外伤者， 要高度警惕 2临床表现： （1）胸部胸壁伤口、伤痕 肋骨骨折、血气胸表现 （2）腹部肝脾破裂、胃肠穿孔， 腹腔脏器脱入胸腔的表现 3. 胸片： 正常隔肌弓形阴影消失 隔下游离气体 胸腔内胃肠影 4胸（腹）穿刺： 5超声： 有无肝脾破裂有无肝脾破裂 胃肠穿孔胃肠穿孔 临床表现和诊断 治 疗 1原则： 抗休克 保证通