护理质量管理精美医学课件

护理质量管理 与医院评审 刘鑫 中国政法大学证据科学研究院 法律与医学杂志 电话公用邮箱： 新浪网免费邮箱 用户名 yiliao816 密码 12345 论 题 v前言 v质量与质量管理 v医疗、护理质量管理的共性问题 v护理质量管理体系 v护理文书检查要求 v护理文书书写常见问题 v护理告知 前言（1） v护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要 导火索之一 v护理评审是医院评审的重要组成部分 v卫生部最近两个文件在征求意见 w中国护理事业发展规划纲要（20052010年） w医院管理评价指南（试行）（征求意见稿） 前言（2） v护理工作面临新的挑战 w一是高新技术在医学领域的运用促进了护理专业技术水平的 迅速提高，护理在器官移植、多脏器衰竭等危、重症患者的 救治方面发挥着重要作用； w二是现代医学模式和健康观念的转变对护理内涵的扩充产生 着重要影响，树立以病人为中心的整体护理观念，以保障病 人安全和诊疗效果为目标，满足病人身心健康需求已成为临 床护理工作发展的方向； w三是在社区卫生服务发展中，家庭护理、临终关怀、老年护 理、日间病房等多样化的社区护理服务方兴未艾。 前言（3） v护理现状 w一是缺乏对护士权益的依法保障和对护士准入的依 法管理 w二是医疗机构护理岗位的护士人力配备不足、医护 比例连年下降呈倒置状况 w三是护士的整体素质偏低， w四是缺乏对护士人力资源的合理规划和科学管理 质量与质量管理（1） v质量的概念 w没有统一认可的定义，说法较多。 w使产品适合其预定用途的所有性能的总和； w对消费者（用户）预定用途的适用性； w产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和； w对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或间接起 作用的所有因素特性之和； w与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有特征与 特性之总和。 质量与质量管理（2） v关于质量的定义分析 w包含以下内容： 适用对象：产品、服务 质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提 供者 质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户 的安全 质量评价者：客户评价，社会评价 v质量已经成为各行各业可持续发展的一个 重要话题 w用质量促发展 质量与质量管理（3） v系统（system）、体系 w由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一组要素 。 w各要件之间相互协调、制约 w共同完成同一目的 w组成：复杂或简单 w连接：紧密或松散 w复杂严密系统安全性相对较差 常常会惊爆出令人震惊的意外事件。 James Reason 常常会因为小的差错，酿成大错。 质量与质量管理（4） v质量体系（QS）、质量管理体系（QMS） w为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。 v质量管理的原则 w以客户为关注的焦点 w领导作用 w全员参与 w过程方法 w管理的系统方法 w持续改进 w基于事实的决策方法 w与供方的互利关系 医疗、护理质量管理共性问题（1） v医疗服务质量管理面临的主要问题 w缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系 医院评审，ISO 9000认证，医疗实验室的认证 认可 w个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐 没有一个有效的质量管理体系 缺乏系统的规章制度 医务人员履行医疗行为不能按照规范来办 w不适当或过度的医疗服务和用药 w过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价与保 障体系的建设 医疗、护理质量管理共性问题（2） v改善医疗服务质量的目的 w提高患者对医疗服务的满意度 w减少对患者的伤害 v医疗服务质量改进的核心 w建立以病人为中心的医疗服务体系 w医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务 医疗、护理质量管理共性问题（3） v全面质量管理的原则（比较）： TQM理念传统质 量管理理念 质量是可以量化的质量是无形的 消费者定义医院定义 合作伙伴关系“我们他们”关系 侧重于工作程序侧重于最终结果 医疗、护理质量管理共性问题（4） TQM理念传统质 量管理理念 预防系统应答系统 无差错理念可以接受的质量水平 以事实为依据管理经验管理 培训、授权员工员工控制 医院各个工作环节质量控制部门 质量持续改进达到质量要求 vv全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）： 医疗、护理质量管理共性问题（5） v持续质量改进的要求： w持续评估和改善医院诊疗和管理质量； w通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重视以及 对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机制； w着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、保险 机构、企业雇主及“内部消费者”； w采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、分析） ，优化工作和服务流程； w侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、犯错、 疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，以减少不必要 的变异。 医疗、护理质量管理共性问题（6） 从事相关工作从事相关工作 的人员定期聚的人员定期聚 会，找出、分会，找出、分 析及解决质量析及解决质量 问题，以改善问题，以改善 质量质量 质量管理圈（质量管理圈（PDCAPDCA环），环），Deming Deming 链环反应链环反应 实施计划 试行 评估 戴明环（动画） 质量管理程序及内容 PDCA循环8个步骤 第一阶段：计划（P）检查质量状况，找出存在问题 查出产生质量问题的原因 找出主要原因 针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段：实施（D）贯彻、实施预定计划和措施 第三阶段：检查（C）检查预定目标执行情况 第四阶段：处理（A）总结经验教训 遗留问题转入下一个管理循环 PDCA环在护理管理中运用实例 基本情况 某医院产科护士长在工作中发现本院科室 新生儿脐部感染发生率高达30，脐残端愈合 率仅12。针对该情况，护士长召集科室质量 小组成员对新生儿脐部感染的可能因素进行分 析，认为可能系以下原因导致新生儿脐部感染 ： 感染可能原因 1.母婴同室后，消毒隔离不严格，交叉感染； 2.新生儿沐浴时脐残端被非无菌水浸泡； 3.脐残端留置过场，折脐圈不及时易致细菌繁殖 ； 4.分娩过程器械有污染，脐残端接触污染的手/敷 料； 5.脐部护理未按常规要求进行； 6.产前宫腔内感染。 主要原因：1、2、4 制定护理措施 1.加强产程管理，加强无菌操作意识； 2.脐周围及靠近脐轮的脐带经严格消毒后再断脐 ，残端高锰酸钾溶液彻底消毒，手及污染敷料不可接 触残端； 3.新生儿沐浴时先用负压球罩住脐部，沐浴后用 2.5%碘酒消毒脐残端，75酒精脱碘，无菌棉签擦干 后再将氟哌酸粉末均匀撒脐部； 4.护士护理新生婴儿前双手消毒液浸泡消毒； 5.病房空气消毒2次/日,通风2次/日 召集科室全体护士开质量会议 v会议主要内容包括： 1.本阶段科室存在的主要护理问题是新生婴儿脐部 感染发生率高； 2.与全体护士一同分析导致新生儿脐部感染的主要 原因； 3.明确科室要降低感染发生率所采取的主要措施以 及对每位护士的具体工作要求。 质量措施的实施与检查 v实施了相关的护理措施后，质控小组对计 划落实情况采用不定期抽查法进行检查。 v检查内容： w环节质量（每位护士是否严格执行以上各项护理措 施） w终末质量（新生儿脐部的情况） v做好相关记录 v一个月后护士长分析检查情况 结果 v护士基本能严格执行各项护理措施； v新生儿脐部感染率明显下降； v脐残端5天愈合率达84%。 至此，该科护士长完成了一轮至此，该科护士长完成了一轮PDCAPDCA 循环，可以针对新的护理问题，进入下循环，可以针对新的护理问题，进入下 一轮循环一轮循环 护理质量管理（1） v护理质量的概念 w描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，满 足服务对象明确或者隐含需要的效果。 w抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理技术 和生活服务的效果、优劣程度。 护理质量管理（2） v护理质量的特性 w功能性 w技术性 w整体性 w安全性 w时间性 w精确性 w圆满性 w伦理性 护理质量管理（3） v护理质量管理 w是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理 质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保 证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的 活动过程。 w必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理增量 才有保证。 w制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。 w构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进行控 制，才能达到满足服务对象需要的目的。 护理质量管理（4） v护理质量管理体系 w是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、过 程和资源。 w包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、质量 职责以及机构之间的横向、纵向关系，质量工作网 与质量信息传递与反馈；进行某项活动所规定的途 径，即目的、范围、做法、时间进度、执行人员、 控制方法和记录；人员、物资、装备。 护理质量管理（5） v护理质量管理的原则 w预防为主的原则 w以病人为中心的原则 w标准化原则 w事实和数据化原则 w以人为本，全员参与的原则 w持续改进的原则 护理质量管理（6） v护理质量管理的任务 w进行质量教育，强化质量意识 w建立质量体系，明确质量职责 w制定质量标准，规范护理行为 w建立质量信息反馈系统 护理质量管理（7） v护理质量管理的作用和意义 w有利于更好地满足顾客的需要 w有利于提高组织的市场竞争力 w有利于护理学科的发展 w有利于护理队伍的建设 护理质量管理（8） v护理质量管理体系要素 w管理者职责：制定质量方针、明确质量目标、规定 质量职责和职权 w人员和物资资源 w护理质量结构体系 护理质量管理体系和流程 医疗质量管理的组织体系 医院领导 技术主管（可兼） 质量管理部门 科室 质量主管（可兼） 科室科室科室科室科室科室 技术委员会行政管理部门 后勤保障部门 投诉、监督部门 领导层管理层被管理层 护理质量管理委员会 病 房 护 理 质 量 控 制 组 基 础 护 理 质 量 控 制 组 护 理 记 录 书 写 质 量 控 制 组 抢救室 治疗室 换药室 处置室 护办室 质量 控制 组 三 基 训 练 质 量 控 制 组 护 理 规 章 制 度 质 量 控 制 组 手 术 室 质 量 控 制 组 门 诊 护 理 质 量 控 制 组 护理质量体系组织结构示意图护理质量体系组织结构示意图 准备考核 项目及时间表 抽调考核小组成员 通知科室协定改善行动 计划再次考核 实施再次考核 完成考核报告 依据考核标准 评分 考核报告报护理部 （附考核标准及评分结果） 制定考核表 实施考核并记录考核结果 分析讨论考核结果 需要 改善？ 改善行动 成功？ 是 否 否 质质 量量 控控 制制 小小 组组 考考 核核 机机 制制 示示 意意 图图 护理质量管理建立与实施 制定质量方针 v医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理， 建立和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。 v质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信 誉，等 v某医院的质量方针 w病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待 每一位病人，让病人满意。 w培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识， 为病人提供优质的护理服务。 w在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。 规定质量职责和职权 v护理部工作职责，护理部主任职责 v护理部质控组工作职责 护理质控工作 v质控工作安排 v护理质控检查内容 v护理缺陷控制 v护理缺陷处理程序 v护理质量管理持续改进方案 护理质量管理文件体系 v护理质量管理文件、考核标准 w职责，检查，总结，传达，报告 v护理程序文件 w入院，接诊，出院，抢救 v护理操作技术标准 w抽血，注射，换药， v记录文件 w操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查 记录、报告 v分级护理制度及考核标准 w人员准入，继续教育 v健康教育 w对患者的健康教育 护理质量管理文件及考核标准 v护理基本制度考核标准 v护理岗位责任制考核标准 v病房管理考核标准 v基础护理考核标准 v危重症护理考核标准 v手术室考核标准 v抢救室考核标准 v治疗室考核标准 v换药室考核标准 v护办室考核标准 护理程序文件 v新患者入院流程 v病房接诊新患者流程 v患者办理出院流程 v患者转出病室流程 v患者转入病室流程 v患者办理陪住流程及相关规定 v患者出现紧急情况的护理应急流程 患者发生误吸时的应急程序 w当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高 ，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。 w及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 w检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及 呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同 时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。 w做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物 品。 w通知家属，向家属交待病情。 w做好护理记录。 患者发生误吸后 使患者仰卧位，头低脚高通知主管医师 扣拍背部，尽可能使吸入物排除 清理口腔内痰液、呕吐物 协助医师通知家属并向家属交待病情 协助医师做好抢救工作 做好护理记录 患患 者者 发发 生生 误误 吸吸 时时 的的 应应 急急 流流 程程 图图 科护士长在护理质量全程管理中的地 位和作用（1） v护士长在质控中的作用 w“桥”，承上启下，贯彻质量管理各项要求和措施， 督促质量管理方案的实施，反馈护理一线发现的护 理质量问题； w每一个科室都是一个护理质控单元，护士长就是这 个单元的领导，因此，护理单元的质控效果如何， 与护士长的作用非常密切，护理单元做不好，整个 护理质量管理全盘崩溃。 科护士长在护理质量全程管理中的地 位和作用（2） v护士长应当加强科室护理管理 w管理关键：人、物、护理活动 w物的管理简单，制定管理责任人 w人的管理是关键，有利于优化科室人文环境、工作 信心、护理质量的提高 w护理管理就是护理质控措施的实施 科护士长在护理质量全程管理中的地 位和作用（3） v护士长对人的管理 w管理是基本理念是调动护理人员的积极性，激发其 工作热情，发挥其潜能，创造性地开展工作，增强 其对医院的忠诚度。 w问题： 科室护理人员分为三六九等，不平等现象严重 单纯以“奖金”作为刺激员工积极性的手段 科护士长在护理质量全程管理中的地 位和作用（4） v护士长对人的管理具体措施 w制定责权利合理、到位的岗位责任制度 w处罚、表扬照章办事 w树立护理人员的信心，完善其独立的工作人格 w对员工应当有必要的信任，不要像家长式管理 w及时鼓励、表扬，让员工有成就感 w人性化管理，注重人文关怀 w妥善处理人际关系和矛盾 护士长工作岗位职责 1. 在科护士长和科主任的领导下，制定本科室的护理工作计 划并组织实施。 2. 合理配置护理人力资源，科学、合理地安排护士班次，以 最大限度适应患者的需求。 3. 检查督促护理人员严格执行各项规章制度和护理技术操作 规程，检查护理人员医嘱执行、落实情况，随时抽查环节质量。 4. 负责对本病房护理人员的素质、职业道德及工作质量的培 训、检查、监督，对护士进行以人为本的护理理念教育。 5. 参加科主任查房，掌握患者的病情、心理及社会需求并尽 量满足。 6. 参加并指导抢救、大手术及重症患者的各项护理工作。 7. 每月组织本病房护理业务查房，积极开展护理新技术、新 业务及护理科研工作。 8. 有计划地组织对护理人员进行护理技术操作、理论培训和 考核工作。 9. 负责对进修、实习护士的管理，定期进行评估、总结，及 时反馈信息。 10. 定期召开工休座谈会，经常征求医护人员、患者和家属对 护理工作的意见，制定改进措施，不断提高护理质量。 建立畅通的投诉流程及投诉管理制度 v在医疗质量管理体系中，要注意建立反馈机 制，通过反馈渠道，肯定成绩，发现问题，就诊 错误。 v在医疗护理质量管理中强调反馈，就是要建 立投诉制度，使患者投诉渠道畅通 v建立畅通的投诉流程及投诉管理制度，使患 者投诉有门，倾听患者呼声，针对问题给患者及 家属以耐心的解释及安抚，使纠纷降到最低。 v护理投诉处理流程（以北京世纪坛医院为例 ，郭向红） 护士长处理投诉流程图 （北京世纪坛医院） 护士长接到患者或家属投诉 耐心听取投诉 内容并记录， 安抚投诉者 找当事人了解情况 找其他患者或 护士了解情况 有关部门协调 确系工作人员原因 找出问题所在， 一同向投诉者道歉 ，取得谅解 确系投诉者原因 以婉转的方式 向其解释清楚， 消除可能的误会 投诉 者对 处理 结果 问题解决 上报护理部 上报科护士 长解决 满 意 不 满 意 组织全科护 士讨论，吸 取教训 上报医患协 调办公室 若 有 赔 偿 问 题 护理部处理投诉流程图 （北京世纪坛医院） 护理部接到患者或家属投诉 记录，安抚投诉者 耐心听取投诉内容并 提出事实认定和改进措施 写出书面调查材料交科室讨论， 由 科 室 答 复 患 者 或 家 属 投诉 者对 处理 结果 问题解决 护 理 部 答 复 投 诉 者 由护理部协调解决，若有赔偿 问题与科室共同协商 满 意 不 满 意 上报医患协 调办公室 或护士了解 必要时找其他病人 找 当 事 人 了 解 情 况 （或护士长） 找科护士长 投诉 者对 处理 结果 满 意 不 满 意 医院评审的基本要求（1） v医疗质量评价 w衡量医疗服务质量的优劣。 v医疗质量评价的内容（1） w医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗机构 评审，医师职业资格 w医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否符合 质量保障的要求，医师/床位（15-6），护士/床位 （12-3），必要的仪器设备，建筑物 医院评审的基本要求（2） v医疗质量评价的内容（2） w医疗服务过程 直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈 评价服务的利用是否必须、适宜 是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊 疗服务项目） w诊疗结果 与预期结果相比，有明显差异者 医院评审的基本要求（3） v医疗质量评价应注意的问题 w要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范 w对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不同 w有人曾经在某医院对296例病案进行审核，过程评 价合格者为23.3，效果评价合格者为63.2。 医院评审的基本要求（4） v评审的关键所在 （ISO9000、实验室认证、医院评审） w越来越与国际评审接轨、靠近 w建立质量管理体系并使之有效运行 w护理工作必须有相应的文件可以查阅 w护理工作必须按照制定的文件执行 w有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质量体 系文件运行一定的时间） 医院管理评价指南（试行） v护理质量管理与持续改进 v考核内容 （1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。 （2）制定并落实护理工作制度、护士的岗位职责和工作标 准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。 （3）制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进 方案。 （4）保证临床一线的护士配备，按照护理岗位的工作任务 和所需业务技术水平，合理配置护士。 （5）临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服 务和护理专业技术服务，密切观察病人病情变化，正确实施 各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障病人安全 和护理工作质量。 （6）保证对危重症病人的护理质量。 （7）制定并实施护理差错报告和管理制度。 （8）制定并实施护士的在职培训计划。 医院管理评价指南（试行） v与护理相关的质量改进 w急诊 w医院感染 w重症监护 w输血 w建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反 馈制度，提高甲级病历率。 v人力资源管理 w护理人员的数量合理，满足护理工作需要（综合考 虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率 等）。 医院评审标准中护理管理要点 评审需准备的护理资料（1） v护理管理资料 v护理部的工作汇报： v护理管理组织体系（管理架构图） v护理人员状况（护理人员总数；年龄结构 ；学历结构；职称结构等） v护理人才梯队建设；护士注册情况； 评审需准备的护理资料（2） v护理管理资料 w护理工作计划及总结； w护士长竟聘资料； w有关学习培训医疗法规的记录； 如（医疗事故处理条例） （传染病防治法）等 评审需准备的护理资料（3） v相关规章制度 w护理部工作制度： 各级人员岗位职责及考核标准； 护理质量控制标准及控制流程； 护理操作规程及考核标准； 各科护理常规； 评审需准备的护理资料（4） v护理安全管理资料 w核心工作制度： 查对制度； 安全制度； 各种突发事件应急预案； 如（火灾、停电、群体伤、中毒）等 评审需准备的护理资料（5） v护理持续质量改进 w质控检查原始资料； w质控检查记录、分析、反馈、改进措施； w护士长值班查岗记录； w护理缺陷管理； （报告、讨论、处理、措施、护理安全分析记 录） 评审需准备的护理资料（6） v医院感染管理资料 w消毒隔离； w组织管理制度； w检查记录； w分析改进记录； v护士培训资料 w岗前培训； w考核资料原始记录； 评审需准备的护理资料（7） v护士继续教育资料 w护士继续教育文件； 如（计划、课程安排）等 w全院护士学分认可方法； （原始资料） v教学科研 w教学管理计划；(大、中专、进修） w论文发表情况； w护理工作量统计； w满意度调查原始资料； w分析、改进措施； 专科护士对危重病人情况掌握要点(1) v对病人一般情况的了解. w包括姓名、性别、年龄、床号、责任医生。 w医生初步医学诊断、等资料的掌握程度。 v入院后的护理评估及观察要点与护理 w记录的吻合情况。 w发病原因、入院形式、原有的生活习惯、护理等级以及家族 情况等。 w现循证的病人心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征。 w对专科护理观察要素的掌握程度。 w护理记录要真实、客观、连续。 专科护士对危重病人情况掌握要点(2) v对病人治疗及护理方案的掌握程度 w护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要点。 w要对手术病人的术式、术后常见并发症的防范和护 理措施有所了解。 w对病人检验及检查的阳性指标应了解，专科常见的 仪器设备的使用及配合要基本掌握。 专科护士对危重病人情况掌握要点(3) v健康宣教和护理措施到位程度，并能得到 病人或家属认可。 v有针对性的康复计划和有效的病人管理措 施，并得到病人或家属的认可。 护理文书 医护人员要转变病历观念（1） 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的 影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若 干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证 的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规 重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿 袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲 击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要， 是医务人员面临的新课题。 医护人员要转变病历观念（2） v病历的功能在扩展 w刑事或者民事伤害案件中的证据 w商业保险理赔的根据 w医保付费凭据 w医疗鉴定依据 w医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 v 病单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量 的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监 督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来 自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 v 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能 、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度 来看待，将其作为证据来对待。 医护人员要转变病历观念（3） 护理文书书写规范（1） v2002年8月16日发布的病历书写基本规 范（试行） v基本要求（1） w病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（ 急）诊病历和住院病历。 （第1条） w病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊 、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。 （第2条 ） 护理文书书写规范（2） v基本要求（2） w病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。（第三条 ） w病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条) w名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 (第5条) 护理文书书写规范（3） v基本要求（3） w修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 （第6条） w病历书写权限： 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在 本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专 业工作的实际情况认定后书写病历。 护理文书书写规范（4） v基本要求（4） w病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日 期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 （ 第8条） w抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的 ，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 ，并加以注明。 护理文书书写规范（5） v住院病历内容 ：体温单、医嘱单 、手术护理记 录单 、护理记录 （一般病人护理记录、重危患者护 理记录）（第16条） v手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手 术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当 在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写 ，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手 术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和 敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 。 （第23条第14项） 护理文书书写规范（6） v医嘱（第29条） w医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 w医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 w医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达 时间，应当具体到分钟。 w医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 。 w一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 w医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 w长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码 、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时 间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名等。 护理文书书写规范（7） v体温单（第31条） w体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者 姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号|（或病 案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、 血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 护理文书书写规范（8） v护理记录（第32条） w护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 w一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院 期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院 病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病 情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 w危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院 期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应 专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历 号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液 量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果 、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 护理文件书写质量检查要点（1） v体温单 w表格楣栏项目填写齐全，无漏项、错项；手术等需 要注明的按要求书写；医学观察和护理观察项目记 录完整；书写符合规范要求。（清晰、整洁、无涂 改；用语准确，格式使用正确） 护理文件书写质量检查要点（2） v医嘱单 w有效时间内完成；执行护士无错误签署（时间、姓 名）书写符合规范要求。医嘱单要求清晰、整洁、 无涂改；用语准确，格式使用正确。 护理文件书写质量检查要点（3） v危重患者护理记录（1） w危重患者护理记录系指：护士根据医嘱对危重患者 住院期间护理过程的客观记录。 w记录者：已注册护士 w记录对象：危重患者 w记录时间：住院期间 w记录内容：护理过程的客观记录 w 护理文件书写质量检查要点（4） v危重患者护理记录（2） w病情记录内容： w主诉：患者或家属主诉、不适、感觉、看法如： 下腹痛 我很疲倦 不想输液等 护理文件书写质量检查要点（5） v危重患者护理记录（3） w要求：客观 w护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、 征象及实验室的检验报告。 患者的病情变化 所给予的治疗 护理措施及护理效果 护理文件书写质量检查要点（6） v危重患者护理记录（4） w记录频次：（每日24小时） 日间至少2小时记录一次。 夜间至少4小时记录一次。 病情随时有变化，随时记录。 护理文件书写质量检查要点（7） v一般患者护理记录（1） w记录对象： 住院患者，除外危重者。 w楣栏：同危重患者护理记录。 w原则：病情有变化时，随时记录。 护理文件书写质量检查要点（8） v一般患者护理记录（2） w记录内容： 患者生命体征的变化 病情变化 护理措施 护理效果 异常化验结果 辅助检查和相应治疗 护理文件书写质量检查要点（9） v一般患者护理记录（3） w记录内容： 患者生命体征的变化 病情变化 护理措施 护理效果 异常化验结果 辅助检查和相应治疗 护理文件书写质量检查要点（10） v一般患者护理记录（4） w记录频次： 一般患者：每周至少记录1-2次 手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术 后前三天，每天至少记一次。 签名：护士观察处理后及时书写，并签全名。 护理文件书写质量检查要点(11) v手术护理记录单 （1） w用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清 点、核对及护理情况。 w用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项 。 w书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 w实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审 阅并签名。 w楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项 填写不得有空项、漏项。 护理文件书写质量检查要点(12) v手术护理记录单 （2） w手术护理记录单内容： 患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、 日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物 过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间 、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血 压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写 清楚、完整，不漏项。 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗 器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背 面。 护理文件书写质量检查要点(13) v手术护理记录单 （3） w手术护理记录单内容： 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核 对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项 准确填写。 手术中追加的器械和敷料应及时记录手术中需 交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及 该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士 如实记录。 手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点 台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告 之医师。 护理文件书写质量检查要点(14) v手术护理记录单 （4） w手术护理记录单内容 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符 ，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医 师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明 ，并由手术医师签名。 “其他”栏内：记录术前访视主要、内容，术中术 毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后 签全名。 器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名， 签名要清晰可辨。 术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病 历内，一同送回病房。 护理文件书写质量检查要点(15) v护理文件记录的规范要求 （1） w护理文件是用于记录各项护理活动及对于病人病情 观察的客观记录。 w护理文件一律用黑签字或蓝黑笔书写。 w书写护理文件时 版面整洁 书写清晰 字迹端正 语句通顺 标点正确 护理文件书写质量检查要点(16) v护理文件记录的规范要求 （2） w护理文件所记录的内容应为护士在临床从事护理工 作中对于病人病情观察的各项客观记录。 内容要真实 要用规范医学术语 避免使用自编缩略语、俗语、习语。 护理文件书写质量检查要点(17) v护理文件记录的规范要求 （3） w在书写过程中，若出现错误，应在错字上用双线标 识。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 w覆盖等方法抹去原来的字迹。护理文件记录的规范 要求： w楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项 填写不得有空项、漏项。 w书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 w实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审 阅并签名。 护理文件书写常见问题(1) v护理文件记录存在的共性问题（1） w主观臆造 原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之 有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主 观臆断；如 前夜班护士将后夜班护理记录写好 未测生命体征而有数据记载 为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录 手术切口纱布渗血，护士自作主张推测 为术中止血不当 护理文件书写常见问题(2) v护理文件记录存在的共性问题（2） w记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有 出入，互不相符。如： 护理记录某种特殊药物用量与实际按照 医嘱执行的药量不符 病程记录病人死亡时间与护理记录病人 死亡时间、体温单记录死亡时间不一致 液体入量记录与医嘱量不符等 护理文件书写常见问题(3) v护理文件记录存在的共性问题（3） w记录涂改、字迹潦草 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者 修改过多，尤其是关键字、词的修改。 引流量500ml改为50ml 体温曲线由38改为37 “患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛” 字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突 出。 个性化签名当属例外 护理文件书写常见问题(4) v体温单记录中存在的问题 w现象 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实， 尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录 大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后 卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间 。 w关于病人请假问题 护理文件书写常见问题(5) v医嘱单记录中存在的问题（1） w医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如 未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查 时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。 临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素 过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、 签名。 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理 的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。 护理文件书写常见问题(6) v医嘱单记录中存在的问题（2） w医嘱执行者与签名者不符 因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱 就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长 了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签 。 如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行 人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。 如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使 用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护 士一人签名。 护理文件书写常见问题(7) v医嘱单记录中存在的问题（3） w盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般 有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质 疑。 如某医院一位患者体温39，护士通知医师， 医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师 先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反