第十四章治疗概述温医《牙体牙髓病学》课件（1）

第十四章 治疗概述 第一节 治疗原则和治疗计划 一、治疗原则 牙髓病和根尖周病的治疗原则是 保存具有正常生理功能的牙髓或保存 患牙 (一) 保存活髓 牙髓组织具有形成牙本质和营养硬 组织的功能,对外来剌激能产生一系列 防御性反应 对牙髓病变还处于早期阶段的恒牙 和根尖孔尚未形成的年轻恒牙,应注意 保存活髓,维护牙髓的功能 (二) 保存患牙 以维持牙列的完整,维护牙的咀嚼 功能 一旦失去牙髓,牙硬组织变脆并容 易折裂。在保存患牙的同时,应注意保 护硬组织。 二、治疗计划 治疗计划的制定取决于患牙病变 的程度、位置、与其他结构关系,以及 患者的全身健康状况、态度和可治疗 时间等,并且与医护人员的经验和拥有 的器械有关。 (一) 治疗程序 牙髓病和根尖周病的治疗 首先 缓解疼痛，去除感染物, 控制症 状 1.控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 2.拔除无保留价值的患牙 3.治疗其他龋患牙 4.治疗牙髓病患牙,以及进行根管治 疗失败后的再处理 5.牙周治疗 6.充填或修复 治疗程序要根据： 患者的健康情况 患牙条件 患者的职业 经济能力 特别要重视对：主诉患牙的治疗 (二) 术前谈话 在治疗前, 应向患者解释治疗的 方法,让患者了解治疗的过程、预后 告知治疗的难度和风险，避免发 生医患纠纷 治疗前要告知患者： 1.牙髓治疗 成功,也可能失败,预后的好坏与患者的 个体差异有关 2. 成功治疗后 可能出现短暂不适或轻度疼痛,但很少有 剧痛。 3.保存活髓治疗中 应嘱患者有自发性痛、夜间痛等急性牙 髓炎症状时即复诊,以改变治疗计划及治疗 方法 第二节 病例分析 治疗牙髓病或根尖周病前,应该对病 例进行全面分析。 患者的状态 患牙的情况 治疗的必要性和可行性 选择有效的治疗方法 避免医生出现医疗保险和法律纠纷等问 题 一、患者状态 生理状态和心理状态 生理健康或心理健康严重受损时, 治疗可能变得复杂,甚至难以处理。 （一）生理状态 1.年龄 牙髓治疗在治疗不同年龄组中可能出现 不同的困难 2.健康状况 牙髓治疗残疾和虚弱的患者难以经受复 杂和长时间的治疗过程 (1) 心血管疾病 避免因根管治疗引起感染性 内膜炎,可应用抗生素预防 近6个月内有心肌梗死的患者 不适于作牙髓治疗 (2) 出血性疾病 作好控制出血的准备 作根管外科手术前须给予抗纤溶治疗 (3) 糖尿病 治疗前应预防性使用抗生素,因为急性牙 髓感染将影响糖尿病患者的病情控制 (4) 癌症 对癌症患者用简单可行的治疗使患 者症状缓解,咀嚼能力提高和精神状态改 善 (5) 艾滋病 艾滋病采取严格的控制感染措施,防 止交叉感染 (6) 妊娠 注意控制疼痛与感染,暂缓作根管外科手 术 (7) 过敏反应 对高度过敏体质的患者,牙髓治疗前可用 抗组胺药物 (二) 心理状态 1.恐惧 由于惧怕疼痛、射线或治疗器械,而表现出行为 异常 2.焦虑 因害怕治疗时疼痛,常产生焦虑情绪 3.心理性疼痛(psychogenic pain) 主诉牙及口面部疼痛 可能心理不适、神经官能症或精神变态 避免将牙诊断为器质性病变进而治疗 二、患牙状态 在进行牙髓治疗前,要了解患牙 的状态,以判断牙髓治疗的难度,确定 治疗的可行性 (一) 牙的状态 1.牙长度异常 正常恒牙的长度,前牙为1925mm, 后牙为182Omm。 牙长度25mm或15mm均为异常 2. 根管形态异常 根管弯曲如镰形、S形根管,根管 治疗时应选用抗弯的镍钛根管器械预 备根管,以避免在根管内形成台阶和 造成侧壁穿孔。 3.根管数目异常 在作根管治疗时,对所有磨牙应注意发 现是否有额外的根管及侧支根管。 4.髓腔钙化 髓石或弥散型髓腔钙化都会阻挡根管治 疗器械进入根管,增加治疗的难度。 5. 牙根吸收 牙根吸收包括内吸收和外吸收,在X 线片上可见特殊影像。 内吸收表现为在髓腔内出现不均匀 的膨大透射区 外吸收则表现为叠加于根管外的阴 影 (二) 牙的位置 1.治疗的可达性 治疗的可达性与牙在牙弓的位置、牙萌 出的方向以及张口受限的程度密切相关。 2.邻近的组织结构 治疗中应注意牙根尖区邻近的组织结构,如 上颌窦、鼻腔、颏孔或下颌神经管等。 (三) 可修复性 可修复性是保存患牙作牙髓治疗 应考虑的问题。 (四) 牙周状况 牙槽骨严重破坏和度松动患牙的牙 髓治疗效果一般不佳 对伴有牙周疾病的牙髓病患牙,应进行 牙髓牙周联合治疗 (五) 既往治疗情况 既往的治疗中根管预备或充填 不完善给再次治疗增加操作的难度 (六) 保留价值 所有患有牙髓病的牙都应尽量作 牙髓治疗,并均可获得较为明显的效果 对于无功能的患牙,或对人体健康 不利的患牙,可考虑拔除 第三节 感染的控制 采用各种理化和生物学方法杀灭或 清除存在于治疗环境和器械上的病原微 生物,对于切断传染途径、防止感染具 有重要意义 牙髓病和根尖周病的病因主要是 细菌感染,口腔唾液中存在有各种细菌 ,随时都可能污染牙体和牙髓治疗的器 械。 一、术区的隔离 安置橡皮障 简易隔离唾液的方法是置消毒棉卷 吸唾器 一般与橡皮障或棉卷隔湿联合使用 二、手机的灭菌 高温高压灭菌处理的手机,以防止交叉 感染 用化学消毒剂擦拭手机难以达到灭菌 目的 三、器械的消毒和灭菌 器械的消毒与灭菌可采用物理和化学 方法 用于根管器械消毒灭菌的物理方法主 要是热力灭菌法 (一) 污染物消毒前处理 根管锉、拔髓针等在清洗前可 先浸泡于液体中,以免器械表面沾染 的血液、唾液在干燥后难以清洗。 选用清洁去污剂浸泡,效果较好 (二) 物理消毒灭菌法 1.干热灭菌法 2.湿热灭菌法 (三) 化学消毒灭菌法 1.不饱和化学气体灭菌法 2.氧乙烯气体灭菌法 3.戊二醛液体灭菌法 四、基本的防护措施 临床诊室环境中存在许多潜在 的感染源,手、头发、唾液、鼻腔 分泌物、血液、衣服、器械及设备 等都可能传播细菌。 医护人员在与患者直接接触中, 应注意个人防护以预防交叉感染。 (一) 医护人员的防护措施 1.手的防护 医护人员必须常规戴医用手套,并在完成 治疗后即时更换 2.面部防护 在整个治疗过程中都必须戴口罩 3.头发和衣服的防护 治疗中须穿防护工作服,戴工作帽并经常 更换 (二) 患者的防护 在治疗前请患者用0.12%葡萄糖盐酸 氯己定(洗必泰)漱口,以降低患者口腔及治 疗过程中喷溅的水汽中微生物的数量 (三) 工作环境的防护 用消毒剂清洁地面和工作台面 第四节 疼痛的控制(无痛技术 ) 施行无痛技术,使牙髓病和 根尖周病的治疗在无痛或尽量 减少疼痛的情况下进行 一、局部麻醉法 局部麻醉法 通过局部注射麻醉药物达到牙髓治 疗无痛的方法 常用的麻醉剂 2%普鲁卡因 一次注射量为24ml(不能超过 50ml) 2%利多卡因 一次注射量为24ml(不能超过 20ml) (一) 常用的局部麻醉法 1.局部浸润麻醉 局部浸润麻醉又称骨膜上浸润麻 醉,是将麻醉液注射到根尖部的骨膜上, 通过麻醉液的渗透作用而使得被麻醉 牙在牙髓治疗时无痛。 2.阻滞麻醉 上齿槽后神经阻滞麻醉和下齿槽神经 阻滞麻醉适用于上下颌磨牙,以及作浸润 麻醉未能显效的下颌牙的牙髓治疗。 3.牙周膜内注射 常用于患牙有牙髓炎或根尖周炎,采用 其他麻醉法效果不佳时 特殊病例如： 血友病患者也常作牙周膜内注射 牙周膜内注射法 优点： 麻醉剂量较少 一般无副作用（麻醉范围局限,不伴随唇 、颊舌等其他部位的麻醉） 作用迅速 麻醉单个牙根,因此，用于确定疼痛牙根 。 缺点： 注射过程中或注射后会感不适 有牙龈炎的患牙可能引起细菌感染 有严重牙周疾患的牙禁忌使用该法 4.牙髓内注射(intrapulpal injection) 是将麻醉剂直接注人牙髓组织 的一种麻醉方法。 由于该法进针时较为疼痛,故多 用于浸润麻醉和阻滞麻醉效果不佳 的病例,或作为牙周膜内注射的追加 麻醉。 优点： 作用迅速,特别适于作牙髓摘除 由于麻醉剂用量较少,故一般无毒副作用 麻醉范围局限,不伴有唇、颊高舌等其他 部位的麻醉 缺点： 牙髓内注射进针时较疼痛, 不单独采用该 方法 操作有一定难度,若进针时针头与根管贴 合不紧密,不仅疼痛明显,且麻醉效果不能 保证 5.骨内注射(intraosseous injection)和中 隔内注射(interaseptal injection) 骨内注射是将麻醉剂直接注入根 尖骨质的方法 (二) 无痛技术及无创注射针的应用 近年来,无痛技术及无创注射的 应用,使牙体牙髓治疗获得成功。 无痛技术的局部麻醉方法主要包括: 神经末梢局部浸润麻醉 神经干阻滞麻醉 具体操作步骤如下: 1.麻醉前的准备 (1)患者的体位 (2)避免注射感染组织 (3)抽吸式金属注射器 (4)注射针的选择 (5)保护卡(prop/guard card) (6)麻醉剂及安陪的放置 2.局部麻醉注射步骤： （1）进针部位的处理 （2）进针点和方向 3.急救过程 在局麻过程中,患者可能发生不良反应, 导致严重的并发症而需急救。 包括: 患者卧位 基本的生命支持(如空气流通、输氧、心 肺复苏等) 控制主要的生命体征等 二、失活法 失活法是用化学药物制剂封于 牙髓创面,引起牙髓血运障碍而使牙 髓组织坏死失去活力的方法。 采用失活法： 治疗在麻醉效果不佳 对麻醉剂过敏时 失活剂： 常采用多聚甲醛,以及金属砷 、亚砷酸和蟾酥制剂 (一) 常用失活剂及性能 1.多聚甲醛 多聚甲醛 麝香草酚 可卡因 硫酸锌 石棉末 丁香油酚 性能: 多聚甲醛作用于牙髓,使血管壁 平滑肌麻痹,血管扩张,形成血栓,引 起血运障碍而使牙髓坏死 凝固蛋白的作用,能使坏死牙髓组织 无菌性干化 作用缓和,使用安全,封药时间为2周 左右。 2.金属砷 金属砷 可卡因 石炭酸 棉块 性能: 金属砷与牙髓接触后,氧化为亚砷酸作 用于牙髓,使牙髓充血、栓塞而失活。 金属砷作用缓慢,较为安全。 一般恒牙封药57天,乳牙封药为24 天。 3.亚砷酸(三氧化二砷) 无水亚砷酸 麝香草酚 地卡因 麻黄素 利凡诺 蒸馏水 丁香油酚 消毒小棉球 性能: 亚砷酸是一剧毒药物,对人体 可造成潜在性危害,临床应用中 稍有不慎可破坏周围组织,给患 者带来极大的痛苦 因此,国内外许多地区反对或 禁用此药。 亚砷酸作用于牙髓,对细胞原 生质、神经纤维、血管都有强烈 毒性,麻痹神经纤维使血管扩张、 充血、出血形成血栓,造成循环障 碍神经与血管的变化出现在封药 后2448小时,牙髓失去痛觉活性 。 毒性作用没有自限性, 一般封药12天 年轻人的牙髓，失活作用较快 老年人牙髓有退行性变,其作用缓慢 根尖孔尚未形成的患牙,不宜使用亚砷酸 失活, 引起化学性根尖周炎,并影响牙根尖部