水囊引产术课件

水囊引产术水囊引产术 定义定义 是将水囊放置在宫壁和胎膜之间，增加是将水囊放置在宫壁和胎膜之间，增加 宫内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引宫内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引 起起子宫收缩子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终，促使胎儿和胎盘排出的终 止妊娠方法。止妊娠方法。 其引产成功率可达其引产成功率可达90%90%以上。平均引产时以上。平均引产时 间大多在间大多在72h72h之内之内 适应证适应证 因某种疾病因某种疾病( (如心、肝、肾、血液病和如心、肝、肾、血液病和 高血压病等高血压病等) )不宜继续妊娠者不宜继续妊娠者 胎死宫内，胎儿畸形胎死宫内，胎儿畸形 适应证适应证 妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症 胎儿宫内环境不良：严重的胎儿生长受限、母儿胎儿宫内环境不良：严重的胎儿生长受限、母儿 血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿宫内血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿宫内 窘迫窘迫 预防过期妊娠预防过期妊娠 母亲合并症：如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾母亲合并症：如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾 炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者 禁忌证禁忌证 急性传染病急性传染病 慢性疾病的急性发作期慢性疾病的急性发作期( (如心力衰竭如心力衰竭 妊娠期反复有阴道流血者妊娠期反复有阴道流血者 生殖器官炎症或全身其他处有感染病者生殖器官炎症或全身其他处有感染病者 缓引产，经治疗好转后，可考虑进行缓引产，经治疗好转后，可考虑进行 24h24h内体温在内体温在37375C5C以上者以上者 有剖宫产史或子宫上有疤痕者需十分慎有剖宫产史或子宫上有疤痕者需十分慎 重重 低置胎盘、前置胎盘低置胎盘、前置胎盘 引产成功的条件引产成功的条件 n n 主要条件主要条件 宫颈成熟度宫颈成熟度 产次产次 n n 次要条件次要条件 子宫的基础状况子宫的基础状况 催产素敏感程度催产素敏感程度 宫颈宫颈BishopBishop评分评分 0123 宫口开大（cm）012345 宫颈管消退（%）0304050607080 先露水平-3-2-10+12 宫颈硬度硬中软 宫口位置后中前 Bishop score 宫颈成熟9 中度成熟58 不成熟4 宫颈成熟度与引产成功率宫颈成熟度与引产成功率 Bishop评分引产成功率 9100% 7980% 4650% 6 机械方法 催产产素 人工破膜 / 剥膜 药药物方法 Husslein P. Semin Perinatol. 1991;15:173-181. Trofatter KF Jr. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486. 宫颈不成熟引产的后果宫颈不成熟引产的后果 n n 增加孕妇和胎儿病率增加孕妇和胎儿病率 n n 增加催产素的使用和滥用增加催产素的使用和滥用 n n 产程延长产程延长 n n 引产失败引产失败 n n 增加剖宫产数量增加剖宫产数量 n n 住院日期延长住院日期延长 促宫颈成熟的方法促宫颈成熟的方法 n n 机械机械/ /手术方法手术方法 n n 剥膜引产：剥膜引产： n n 机械性扩张器：水囊、海藻棒，机械性扩张器：水囊、海藻棒，FoleyFoley s s 尿管尿管 n n 破膜引产破膜引产 n n 缺点：感染、破水、出血等缺点：感染、破水、出血等 n n 药物方法药物方法 n n 前列腺素制剂前列腺素制剂 术前检查术前检查 详细询问病史，包括过去史、出血史详细询问病史，包括过去史、出血史 、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史 ，和本次妊娠的经过，和本次妊娠的经过 全身检查和妇科检查，白带常规化验全身检查和妇科检查，白带常规化验 测体温、测体温、脉搏脉搏、血压、验血、尿常规、血压、验血、尿常规 ，出、，出、凝血时间凝血时间，必要时测肝、肾功，必要时测肝、肾功 能，胸透，和心电图检查能，胸透，和心电图检查 术前检查术前检查 严重宫颈炎或分泌物多，需先予以治严重宫颈炎或分泌物多，需先予以治 疗，待病情改善后方可进行；术前给疗，待病情改善后方可进行；术前给 抗生素预防感染。必要时作分泌物培抗生素预防感染。必要时作分泌物培 养及药敏试验。养及药敏试验。 以下情况术前给米非司酮口服以下情况术前给米非司酮口服25mg25mg， 每日每日2 2次，共次，共3 3次：次：妊娠月份大；妊娠月份大； 宫颈发育不良、宫口小、颈管长者。宫颈发育不良、宫口小、颈管长者。 必要时作必要时作B B超行胎盘定位，低置胎盘者超行胎盘定位，低置胎盘者 禁忌禁忌 手术步骤手术步骤 孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，消孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，消 毒外阴、铺消毒巾，扩张阴道，暴露毒外阴、铺消毒巾，扩张阴道，暴露 宫颈，消毒阴道及宫颈宫颈，消毒阴道及宫颈 插人水囊插人水囊 将已经做好之水囊涂以将已经做好之水囊涂以 石蜡油，以长钳夹住囊中段，沿宫石蜡油，以长钳夹住囊中段，沿宫 颈管缓慢送人子宫腔，直到水囊全颈管缓慢送人子宫腔，直到水囊全 部放进子宫腔内部放进子宫腔内( (放到丝线结扎处放到丝线结扎处) ) ，置于子宫壁和胎膜囊之间。，置于子宫壁和胎膜囊之间。 手术步骤手术步骤 在放水囊过程中切勿触碰阴道壁，以在放水囊过程中切勿触碰阴道壁，以 防感染。如遇到阻力或出血防感染。如遇到阻力或出血( (碰到胎盘碰到胎盘 ) )，应调换方向，从子宫另一侧重新放，应调换方向，从子宫另一侧重新放 入入 注无菌注射生理盐水于囊，注入液量注无菌注射生理盐水于囊，注入液量 应根据妊娠月份而定，妊娠应根据妊娠月份而定，妊娠4 4个月注入个月注入 400ml400ml，5 5个月注入个月注入500ml500ml，但最多不超，但最多不超 过过500mi500mi。 手术步骤手术步骤 注入液量过少影响引产效果，注入液量过注入液量过少影响引产效果，注入液量过 多可引起多可引起胎盘早剥胎盘早剥，甚至子宫破裂，甚至子宫破裂 注液完毕，将导尿管末端折叠扎紧，注液完毕，将导尿管末端折叠扎紧， 用无菌纱布包裹后塞人阴道内用无菌纱布包裹后塞人阴道内 术毕，测量术毕，测量子宫底子宫底高度，观察有无胎高度，观察有无胎 盘早剥及内出血征象。盘早剥及内出血征象。 填写水囊引产记录表。填写水囊引产记录表。 机械性促宫颈成熟的方法机械性促宫颈成熟的方法 CookCook子宫颈扩张球囊子宫颈扩张球囊 n n 80mL80mL双球囊双球囊 n n 硅胶材质硅胶材质 放置示意图放置示意图 作用机制作用机制 双侧球囊提供温和而稳定的张力扩张宫颈 子宫球囊对宫颈局部的张力刺激内源性前列 腺素的水平的升高，软化宫颈 青岛市市立医院产科的临床应用体会青岛市市立医院产科的临床应用体会 安置方法与球囊成功的关系（安置方法与球囊成功的关系（操操 作技巧作技巧） n n 导管插入位置在胎盘对侧，避免胎盘早剥导管插入位置在胎盘对侧，避免胎盘早剥 n n 注水量注水量80ml-100ml80ml-100ml（80ml80ml偏少，存在球囊脱偏少，存在球囊脱 出现象，特别是经产妇较常见，相同条件出现象，特别是经产妇较常见，相同条件 者者100ml100ml优于优于80ml80ml） n n 注水过程要缓慢，尤其初产妇，否则孕妇注水过程要缓慢，尤其初产妇，否则孕妇 不适感加重不适感加重 n n 多给孕妇解释，增强信心，消除紧张情绪多给孕妇解释，增强信心，消除紧张情绪 取出球囊后的引产方式与时间间取出球囊后的引产方式与时间间 隔与球囊成功的关系隔与球囊成功的关系 n n 球囊放置球囊放置10-1310-13小时，放置时间长者优于放小时，放置时间长者优于放 置时间短者置时间短者 n n 取出球囊后立即由有经验的医生决定后续取出球囊后立即由有经验的医生决定后续 处理处理 n n 取出后宫颈足够成熟者最好尽快人工破膜取出后宫颈足够成熟者最好尽快人工破膜 ，破膜后短期观察无规律宫缩者，尽快缩，破膜后短期观察无规律宫缩者，尽快缩 宫素静滴诱发规律宫缩宫素静滴诱发规律宫缩 n n 处理的时间要紧凑，一般间隔半小时处理的时间要紧凑，一般间隔半小时 取出球囊后的引产方式与时间间取出球囊后的引产方式与时间间 隔与球囊成功的关系隔与球囊成功的关系 n n 取出球囊后宫颈仍不成熟者，不要勉强人取出球囊后宫颈仍不成熟者，不要勉强人 工破膜，既不符合处理原则，有增加感染工破膜，既不符合处理原则，有增加感染 机会机会 n n 一旦破膜，就尽量当天决定分娩方式，不一旦破膜，就尽量当天决定分娩方式，不 要破膜后静滴很过天缩宫素，感染几率大要破膜后静滴很过天缩宫素，感染几率大 大增加，甚至发生败血症，也并不增加阴大增加，甚至发生败血症，也并不增加阴 道分娩率道分娩率 本院目前使用情况本院目前使用情况 n n 本院本院1 1年来应用年来应用CookCook球囊促宫颈成熟共球囊促宫颈成熟共161161例，例， 成功阴道分娩率达成功阴道分娩率达76.4%76.4%（123123例），其中例），其中3838例剖例剖 宫产术者多因后续催产素引产超过宫产术者多因后续催产素引产超过2 2天无法继续天无法继续 等待而要求手术。等待而要求手术。 安全性安全性 n n 出现的主要副作用：出现的主要副作用： n n 病人不适感病人不适感 n n 感染：产后发热者感染：产后发热者5 5例，最高例，最高38.238.2 n n 无因子宫收缩过强而取出球囊者无因子宫收缩过强而取出球囊者 掌握适应症掌握适应症 Atad J, et al. Ripening and dilation of the unfavorable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Br J Obstet Gynaecol. 单胎妊娠 头先露 未进入产程 Bishop评分6分 胎膜完整 排除禁忌症排除禁忌症 子宫颈扩张球囊产品说明，COOK Medical. 前置（低置）胎盘或胎盘植入 脐带脱垂 生殖道疱疹感染 胎心率异常 臀位、横位 无法耐受引产 操作规范操作规范 o在使用窥器情况下， 操作者直视观察将球 囊插入宫颈 o内侧球囊注入40mL o轻轻向外牵引 o 按每次20mL逐渐向双 侧球囊内注入生理盐 水直至双侧球囊均达 到80mL o 最长留置时间12小时 CookCook子宫颈球囊临床使用经验子宫颈球囊临床使用经验 引产前需要和患者及家属知情同意：引产前需要和患者及家属知情同意： n n 专用的知情同意书专用的知情同意书 时间和人员的管理：时间和人员的管理： n n 下班前下班前1818点左右放置，第二天点左右放置，第二天7 7点之前取出，点之前取出， 尽早破膜或静滴缩宫素尽早破膜或静滴缩宫素 n n 专门待产区安置引产病人专门待产区安置引产病人 n n 专门助产士、医师观察、处理产程专门助产士、医师观察、处理产程 CookCook子宫颈球囊临床使用经验子宫颈球囊临床使用经验 合适的病例合适的病例 n n 开始时选择开始时选择BishopBishop评分稍高的病例评分稍高的病例 n n 选择具有阴道分娩适应症的病例选择具有阴道分娩适应症的病例 n n 怀疑巨大儿、头盆不称慎用怀疑巨大儿、头盆不称慎用 CookCook子宫颈球囊临床使用经验子宫颈球囊临床使用经验 球囊放置后的管理：球囊放置后的管理： 患者活动不受限患者活动不受限 如无特殊情况，无需胎心监护如无特殊情况，无需胎心监护 球囊取出后的管理：球囊取出后的管理： 半小时内滴催产素有破膜指征时人工破膜（催半小时内滴催产素有破膜指征时人工破膜（催 产素方案：产素方案：0.5%0.5%缩宫素）缩宫素） 促宫颈成熟效果的判定促宫颈成熟效果的判定 Bishop3 取出球囊后Bishop评分6 阴道分娩 临床体会到的益处临床体会到的益处 安全：在促宫颈成熟的同时不引起过强宫缩，非常安 全，且不需特别监测，减少了医护人员的工作量 可计划分娩：大多数在取出球囊的当天即可分娩 可启动并缩短产程，提高了床位周转率 可给科室创收 可申报新技术项目 术后处理术后处理 放置水囊后孕妇可在室内自由活动，放置水囊后孕妇可在室内自由活动， 并鼓励起床，以利宫颈扩张并鼓励起床，以利宫颈扩张 定时测体温、脉搏，观察宫缩，注意定时测体温、脉搏，观察宫缩，注意 有无阴道流血或发热等情况。水囊引有无阴道流血或发热等情况。水囊引 产应特别注意产应特别注意预防感染预防感染，如有寒战、，如有寒战、 发热，应立即取出水囊，并给予抗感发热，应立即取出水囊，并给予抗感 染药物治疗，一般给广谱抗生素静脉染药物治疗，一般给广谱抗生素静脉 点滴点滴 术后处理术后处理 如阴道流血多，腹部张力高不能放松如阴道流血多，腹部张力高不能放松 时，或者宫底有上升趋势，应考虑有时，或者宫底有上升趋势，应考虑有 胎盘早剥之可能，必要时取出水囊。胎盘早剥之可能，必要时取出水囊。 如确诊为胎盘早剥，应及早终止妊娠如确诊为胎盘早剥，应及早终止妊娠 ，术前备血，术前备血 如发现如发现破水破水，应立即取出水囊，同时，应立即取出水囊，同时 静脉点滴缩宫素，促使胎儿尽快排出静脉点滴缩宫素，促使胎儿尽快排出 ，如破水超过，如破水超过12h12h，应尽快终止妊娠，应尽快终止妊娠， 以免引起感染以免引起感染 术后处理术后处理 密切注意宫缩情况，如发现宫缩过强密切注意宫缩情况，如发现宫缩过强 ，可提前取出水囊，让其自然分娩，可提前取出水囊，让其自然分娩 放置水囊后如无异常，放置水囊后如无异常，24h24h后取出水囊后取出水囊 取水囊前或同时静脉滴注缩宫素，并取水囊前或同时静脉滴注缩宫素，并 调节至有效宫缩为止调节至有效宫缩为止 术后处理术后处理 滴完滴完2 2日如仍未分娩，就认为水囊引产日如仍未分娩，就认为水囊引产 失败。观察失败。观察2 2日复查血象如白细胞无升日复查血象如白细胞无升 高，无发热，无阴道流血者，可再行高，无发热，无阴道流血者，可再行 第第2 2次水囊引产，或改用其他方法，同次水囊引产，或改用其他方法，同 时加用抗生素预防感染时加用抗生素预防感染 静脉点滴缩宫素时，要注意调节静脉点滴缩宫素时，要注意调节滴速滴速 ，观察孕妇宫缩、血压、，观察孕妇宫缩、血压、脉搏脉搏、体温、体温 、阴道出血阴道出血、腹痛、宫口扩张和子宫、腹痛、宫口扩张和子宫 轮廓情况。如出现异常，应及时调节轮廓情况。如出现异常，应及时调节 滴速，或停止点滴。滴速，或停止点滴。 术后处理术后处理 引产成功者，自然引产成功者，自然破水破水，胎儿和胎盘，胎儿和胎盘 完整地娩出，出血量不多，子宫收缩完整地娩出，出血量不多，子宫收缩 良好，孕妇无异常征象良好，孕妇无异常征象 胎儿和胎盘娩出后，应检查胎儿和胎盘娩出后，应检查胎盘是否胎盘是否 完整完整，胎膜有否缺损胎膜有否缺损，如胎盘不完整，如胎盘不完整 则常规行刮宫术。检查则常规行刮宫术。检查软产道有无损软产道有无损 伤伤，如有损伤立即行修补术，如有损伤立即行修补术 异常处理异常处理 胎盘不徘出：胎盘不徘出： 如无活动出血，等待自然排出如无活动出血，等待自然排出 如有活动出血，可继续静脉点滴缩宫素如有活动出血，可继续静脉点滴缩宫素 ，采取腹部推压，采取腹部推压子宫底子宫底方法，促使胎盘方法，促使胎盘 排出，如无效，可用排出，如无效，可用钳刮术钳刮术取出胎盘取出胎盘 胎盘排出不完整：有活动性出血时宫胎盘排出不完整：有活动性出血时宫 缩剂的同时，及时进行钳刮术缩剂的同时，及时进行钳刮术 胎儿、胎盘均完整排出，因胎儿、胎盘均完整排出，因子宫收缩子宫收缩 不良引起出血时，可静脉点滴不良引起出血时，可静脉点滴缩宫素缩宫素 或静脉注射麦角新碱或静脉注射麦角新碱0 020204mg4mg， 并于腹部按摩宫底，刺激宫缩并于腹部按摩宫底，刺激宫缩 异常处理异常处理 胎儿排出后，如发现胎儿排出后，如发现软产道损伤软产道损伤，应，应 及时缝合及时缝合 胎儿排出前后，如发现有子宫破裂征胎儿排出前后，如发现有子宫破裂征 象象( (子宫轮廓异常、或有内出血及腹膜子宫轮廓异常、或有内出血及腹膜 刺激症状等刺激症状等) )，确诊后应及早剖腹手术，确诊后应及早剖腹手术 治疗治疗 引产成功后，至少观察引产成功后，至少观察3 3日，酌情使用日，酌情使用 子宫收缩剂及抗生素子宫收缩剂及抗生素 休息休息1 1个月。禁盆浴个月。禁盆浴2 2周，禁性生活周，禁性生活1 1个个 月月 人工破膜术人工破膜术 适应证适应证 卧床缩宫素引产卧床缩宫素引产2 2天未成功者天未成功者 产程延长，胎头已固定（人工破膜可产程延长，胎头已固定（人工破膜可 使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口 ，引起反射性子宫收缩，加速产程进，引起反射性子宫收缩，加速产程进 展）展） 羊水过多，需终止妊娠羊水过多，需终止妊娠 部分性前置胎盘。部分性前置胎盘。 操作操作 孕妇取膀胱截石位，孕妇头放平或适孕妇取膀胱截石位，孕妇头放平或适 当头低位，常规消毒外阴及阴道，无当头低位，常规消毒