糖皮质激素（本）课件

第三十五章 肾上腺皮质激素类药 P347 来 源 分类 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各 种类固醇的总称。 按生理作用分为三类： 盐皮质激素 （如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状 带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾 脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸 收和钾离子的排泄（保钠排钾），临 床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功 能减退症（艾迪生病） 糖皮质激素 （如氢化可的松和可的松） ：由束状带分泌，主要影响 糖、脂肪、蛋白质代谢，药 理剂量时作用广泛 性激素 （如去氢异雄酮和雌二醇） ：由网状带分泌。 通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。 化学结构 构效关系 （1）C3的酮基，C4-5的双键及C17的-醇羟 基是保持生理功能所必须的基团； （2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O 或-OH； （3）盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O 或有O与C18相联； （4）C1-2有双键或C6引入-CH3则抗炎作 用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙； （5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗 炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米 松、曲安西龙。 （6） C6 , C9同时引入-F，抗炎作用和 水盐代谢作用都明显。如氟轻松。 一、分泌调节 糖皮质激素的分泌受ACTH负 反馈调节。正常人糖皮质激素的 分泌有昼夜节律性，凌晨开始上 升，上午810时氢化可的松血浓 度到高峰，然后逐渐下降。午夜 12时最低。 第一节 糖皮质激素 下丘脑-垂体前叶-肾上腺 皮质调节系统 分泌： 氢化可的松分泌量： 20mg/天 应激： 200300 mg/天 正常分泌的昼夜规律： 最高：早晨 6 8 时 最低：晚上午夜12时 常用药物 口服、注射：可的松、氢化可的松、 强的松、强的松龙、曲安西龙、地塞 米松、倍他米松 外用：倍氯米松 、氟轻松 体内过程 口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋 白结合（其中 80%与BCG结合），肝中 浓度较高，70%经肝代 谢。 如 可的松 肝转化 氢化可的松 泼尼松 肝转化 泼尼松龙 二、生理效应 1. 糖代谢：升高血糖。 2. 蛋白质代谢: 3. 脂肪代谢：激活四肢皮下的酯酶，使 四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，形 成满月脸和向心性肥胖。 糖皮质激素在维持血糖的正常水平 和肝、肌糖原含量方面起着重要作用 。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖 。 (1) 促进糖原异生；(2) 减慢G.S分 解；(3)减少机体组织对G.S的摄摄取和 利用。 促进皮肤、肌肉等蛋白质分解 、抑制其合成。超生理剂量可 导致肌肉萎缩,久用可致生长 缓慢和伤口愈合延缓等。 4水和电解质代谢： 潴钠排钾、低钙。 与噻嗪类合用 易引起低钾血症。另外，促进肾脏排 钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用 导致骨质疏松。 1. 抗炎：糖皮质激素具有很强的抗 炎作用。 特点：强大、非特异性；无抗菌、 抗病毒作用，但能抑制感染性炎症 和非感染性（如物理性、化学性、 机械性、过敏性）炎症。 三、药理作用（主要为四大抗） 对急性炎症早期：抑制局部血管扩张， 降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少， 白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红 、肿、热、痛等症状； 对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛 细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织 的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。 1. 抑制磷脂酶A2。抑制PLA2活性,使炎症介 质（ LTB4、PGE2等）的生成与释放减少； 2. 稳定溶酶体膜。减少水解酶的释放，减轻 细胞和组织的损伤性反应; 3. 收缩血管，降低毛细血管的通透性。 作用机制 GCS与靶细胞胞浆内的GCS受体（G -R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录而 产生抗炎作用。对基因的作用主要在于靶基因 转录的RNA对蛋白合成的反应。 4.抑制吞噬细胞功能。 5.抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细 胞向炎症区域的聚集。 6.抑制某些细胞因子黏附分子及NO生成。 7. 诱导炎症细胞凋亡。 8. 抑制炎症后期肉芽组织的增生。抑制成 纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结 缔组织粘多糖的合成。 如白介素、肿瘤坏死 因子、巨噬细胞集落 刺激因子等， 2. 免疫抑制与抗过敏 抗免疫机制： 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞； 小剂量抑制细胞免疫； 大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆 细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应 过程。 抗过敏机制： 免疫反应可引起肥大细胞脱颗 粒而释放组胺、5-HT等，GCS可 减少过敏物的释放。 3. 抗内毒素 提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和 机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤， 缓解毒血症。 注意： 不能中和、破坏内毒素； 对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清 ； 合用足量而有效的抗菌素； 4. 抗休克 机制： 是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。 降低血管对某些缩血管活性物质（AD 、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性。 解除小血管痉挛，改善微循环。 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（ MDF）的形成。 5. 影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、 嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝 血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单 核细胞减少。 6允许作用（permissive action） 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接 活性，但可给其他激素发挥作用创造 有利条件。 7. 其他作用 （1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、 脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的 退热作用。应在发热确诊后再使用。 （2）中枢兴奋： （3）促进消化：促进胃酸、胃蛋白酶的分泌， 帮助消化，增进食欲。 【临床应用】 1. 肾上腺皮质功能不全（替代疗法）:适用于脑 垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症 (艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。 2. 严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等等作辅助治疗。 急性症状缓解后，先停用糖皮 质激素，直至感染完全控制再 停用抗生素。 注意： 细菌：必须与足量、有效 的抗菌素合用 病毒、肺结核：一般不用 ； Q 停药 前加用ACTH或采取隔日给药。 停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇 到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。 概念：指病人症状基本控制后 ，突然停药或减量过快，引起 原病复发或恶化的现象。 或出现一些患者以前没有的症 状。 2. 反跳现象和停药症状 禁忌症 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活 动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血 压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏 松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上 腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心 或肾功能不全。 当适应症和禁忌症同时存在时，全面分 析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急 的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用 ，待危急情况过去后，尽早停药或减量。 用法和疗程 1. 大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染 及各种休克。 2. 一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、 顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞 白血病。 3. 小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退 症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后 。 4. 隔日疗法：需长期服药的，将1日的总 量隔日上午810时一次服完。 练习题 单选题： 1、严重肝病患者应用糖皮质激素使不宜用 A 氢化可的松 B 可的松 C 地塞米松 D 倍他米松 2、关于糖皮质激素的抗毒作用叙述，正确是 A 杀菌作用 B 提高机体对内毒素的耐受力 C 中和细菌内毒素 D 中和细菌外毒素 3、抢救严重中毒性感染患者，给于糖皮质 激素的方法是 A 隔日疗法 B 小剂量替代疗法 C 一般剂量长疗程法 D 大剂量突击疗法 4、长期大量使用糖皮质激素不可能引起的 不良反应是 A 胃溃疡 B 向心性肥胖 C 高血压 D 低血糖 5、糖皮质激素一般不用于哪一感染 A 中毒性菌痢 B 暴发性流脑 C 重症伤寒 D 水痘 6、关于糖皮质激素的药理作用，