三级中医医院评审专家手册(2012年版).doc

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膇蒄蚇羁芀蚀羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚇虿肆蒈蕿羈肅膈螅袄肅芀薈螀肄莃螃蚆肃蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿蚂虿腿芁蒅羇膈莄蚁袃膇蒆蒄蝿膆膆虿蚅芅芈蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃节螆螂衿莄薈蚈袈蒇螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄膃薃罿羃莅蒆芇莅袀肄膃莄薀袇聿莃蚂肃莈蒂螅袅芄蒂袇肁膀蒁薆袄肆蒀蝿聿肂葿袁羂莁蒈薁膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薆袈罿莇薅薇螁芃薄蚀羇腿薃袂螀膅薂薂肅肁薁蚄袈莀薀螆肃芆薀衿袆膂虿薈肂肈蚈蚀袅莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄节螇羁肀芁衿膇荿芀蕿罿芅荿蚁膅膁莈螄羈肇莈袆螁蒆莇蚆羆莂莆螈衿芇莅袀肄膃莄薀袇聿莃蚂肃莈蒂螅袅芄蒂袇肁膀蒁薆袄肆蒀蝿聿肂葿袁羂莁蒈薁膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薆袈罿莇薅薇螁芃薄蚀羇腿薃袂螀膅薂薂肅肁薁蚄袈莀薀螆肃芆薀衿袆膂虿薈肂肈蚈蚀袅莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄节螇羁肀芁衿膇荿芀蕿罿芅荿蚁膅膁莈螄羈肇莈袆螁蒆莇蚆羆莂莆螈衿芇莅袀肄膃莄薀袇聿莃蚂肃莈蒂螅袅芄蒂袇肁膀蒁薆袄肆蒀蝿聿肂葿袁羂莁蒈薁膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薆袈罿莇薅薇螁芃薄蚀羇腿薃袂螀膅薂薂肅肁薁蚄袈莀薀螆肃芆薀衿袆膂虿薈肂肈蚈蚀袅莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄节螇羁肀芁衿膇荿芀蕿罿芅荿蚁膅膁莈螄羈肇莈袆螁蒆莇蚆羆莂莆螈衿芇莅袀肄膃莄薀袇聿莃蚂肃莈蒂螅袅芄蒂袇肁膀蒁薆袄肆蒀蝿聿肂葿袁羂莁蒈薁膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薆袈罿莇薅薇螁芃薄蚀羇腿薃袂螀膅薂薂肅肁薁蚄袈莀薀螆肃芆薀衿袆膂虿薈肂肈蚈蚀袅莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄节螇羁肀芁衿膇荿芀蕿罿芅荿蚁膅膁莈螄羈肇莈袆螁蒆莇蚆羆莂莆螈衿芇莅袀肄膃莄薀袇聿莃蚂肃莈蒂螅袅芄蒂袇肁膀蒁薆袄肆蒀蝿聿肂葿袁羂莁蒈薁膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薆袈罿莇薅薇螁芃薄蚀羇腿薃袂螀膅薂薂肅肁薁蚄袈莀薀螆肃芆薀衿袆膂虿薈肂肈蚈蚀袅莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄节螇羁肀芁衿膇荿芀蕿罿芅荿蚁膅膁莈螄羈肇莈袆螁蒆莇蚆羆莂莆螈衿芇莅袀肄膃莄薀袇聿莃蚂肃莈蒂螅袅芄蒂袇肁膀蒁薆袄肆蒀蝿聿肂葿袁羂莁蒈薁膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薆袈罿莇薅薇螁芃薄蚀羇腿薃袂螀膅薂薂肅肁薁蚄袈莀薀螆肃芆薀衿袆膂虿薈肂肈蚈蚀袅莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄节螇羁肀芁衿膇荿芀蕿罿芅荿蚁膅膁莈螄羈肇莈袆螁蒆莇蚆羆莂莆螈衿芇莅袀肄膃莄薀袇聿莃蚂肃莈蒂螅袅芄蒂袇肁膀蒁薆袄肆蒀蝿聿肂葿袁羂莁蒈薁膇芇蒇蚃羀膃蒆螅膆聿薆袈罿莇薅薇螁芃薄蚀羇腿薃袂螀膅薂薂肅肁薁蚄袈莀薀螆肃芆薀衿袆膂虿薈肂肈蚈蚀袅莆蚇螃肀莂蚆羅袃芈蚅蚅膈膄节螇羁肀芁衿膇荿芀蕿罿芅 三级中医医院评审专 家 手 册（2012年版）国家中医药管理局医政司二一二2012年六6月246目 录三级中医医院评审专家组工作职责和要求1评审专家组组成及任务分工2评审专家组预备会3评审工作预备会4评审专家组工作会6评审工作反馈会7评审工作日程安排8三级中医医院评审工作报告提纲10三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）11三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）14三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）15三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）23三级中医医院评审核心指标检查记录表24三级中医医院评审检查记录表29第一部分中医药服务功能29三级中医医院评审检查记录表139第二部分综合服务功能139临床类别医师考核试题199三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求（一）熟悉三级中医医院评审专家手册及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的三级中医医院评审专家手册。评审专家组组成及任务分工专家来源专业组人数任务分工外省管理2“中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章临床科室组2“中医药服务功能”部分的第三章重点专科组2“中医药服务功能”部分的第四章药事组2“中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章护理组2“中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章本省管理组2“综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章医疗组2“综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”其他专业组检验输血1“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”病理1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”合计18评审专家组预备会一、目的 评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习三级中医医院评审专家手册，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。评审工作预备会一、目的 介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。 评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所 医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。评审工作反馈会一、目的由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所 医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表意见。评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：xx中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 第二天一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。三级中医医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、 发挥中医药特色优势的措施（30分）1.131.3.121.2.121.3.261.2.231.3.321.2.331.4.131.2.431.4.23小 计二、 队伍建设（95分）2.1.172.2.132.1.242.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.162.1.632.3.242.1.762.3.352.1.842.3.442.1.952.3.562.1.1042.3.65小 计三、临床科室建设（165分）3.1.173.5.143.1.2103.5.243.1.333.5.353.2.153.5.433.2.233.5.533.2.343.5.643.2.453.6.143.2.553.6.243.2.633.6.323.3.143.793.3.243.883.3.343.9.1103.3.443.9.243.3.543.9.343.4.133.9.423.4.273.10.153.4.333.10.273.4.423.10.33小 计四、重点专科建设(105分)4.1.144.3.554.1.234.4.124.1.334.4.254.1.444.4.334.1.554.4.424.1.624.5.124.1.724.5.234.1.824.5.334.2.124.5.424.2.224.5.514.2.334.6.134.2.434.6.244.2.534.6.334.3.164.6.414.3.264.7.124.3.364.7.224.3.454.7.31小 计五、中药药事管理(80分)5.125.475.2.135.5.145.2.225.5.225.2.355.5.335.2.425.5.415.2.515.5.535.2.625.5.625.2.755.635.2.825.7.125.3.135.7.215.3.235.8.125.3.335.8.235.3.425.8.335.3.555.8.425.3.62小 计六、中医护理(60分)6.1.126.1.826.1.226.2.166.1.346.2.286.1.436.2.366.1.536.3.156.1.626.3.2106.1.726.3.35小计七、文化建设（60分）7.1.137.3.237.1.237.3.337.2.137.3.447.2.237.3.537.2.337.4.137.2.437.4.2207.3.16小 计八、“治未病”服务（55分）8.1.128.3.248.1.238.3.338.2.158.3.438.2.268.3.558.2.368.4.168.2.448.4.258.3.13小 计组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院章数内 容应得分实得分第一章 发挥中医药特色优势的措施30分第二章队伍建设95分第三章临床科室建设165分第四章重点专科建设105分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设60分第八章“治未病”服务55分合 计650分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（5分）1.1.1.111.1.1.311.1.1.211.1.22小 计二、医院服务（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.231.2.3.10.51.2.1.321.2.3.20.51.2.1.411.2.3.311.2.2.111.2.41.51.2.2.211.2.50.5小 计三、应急管理（8分）1.3.111.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小 计四、临床医学教育（6分）1.4.121.4.311.4.221.4.41小 计五、科研及其成果推广（6分）1.5.121.5.311.5.2.11.51.5.40.51.5.2.20.51.5.50.5小 计第一章应得分40分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第二章 患者安全分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.132.3.132.1.232.3.232.1.332.3.322.1.422.4.132.2.132.4.22 2.2.23第二章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第三章 医疗质量分数汇总表（190分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）3.1.123.1.343.1.223.1.42小 计二、医疗技术管理（15分）3.2.1.123.2.3.223.2.1.223.2.4.133.2.223.2.4.233.2.3.11小 计三、医技科室质量管理(55分）3.3.1.1.113.3.2.323.3.1.1.213.3.2.4.113.3.1.1.313.3.2.4.213.3.1.1.413.3.2.4.313.3.1.2.113.3.2.523.3.1.2.223.3.2.623.3.1.2.313.3.3.1.133.3.1.2.413.3.3.1.223.3.1.2.513.3.3.1.313.3.1.2.613.3.3.2.123.3.1.313.3.3.2.213.3.1.453.3.3.2.313.3.1.513.3.3.2.423.3.1.623.3.3.3.133.3.2.1.113.3.3.3.213.3.2.1.223.3.3.4.113.3.2.2.123.3.3.4.213.3.2.2.213.3.3.4.32小 计四、其他科室质量管理（95分）四、其他科室质量管理（95分）3.4.1.1.113.4.4.113.4.1.1.213.4.4.2.113.4.1.2.113.4.4.2.21.53.4.1.2.213.4.4.2.30.53.4.1.3.113.4.4.3.113.4.1.3.213.4.4.3.223.4.1.3.313.4.4.423.4.1.4.113.4.4.5.10.53.4.1.4.213.4.4.5.20.53.4.1.513.4.5.1.10.53.4.1.6.113.4.5.1.20.53.4.1.6.213.4.5.2.113.4.1.7.113.4.5.2.20.53.4.1.7.223.4.5.2.30.53.4.2.1.113.4.5.3.113.4.2.1.213.4.5.3.213.4.2.2.113.4.5.3.313.4.2.2.213.4.5.3.413.4.2.313.4.5.4.11 3.4.2.4.10.53.4.5.4.213.4.2.4.213.4.5.4.313.4.2.4.313.4.5.4.413.4.2.5.123.4.5.5.10.53.4.2.5.22.53.4.5.5.213.4.2.613.4.5.5.30.53.4.2.713.4.5.6.113.4.2.813.4.5.6.213.4.3.1.10.53.4.6.1.113.4.3.1.213.4.6.1.223.4.3.1.30.53.4.6.20.53.4.3.1.413.4.6.3.123.4.3.1.513.4.6.3.21.53.4.3.1.633.4.6.3.313.4.3.2.113.4.6.423.4.3.2.223.4.6.5.113.4.3.2.323.4.6.5.213.4.3.3.113.4.6.5.313.4.3.3.213.4.6.6.113.4.3.3.313.4.6.6.213.4.3.4.113.4.6.7.113.4.3.4.213.4.6.7.213.4.3.4.313.4.6.7.313.4.3.5.113.4.6.8.113.4.3.5.213.4.6.8.21小 计五、病历（案）质量管理（15）分3.5.123.5.3.313.5.2.113.5.3.423.5.2.223.5.4.10.53.5.2.313.5.4.21.53.5.3.123.5.4.313.5.3.21小 计第三章应得分190分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第四章 药事管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.114.2.324.1.224.3.134.1.324.3.214.1.424.3.314.1.514.3.434.1.614.3.524.2.114.4.134.2.244.4.21第四章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第五章 护理质量管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.1.125.4.125.1.215.4.215.1.325.4.335.2.125.4.415.2.215.4.525.2.325.5.115.3.145.5.215.3.225.5.315.3.315.5.41第五章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日第六章 医院管理分数汇总表（30分） 省（自治区、直辖市） 中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.116.3.60.56.1.226.4.126.1.326.4.216.2.116.4.316.2.216.4.426.2.326.4.516.2.416.5.126.3.126.5.216.3.216.5.316.3.31.56.5.416.3.416.5.516.3.51第六章应得分30分实际得分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院章数内 容应得分实得分第一章 基本要求和医院服务40分第二章 患者安全30分第三章 医疗质量190分第四章 药事管理30分第五章护理质量管理30分第六章 医院管理30分合 计350分组长签字： 组员签字: 检查时间： 年 月 日三级中医医院评审核心指标检查记录表 省（区、市） 医院 评审得分： 分说明： 关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分