桂枝汤的研究与应用幻灯片（广州中医药大学伤寒论课件）

欢迎进入伤寒论 的医学殿堂！ 桂枝汤的研究与应用 广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳教授 一、桂枝汤的方组剖析 （见图表如下） 一、 桂枝汤的方组剖析 桂 枝 配 白 芍 ： 一 收 一 散 ； 和 营营 卫卫 ， 调调 阴 阳 加 姜 枣枣 草 桂 枝 汤汤 加附子 桂枝加附子汤汤补补阳敛敛汗 加葛根 桂枝加葛根汤汤 加麻黄葛根汤汤，治中风风兼经输证经输证 ，下利证证。 加黄芪 桂枝加黄芪汤汤 变变解表为为宣通阳气，排泄水湿，治 黄汗病，汗出不透，腰以上必汗出， 下无法。 加龙龙牡 桂枝加龙龙牡汤汤 甘温摄摄精，使阳能固摄摄，阴能内守 ，治虚劳劳失精，心神浮越。 加乌乌 头头 乌头乌头 桂枝汤汤 双解表里寒邪，治表里皆寒，寒疝兼 表以里为为主。 加厚朴 杏仁 桂枝加厚朴杏 子汤汤 解肌祛风风，降气定喘。 加麻黄 杏仁 加麻黄 石膏 桂麻各半汤汤 桂枝二越婢一 汤汤 小发发其汗 微发发其汗 桂 枝 配 白 芍 ： 一 收 一 散 ； 和 营营 卫卫 ， 调调 阴 阳 加 姜 枣枣 草 桂 枝 汤汤 加赤芍 桂枝加芍药汤药汤通阳益脾，活血和络络 加饴饴糖小建中汤汤变变解表法为补为补 中法， 建中补补脾，调调和气血 加大黄桂枝加大黄 汤汤 兼泻实实 加人参重用生姜新 加汤汤 变变益气和血法 加黄芪大枣枣生姜 加当归细归细 辛木通 加麻黄附子白术术 知母防风风生姜甘 草 黄芪桂枝五物 汤汤 通阳行痹 当归归四逆汤汤 桂枝芍药药知母 汤汤 祛风风除湿，温经经散寒 ，滋阴清热热 桂 枝 配 甘 草 辛 甘 助 阳 桂 枝 甘 草 汤汤 加龙龙牡桂甘龙龙牡汤汤温补补心阳，镇镇潜安神 ， 加生姜大枣枣桂枝去芍药药 汤汤 温壮胸阳 加蜀漆牡蛎龙龙 骨生姜大枣枣 炙甘求逆汤汤温壮心阳，镇镇惊安神 ， 加茯苓白术术苓桂术术甘汤汤补补脾利水降冲。 加茯苓生姜苓甘汤汤温胃利水。 加茯苓大枣枣苓桂甘枣汤枣汤温通心阳，化气行水 。 加茯苓五味子茯苓五味甘草 汤汤 敛敛气平冲。 加人参地黄阿 胶麦冬火麻仁 炙甘草汤汤 加白术术附子甘草附子汤汤 芍 药药 配甘 草 酸甘 化阴 芍 甘 汤汤 加附子芍甘附 汤汤 扶阳益阴 加麻黄 乌头乌头 北 芪 乌头汤乌头汤温经经祛寒 ，除湿解 痛。 二、桂枝汤现代药理研究 桂枝汤仅五味药相承而成，但用于 临床使许多慢性疾病，疑难危重证获得 卓著疗效，引起现代药学家极大兴趣， 从本方中单味药到复方的药理均作了大 量分析与研究，综合归纳本方作用有六 ： 1解热抗炎抗病毒及抑菌； 2改善消化系统功能； 3解痉、镇痛、镇静； 4改善心血管功能； 5抗过敏作用； 6双向调节作用。 桂枝汤类方的双向调节作用是基于 营卫不和这特定病机前提及桂枝汤三对 药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅 通血脉、调理脾胃、复建中气的途径， 实现五个方面的双向调节作用： 1营卫不和所致体温升高和降低的 病理状态； 2既能发汗又能止汗； 3对心阳虚所致心率异常调节； 4对心脾阳虚致血压异常； 5对大肠功能失调所致久和与便秘 。 双向调节的实质，很可能是通过调 营卫，建中气的途径调动机体内因（正气 ）对抗疾病，从而达到内环境的恒定性， 由是疾病发生与归转不仪取决于致病因子 的质和量，更取决于机体免疫功能强弱， 因此，治疗把立足点放在机体反应性（扶 正）上比单纯着眼致病因素，更有利调动 机体战胜疾病。 三、桂枝汤实质探讨 1属何法范围既属辛温解表法（ 汗法）亦属八法之“和”法。属和法之 依据有如下六个方面： （1）“和”之本义：和是中医传统的常 用单音词，辞源注释：“和”，顺 也、谐也、平也、不刚不柔也；中 庸云：“发而中皆中节，谓之和”。 （2）内经对和的含义的五：一是指 人体与自然环境的协调（和于阴阳，调于四 时）；二是人体整体系统的协调（血气不和 ，百病乃变化而生素问调经论）；三 是饮食起居情绪的协调（和喜怒而安居处 灵枢本神篇）；四是饮食精微吸收和气 化功能（味有所藏，以养五气，气和而生 素问六节脏象论）；五是治疗准则（必 先五脏，疏其气，令其调达，而致和平素 问生气通天论）。 （3）仲景对“和”的阐述：一是作症状 描述：“身和”、“腹中和”、“口中和”、“ 卫气不和”、“胃中不和”。二是作具体治 法，有桂枝汤调和营卫、小柴胡汤和解少 阳、调胃承气汤的调和胃气，“痰饮者， 当以温药和之”等等。 还有“白饮和服”之服法，总观仲景对 “和”的原则性论点有二：一是金匮“ 五脏元真通畅，人既安和”；二是伤寒 论中提出：“凡病，若发汗、若吐、若 下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必自 愈”。由此可见，“和”的关键是恢复人体 的自稳，调节机制，使阴阳、气血、脏腑 的系统功能平衡协调而维持正常的生理活 动。 （4）仲景的“和法”含义：乃指汗剂、 下剂、温剂诸方治疗作用较为缓和者 而言。 （5）柯琴云：“群方之冠，乃滋阴和 阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。” （6）蒲辅周云：“和解之法，具有缓 和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂 证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归 于平复。” 2桂枝汤基本功用 调和营卫 四、桂枝汤运用 1仲景本身的应用 （1）中风证（原文1、2、12、13条）； （2）53、54条自汗证； （3）阳明表证（原文234、235条）； 原文234条：阳明病，脉浮，汗出 多，微恶寒者，表未解也，可发汗 ，宜桂枝汤。 （原文235条：阳明病，脉浮，无 汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 ） （4）太阴表证； 原文276条：太阴病，脉浮者，可 发汗，宜桂枝汤。 （5）妊娠恶阻。 妇人妊娠病脉证并治第二十： 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人 渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝 汤主之。 2古代医家运用： 古代医家对桂枝汤无不推崇备至，尤 其是唐宋以来，各医派逐渐形成较系统的 理论，各派医家都宗以本方理法结合自己 的临床经验进行化裁，丰富与发展了本方 的理法及应用。 如明王肯堂以桂枝汤，随证加减 化裁的有三方： 桂枝加川芎防风汤，治发热自 汗出而不恶寒的柔痉。 桂枝加芍药汤（桂枝、芍药、 石膏、黄芪、知母）治寒热大作等阳 盛阴虚之疟证。 桂枝加芍药防风防己汤（桂枝 汤加防己、防风），治发热脉沉细之 太阴腹痛。 清柯琴谓：“桂枝汤为伤寒中风杂病 解外之总方，凡脉浮弱，汗自出而表不解 者，咸得而主之也。” 温病最忌辛温药发汗，但风温、 温热、温疫、冬温之初期若有恶风寒 者，温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理 ，以之导邪外出，使营卫调和，自然 得汗而解。故在温病条辨一书中 ，把本方列为众方之首。 陈氏从叶氏临证指南医案 中探讨桂枝汤运用，认为无论风寒 、温热及各种杂病，凡是病机上具 有卫阳受伤，营气虚寒，或在里的 阴阳不和，在外的营卫失调等都可 以用本方化裁治疗3。这对掌握运 用桂枝汤具有一定的启发性。 近代医家张锡纯认为邪伤营卫，皆因大气虚损 致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故立加味桂枝 代粥汤。在桂枝汤原方加黄芪、知母、防风， 治中风有汗。加黄芪补大气，以代粥补益之力 ；加防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜 粥固佳，即不啜粥，亦可奏效；加知母以制黄 芪之温。综观张氏运用桂枝汤时，每每加黄芪 以补胸中大气，固表抗邪；加薄荷以助其速于 汗出；加花粉助芍药以退热。若遇干呕甚者， 加半夏以止呕，诚属经验之谈。 3近代医家运用： 经方家曹颖甫经方实验录记载：谢先 生，应友人宴，享西餐，冰淋气水，畅饮鼓腹 。当夜即发热恶寒汗出，不吐而下利频作，腹 痛后重，小便短赤，脉不沉而浮。拟桂枝汤治 疗，服药后表解利减，调理瘥。此即“太阳病， 脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”之意。综观曹氏六 则桂枝汤验案有其特点：一是审证求因，审因 论治精神；二是三伏之天不避桂枝；三是不分 南方与北方之偏见。可见曹氏深研于桂枝汤而 有所收获，正可作为借镜。 4、 现代医家运用： 现代医家仍宗以桂枝法，并继承 历代医家对本方运用的经验结合现代 临床需要，更加广泛地治疗临床各科 的疾病，且有所发展，有所创新，现 分述如下： （1）感冒 普通感冒、流行性感冒及上呼吸道感 染等疾病，如属卫外失固，感受外邪致营卫不和 者，运用桂枝汤并随证加减治疗，其疗效是显著 的。叶氏以桂枝汤加黄芪10克、白芥子10克、法 夏6克治疗流感95例。其症状：发热占62%，恶寒 52%，流涕63%，头痛52%，伴咳嗽、食欲下降 ，舌淡红，苔白或黄白，脉浮数。经服上方煎剂 ，每日1帖2汁；轻者2剂后，症状消失或趋正常， 计20例（205%）。重者3剂，计43例（ 452%）。4剂者27例（285%）。最多服5剂 ，共5例（58%）。平均3天可复康，疗效达 100%。 （2）自汗症 桂枝汤治疗无外感风寒而因卫 虚不固，营阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出 证，源于论中第53、54条原文。至今临床家一直 宗以本方理法，随证加减，疗效甚佳。如魏氏以 本方加桑叶治疗一例每夜12时左右，即汗出如洗 ，枕被尽湿，夜夜如此，证已年余。此外，夜尿 时，必觉冷气袭人，皮肤粟起，内则若有热流上 冲，旋则头眩欲仆，摇摇不能自持，兼见口苦， 声嘶，小便短赤，舌质淡红，脉细微而数，西医 诊断为神经官能症。经服上方3 剂，夜汗顿止， 续服5剂，虚热上冲，恶风头眩等证悉除5。 刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证， 效果亦满意。初服若效果不显时，则依“复发其 汗”及“先其时发汗则愈”原则，以排除营卫间的 障碍，而达到止汗的目的。至营卫调和之后， 再加黄芪更能发挥黄芪实表作用，防止复发， 可谓经验之谈6。陈氏从“汗出偏沮，使人偏 枯”理论出发结合本方调和营卫之功，再加益气 固表之黄芪15克、边条参12克治疗局限性多汗 症（又称节段性多汗证）亦取得奇效7。 （3）低热 低热为内科常见症之一，原因颇多 。据林氏对68例低热证的辩证分型有8 种，若 属营卫不和型，证见乍寒乍热或恶风寒，汗出 ，乏力，脉细小等，治宜调和营卫，方用桂枝 汤，计5例。4例治愈，1例好转。并举1例，低 热4个月，午后发热（374381），暮夜 恶寒，出汗，头昏乏力，苔薄白，脉细濡，以 本方加煅牡蛎，服药20剂，体温正常，诸证消 失8。王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗1例低 热（374379）2个月，别无其他不适， 舌脉如常，连服6剂，低热即退。作者认为低热 与植物神经功能紊乱，尤其是交感神经病理性 兴奋有关9。 （4）偏瘫 偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍，多伴 口眼口呙斜，为脑血管病变中常见的症候。按中医辨证 ，多因卫阳失固，营卫俱虚，邪风乘虚而入经络或脏腑 致营卫不和，气血瘀滞，亦属桂枝汤证范围。此即素 问逆调论：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱 虚则不仁且不用。”武氏以桂枝汤加红花、防风治疗偏 瘫24例。治愈15例，显效6例，好转3例。并例举随证加 减法：汗多，营阴伤重者，白芍增至3040克。瘀血较 重者，减白芍加赤芍。汗出肢冷，脉微，阳虚较重者， 加附子。气息低微，脉浮虚者，加黄芪。下肢着地酸软 无力者，加全蝎。若因肝阳上亢或五志过极，化火从风 ，挟痰，挟火上窜巅顶，横窜精髓，堵闭清窍而致突然 昏仆，不省人事，目赤气粗，舌红苔厚，脉弦数则忌用 10。 （5）糖尿病并发神经痛 本病不但常见 而且往往难以治疗，维生素和消炎镇痛 药常不见效。日本学者以桂枝汤加白术 （桂皮、芍药、生姜、大枣及白术各4份 ，甘草2份）加水煎提取物，经低温减压 干燥后再加赋形制成浸膏，治疗12例糖 尿并发神经痛。治疗效果：有效9例（ 35%），稍有效者3例（25%）。治疗期 限，长则2个月，短则2周11。 （6）多发性动脉炎 刘氏认为本病属于中医伏 脉范围，其病机为脉络受阻，气血运行不畅。采 用桂枝汤治疗多发性动脉炎21例。病程最长2年半 （5例），最短3个月（4例），平均为4个月。属 于头臂动脉型6例，胸腹主动脉型5例，肾动脉型6 例，混合型4例。伴有风湿性关节炎2例，肺结核2 例，冠心病和糖尿病各1例。疗程3个月，在治疗 中，除加用维生素E ，每次20毫克，每日3 次口 服，均未采用其他药物治疗。结果：显效者11例 ，好转者7例，无效及中断治疗者3例，总率为 857%12。 （7）产后高热 妇人产后易气血骤虚，贼风乘虚 导致营卫不和，证见发热恶寒，汗出头痛，精神 不振，乏力少气，胃纳不振，欲吐，舌淡润，苔 薄白，脉缓或沉弱等，予桂枝汤，颇有效果。董 氏以桂枝汤加当归、防风、羌活治疗产后2 个月 发热伴汗出，身痛乏力，舌淡脉缓。辨证为气血 不足，营卫失调。经服上方2剂而愈13。张氏 以本方加红参10克。白薇10克，青蒿6克治疗各1 例产后及剖腹产后，因气血虚损，风邪乘袭致高 热（394401），头痛，恶寒汗出，舌 淡苔白，脉浮数。经服上方2剂，体温降至正常 ，诸症悉除（14）。 （8）宫外孕术后高热 张氏以桂枝汤加红参 10克、当归炭10克、荆芥炭5克治疗1例宫外孕 术后，热势鸱张（41）伴啬啬恶寒，淅淅恶 风，汗出口不渴，下红，苔薄，脉浮大无力而 数。辨为气血大伤，营卫失调。经服上方2例而 愈14。由是气血虚损，营卫不和，因产后或 流产或人流及手术产后损伤气血所致，以恶风 寒、汗出、发热为特征，均可运用桂枝汤随证 加减，每每收到异病同治之效。如见夜间发热 ，口燥，大便干燥，舌红嫩，无苔，脉细数为 阴虚发热，桂枝汤又当忌用。 (9) 男生殖系统疾病 睾丸疼痛为外科男性系统常见病 之一。睾丸疼痛可因炎证、非炎症及外伤所致。按中 医辨证如属寒凝经脉，营卫不利，用桂枝汤治疗亦可 获良效。如周氏以桂枝汤加川楝子、贯众、黄芪治疗 睾丸疼痛20例，疼痛症状均消失。治疗时间最短6天， 最长32天。随访16例，长者2年，未见复发。20例中， 因急性睾丸炎者11例，慢性副睾丸炎1例，精索静脉曲 张2例，睾丸鞘膜积液1例；外伤2例。作者例举随证加 减法：睾丸痛甚加橘核、延胡。阴囊红肿疼痛而热， 皮肤紧张光亮者，重用贯众，加龙胆草、木通、苍术 。外伤引起或局部有瘀斑或精索静脉曲张，加桃仁、 红花、木香。兼乏力加党参15。 （10） 五官科疾病 变态反应性鼻炎是五官科常见病， 属中医“鼽嚏”范围，鼻为肺窍，肺气通于鼻，肺主皮毛 ，故不论邪气从口鼻还是皮毛而入，皆可发病。来氏认 为本病多因感受风寒或风热，有虚实之分，虚证因肺虚 卫气失调，卫外不足，贼风乘虚而入所致。以桂枝汤加 葶苈子15克、蝉蜕10克（后二味药研末用汤药冲服）治 疗20例过敏鼻炎。除2例结果不明外，18例均治愈，有4 例复发后，用之仍有效。服药最少2剂，最多14剂。文 中还例举各种加减法：气虚者，加黄芪、党参、白术补 气固卫。鼻流稠涕，色黄者，加黄柏、黄芩以清热泻火 。头痛鼻塞者，加蒿本、川芎、白芷、僵蚕、辛夷花、 苍耳子以祛风、通窍、除湿、止痛。鼻流清水，难以休 止者，加五味子、乌梅、诃子发收敛止痛16。 （11）寒冷性多形红斑 寒冷性多形红斑是近 年来提出的病名，每以遇冷而发生多形红斑状 皮损为其特点。在病理上有血液流变学、免疫 学等多方面改变。按中医辨证为寒邪侵入肌体 ，营卫不和，血脉阻滞所致。运用桂枝汤加减 治疗亦取得较好疗效。蒋氏以桂枝汤加当归、 川乌、羌活、防风、川芎治疗寒冷性多形红斑 70例。结果：治愈15例，显效22例，好转25例 ，无效3例，有效病例平均服药10剂17。 卞氏又以桂枝汤加减（桂枝、白芍、黄芪、附子 、当归、丹参、陈皮）治疗本病中药组34例中，临床治 愈19例（559%），显效5例（147%），有效9例 （265%），无效1例（29%）。西药组（赛庚定 每日2次，第1次3毫克，第2次睡前服4毫克；地吧唑每 天3次，每次10毫克）18例中，临床治愈1例（55%） ，显效3例（167%），有效10例（556%），无效 4例（222%）。中、西药组治疗结果：临床有效率中 药组为97%，西药组为77%（P001）。 从实验项目治疗前后的对比动态观察，大部 分指标（如血液流变学、甲皱皮肤毛细血管镜、 免疫学检查）中药组的好转比例大于西药组，即 中药组疗效优于西药组，其原因在于遵循祖国医 学的理论针对本病的寒和瘀立法组方。从临床观 察与实验分析，本方既可调整人体的免疫功能， 又可改善血管功能，解除痉挛，并能降低血液粘 聚度，加快血液流通，增强心脏功能以消除微循 环障碍，从而达到流通血脉的目的18。 （12） 冻疮 冻疮为皮肤科常见病之一，好发 于冬春季节，反复发作，难愈。黄氏以桂枝汤原 方再加赤芍等15克、黄酒50毫升（后入）治疗43 例冻疮。每剂药煮3次，前2次的药液内服，第3 次药液洗患处。经用药510剂，结果全部治愈。 并例举加减法：寒重局部痒痛甚者，加麻黄、细 辛。气虚神疲乏力者，加生黄芪。阳虚畏寒者， 加附子、细辛，并重用桂枝。局部紫黯者，加丹 参、红花19。 （13） 其他疾病 吴氏以桂枝加肉桂汤（桂枝 10克，白芍10克，生姜片3片，大枣15枚，炙甘 草5克，肉桂5克火局）治疗属气滞和寒凝气滞 型的硬皮病、雷诺氏症及冻疮8例，疗效显著。 作者认为寒凝每每使气滞加重，寒凝气滞型常 伴有兼证，故临证宜随证加减。伴血虚血瘀见 证者，配伍黄芪、当归、红花、桃仁。里寒甚 者，加附子。表寒者，加麻黄。脾胃气滞者， 加木香、枳壳。少腹气滞者，加乌药、小茴20 。 按：桂枝汤为伤寒论开宗 明义第一方，历代医家对其研究从 未间断过，其临床运用已经远远超 出论中所述。从常见病到疑难杂症 ，从个案到大中样本的临床病例观 察，不但获得卓著疗效，而且证实 该方配伍的科学性、严谨性。故柯 琴称桂枝汤为“群方之冠，乃滋阴 和阳，调和营卫，解肌发汗之总方 也”。 叶氏不拘于恶寒脉浮为太阳表证的辨证要 点，亦不因汗出为桂枝汤治疗太阳中风证最主 要依据，仅凭舌淡红，苔白，脉浮数结合发热 恶寒，流涕等证，辨为桂枝汤证，而投以桂枝 汤加辛温之品，治疗95例流感患者。平均三天 内复康，可谓有胆识，有见地，令人敬佩。 曹氏不拘于三伏之天，亦不泥于南北之地 ，以盛暑迫人，进食冷饮，感受风寒之因，凭恶 寒发热，汗出，腹痛下利，脉不沉而浮之特征， 辨为表里同病，以表证为主的太阴表证，最宜桂 枝汤。称“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之 第一效方”。可见曹氏深研伤寒论，运用经 方贵在识证与变通。今人授之为近代经方大家， 确名不虚传。其著值得一读，其经验值得效仿。 产后、剖腹产、宫外孕等术后高热为妇产 科常见病，多属感染性疾病，但张氏、董氏并 末以大苦大寒直折其热，以清热解毒药控制感 染，而从患者的临床表现联系桂枝汤理法，辨 为产后术后气血虚损，贼邪乘袭，营卫不和， 立温补法，拟桂枝汤加味温阳助卫，敛阳和营 ，同样达到解热、消炎的目的，充分体现辨证 论治的实际意义。 常言自汗为阳虚，盗汗为阴虚。魏 氏以桂枝汤治疗顽固盗汗证而愈，是知 常达变，辨证论治的体现。桂枝汤不但 可治中风之汗出，也可治阳虚或气虚之 汗证，但阴虚者则非所宜。由是，桂枝 汤治疗汗证，不宜以自汗或盗汗之名为 据，而必辨阳虚与阴虚为本。 此外，本方治疗睾丸痛、变态反 应性鼻炎、多发性动脉炎、冻疮及寒 冷多形红斑，针对其“寒”与“凝”之病 机特征，取本方之“温”与“通”之功而 获效。 五、桂枝汤运用思路 1立足于“方证辨证”，即有是 证便用是方。此方不必受脏腑、 病因、病名等拘束。（原文1