神经症及癔症_1课件

第九章 神经症及癔症 张家口市沙岭子医院 张 富 历 史 W.Cullen 首次命名 1769发热 外伤 急性之外 Bernheim 1884引入心因性学说 S.Freud 第一次 创立系统理论 精神分析学说-解释发病机理 精神分析治疗 DSM-4 ICD-10取消本概念， 但ICD-10保留基本内容 CCMD-3仍保留 概述 n 神经症: n是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、 疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。 n病前多有一定的易患素质基础和个性特征。 n疾病的发生发展常受心理社会（环境）因素影 响。 n症状没有可证实的器质性病变作基础，并与病 人的现实处境不相称， n病人对存在的症状感到痛苦和无能为力， n自知力完整或基本完整，有求治要求。 n病程多迁延。 概述 n神经症样综合征（有神经症性症状神经症） n见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑 器质性疾病的各种神经症性症状或其组合， 称神经症样综合征。 n癔症（CCMD-3单列） n明显的心理因素 n易感个体 n癔症性精神障碍（ 又称分离性障碍）；癔症性躯体 障碍（ 又称转换障碍 ）。 n反复发作倾向 n病因及发病机理 n生物学 遗传 n社会 心理 神经症的共性 n 起病常与心理社会因素有关 n应激事件强度往往不十分强烈，反复发生，持续较久。 n应激事件往往具有某种特殊意义。患者较敏感。 n患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定认识 。但无法自控。 n精神应激事件不仅来源于外界，更多地源于患者内在的 心理欲求与对事件的不良认知。 n患者病前常有一定的易患素质和人格基础（如内外 向） n亲代的遗传对神经症的易感个性产生影响。 n患者个性特征决定着罹患神经的难易程度，同时，不同 的个性特征亦与所患神经症亚型有关。 n症状没有相应的器质性病变基础 神经症的共性 n社会功能相对完好 n相对于重性精神病而言，社会功能完好； n相对于正常人或病前而言，社会功能相对完好 ； n从神经症群体考虑（整体），但个别病人可能 有严重的社会功能障碍。 n一般没有明显或持续的精神病性症状 n一般自知力完整，有求治要求 n自知力不全不能作为判断精神病与神经症的唯 一或特别指标。 神经症的分类 nCCMD-3 n恐惧症 n焦虑症 n强迫症 n躯体形式障碍 n神经衰弱 n其他或待分类的神 经症 nICD-10已抛弃神经症术 语 n恐惧性焦虑障碍 n其他焦虑障碍 n强迫性障碍 n严重应激反应，及适 应障碍 n分离（转换）性障碍 n躯体形式障碍 n其他神经症性障碍 神经症的流行病学 n国外报告，神经症总患病率在5%左右。 n1982年全国12地区精神疾病流调资料报告： n神经症总患者率为2.2%； n女性高于男性； n4044岁年龄段患病率最高，初发年龄最多见2029岁。 n1990年全国7地区流调资料 n神经症总患病率为1.5%； n神经衰弱为0.84%； n 抑郁性神经症为0.30%； n 癔症为0.13% CCMD-3神经症诊断标准 n【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症 状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯 体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。 n【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 ，促使其主动求医。 n【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障 碍另有规定。 n【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质 与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍， 如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。 鉴别诊断 n器质性精神障碍 n生物源性的病因 n脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍（最常 见为谵妄）、智能障碍、记忆障碍、人格改变等 n精神病性症状，如幻觉、妄想、情感淡漠等 n精神病性障碍 n仔细寻找精神分裂症的症状，尤其是易忽略的阴 性症状。自知力。 n心境障碍 n以抑郁（或躁狂）为主要临床相 ，情感症状程 度严重 鉴别诊断 n应激相关障碍 n重大生活事件 n症状与事件密切相关 n病程多短暂 n少有反复发作 n人格障碍 n自幼发生，无正常与异常的明显分界 神经症的治疗 n药物治疗 n心理治疗 恐惧症（恐惧症） n 概念 n是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神 经症。 n病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作， n恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。 n病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍 受。 n 恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程 越长预后越差。 n儿童期起病者、单一恐惧者预后较好，广泛性恐惧 症预后较差。 恐惧症的症状特点 a)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的 程度与实际危险不相称； b)发作时有焦虑和自主神经症状； c)有反复或持续的回避行为； d)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但 无法控制； 恐惧症分型 n场所恐惧症 n最常见，约占60； n多起病于25岁左右，35岁左右是另一高发年 龄，女性多于男性； n主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处 、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等； n有回避这些环境的回避行为； n常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。 恐惧症分型 n社交恐惧症 n多在17-30岁发病，女性明显多于男性，常 无明显诱因突然起病； n主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注 意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与 人对视，甚至觉得无地自容； n回避社交，不敢出席公共场合或集会； n害怕对象主要为社交场合和人际接触； n常伴有自我评价低和害怕批评。 n某女，23岁，未婚，与人交往时紧张、局 促不安已3年，羞见生人，回避社交1年。 患者从小举止谨慎，善于自制，常常因某 次考试未得第一或未受表扬而怨人或自责 。 n 19岁进入某中专，嫉妒他人，常常暗 中注意同学们对自己的态度。某日上课， 发现青年教师似乎老是注意自己，不禁浮 想联翩，心慌脸红，师生见面教师若无其 事，患者却面红耳赤，言行失措，后来发 展到与同学相处也不自然。 n 工作后从不参与同事交谈，办公桌面 壁而放，上下班避免与人同行。 n后经人介绍结识一男友，虽在同一城市，却少往 来；向往花前月下相互依偎，每次下定决心后又 马上心慌、脸红，以至勇气全消；偶应赴约，总 是故意姗姗来迟。 n 一次上男方家赴宴，几天前就忐忑不安，惶 惶不可终日，到男方家中见到公婆后，顿觉头昏 目眩，满身大汗，语无伦次，家人以为中暑送来 医院就诊。 n 此后，羞见一切外人，常常托辞病休在家， 避免交往。检查中患者无特殊表现，自知害怕毫 无必要，但事到告头又紧张不已，对此百思不解 ，苦恼不安，迫切求治。 n根据上述表现，可诊断为： n 恐惧症 恐惧症分型 n单一恐惧症 n害怕对象是特定物 体或情境，如动物 （如昆虫、鼠、蛇 等）、高处、黑暗 、雷电、鲜血、外 伤、打针、手术， 或尖锐锋利物品等 ； n常起始于童年，以 女性多见。 恐怖的恶性循环 原因 （刺激） 紧张 害怕 脸红 恐怖：口吃 言不达意 手足无措 心慌 太不好了 负性评价：真丢面子 太影响生活了 不消除症状 我就完了 害怕症状 “我千万别紧张！” 注意力过分集中于对 症状的体验及脑中症 状的兴奋灶上 诊断要点 n对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧 程度与实际危险不相称。 n发作时往往伴有显著的植物神经功能障 碍，如心慌，脸红，出汗，颤抖。 n对所恐惧的处境有回避行为，直接造成 社会功能受损。 n知道恐惧过分，不合理，不必要，但无 法控制。 其它神经症的鉴别 n焦虑症（恐惧症）：焦虑无明确的对象（特定 的对象或处境），常持续存在（呈境遇性或发 作性） n强迫症（恐惧症）：恐惧源于自己内心的某些 思想和观念，怕的是失去自我控制而并非对外 界事物（对外界事物） n疑病症（恐惧症）：自认担忧恐惧是合理的（ 不合理）；恐惧的对象为自身健康而非外界客 体（对外界事物） 恐惧症的治疗 n行为疗法 n系统脱敏 n暴露疗法 n药物 n抗抑郁剂 n安定类 焦虑症 n是一种以焦虑情绪为主的神经症，常伴 有自主神经紊乱，肌肉紧张和运动性不 安。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继 发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进 等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征 。 n主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。 n其它精神病理状态如幻觉、妄想、强迫 症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的 焦虑，不应诊断为焦虑症。 广泛性焦虑症 n指一种以缺乏明确对象和具体内容的提 心吊胆，及紧张不安为主的慢性焦虑症 。 n伴有显著的植物神经症状、肌肉紧张， 及运动性不安和过分警惕 。 n病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛 苦。 广泛性焦虑症 n临床表现 n精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现 为对未来可能发生的难以预料的某种危险或不幸事件的 经常担心。如担心子女出门会出车祸。其焦虑与烦恼的 程度与现实很不相符，患者常有恐慌的预感，终日心烦 意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，好象不幸即将降临在自己 或亲人的头上 。 n躯体焦虑：表现为运动不安与多种躯体症状，如胸憋， 气短，肌肉紧张，头痛，自主神经功能紊乱（常有心悸 ，气促，窒息感，头昏，多汗，面部发红，或苍白，口 干，胃部不适，恶心，腹痛。 ）。 n觉醒度提高：过分警觉。表现为惶恐，易惊吓，对外界 刺激出现惊跳反应，注意力难以集中，难以入睡，易惊 醒。 n常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作等其他症状 。 惊恐发作 n是一反复出现的，以显著的心悸、出汗 、震颤等植物神经症状，伴强烈的频死 感或失控感，害怕产生不幸后果为特征 的一种急性焦虑障碍。 n特点：发作的不可预测性和突然性，反 应强度强烈，终止迅速。 惊恐发作 n 临床表现包括三部分： n1.惊恐发作 典型的表现是，患者在进行日常活 动如看书，进食，散步，开会时突然内感到心悸 ，好象心脏要从口腔里跳出来，胸闷，胸痛，胸 前区压迫感，或呼吸困难，喉头堵塞，透不过气 来，即将窒息，同时出现强烈的恐惧感，好象即 将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者 难以忍受，因而惊叫，呼救。有的出现换气过度 ，多汗震颤运动性不安。历时很短，一般520 分钟，很少超过1个小时，即可自行缓解，或以 哈欠，排尿。入睡结束发作，发作之后一切如常 ，但不久又突然发作。发作期间始终意识清晰。 惊恐发作 n2.预期性焦虑：发作间歇期常担心再次发作，因 而惴惴不安。 n3.救助和回避行为：发作时因强烈的恐惧感，患 者难以忍受常立即要求给予紧急帮助。在发作间 歇期，60%的患者由于担心发病时得不到帮助，因 而主动回避一些活动，如不敢单独出门，不愿到 人多热闹的场所。严重者继发广场恐惧症。 n常伴抑郁，自杀倾向增加，需注意。 广泛性焦虑 （CCMD-3 ） 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 ； 伴自主神经症状或运动性不安。 【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱 ，而感到痛苦。 【病程标准】符合症状标准至少已6个月。 【排除标准】 (1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的 继发性焦虑； (2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒 断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、 抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。 惊恐发作（CCMD-3 ） n【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2)惊恐发作需符合以下4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预 测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经 症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失 控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰， 事后能回忆。 【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛 苦。 惊恐发作（CCMD-3 ） n【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐 发作，或在首次发作后继发害怕再发作 的焦虑持续1个月。 【排除标准】 (1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑 郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发 作； (2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作 、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等 继发的惊恐发作。 鉴别诊断 n躯体疾病所致焦虑 n药源性焦虑 n精神疾病所致焦虑 n分裂症 n抑郁症 焦虑症的治疗 n1药物治疗 n三环类抗抑郁剂 氯丙咪嗪 25200 mg/d 多虑平 50250 mg/d nSSRIs类 氟西汀，西酞普兰，帕罗西汀 20 60 mg/d。 n苯二氮卓类 罗拉 212 mg/d 氯硝西泮16 mg/d 佳乐定0.84 mg/d 安定1030 mg/d n文拉法新 丁螺环酮530 mg/（起效慢，常合 并苯二氮卓类） n肾上腺素能受体阻滞剂 心得安1030 mg/d 焦虑症的治疗 n心理治疗： n心理教育 将本病性质教给患者，让患 者对本病有一定的自知力，可降低患者 对健康的焦虑，增进治疗的合作，坚持 长期治疗。 n认知疗法，放松训练。 强迫症 n指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有 意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突 使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲 动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵 抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异 常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作 为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。 n平均发病年龄为20岁，国内患病率为0.03， 国外0.05。 n多伴强迫人格：拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过 份注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板 和缺乏灵活性等。 临床表现 n强迫观念 n强迫性思想（患者脑中常反复地想 一些词和短句，而这些词和句子常是 病人所厌恶的。 ） n强迫性穷思竭虑 n强迫性怀疑 n强迫性回忆 n强迫性意向（强烈的违背自己意 愿的冲动，如阳原女患者，害怕 失去控制去杀人） n强迫性联想（强迫性对立思维） n强迫动作和行为 n强迫性检查 n强迫性洗涤 n强迫性仪式动作 n强迫性询问（宁远老 太80岁） n强迫性缓慢（目的是 追求完美） （一）强迫观念 n1、强迫思想： n患者脑中常反复地想一些词和短句，而这些 词和句子常是病人所厌恶的。 n2、强迫性穷思竭虑： n对自然现象或日常生活中的事件进行反复思 考，明知毫无意义，却不能克制，如反复思 考：“房子为什么朝南而不朝北。” （一）强迫观念 n3、强迫怀疑： n对自己的行动是否正确，产生不必要的疑虑，要反 复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好，反复数 次回去检查。不然则感焦虑不安。 n4、强迫联想： n病人脑子中出现一个观念，不由自主联想到另一个 观念。明知没必要。 强迫对立思维： n两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现，而感 到苦恼和紧张，如想到“拥护”，立即出现“反对”； 说到“好人”时即想到“坏蛋”等。 （一）强迫观念 n5、强迫回忆： n反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知 无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可 。 n6、强迫意向： n在某种场合下，患者出现一种明知与当时情 况相违背的念头，却不能控制这种意向的出 现，十分苦恼。强迫性害怕失去控制。 n如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩 扔到河里去的想法，虽未发生相应的行动， 但患者却十分紧张、恐惧。 （二）强迫动作和行为 1、强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现。患者对明 知已做好的事情不放心，反复检查，如反复检查已 锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿 等。 2、强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件，心中总摆脱 不了“感到脏”，明知已洗干净，却不能自制而非洗 不可。 n3、强迫计数： n不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个 动作，否则感到不安若漏掉了要重新数起。 （二）强迫动作和行为 n4、强迫仪式动作： n在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如 睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感 到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。 n5、强迫询问： n患者常常怀疑自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给自己 带来的焦虑，常反复询问他人，以获得解释和保证。 n6、强迫缓慢： n动机是努力使自己所做的一切都非常完美。 强 迫 洗 手 强迫性穷思竭虑 n男，20岁，病人诉说：我从小就爱钻牛角尖，但 最近这种倾向加重，对一些很荒谬的问题也花了 很多时间去钻研，感到没有这种必要性，但一钻 起来就难以控制，这样使学习受到了严重影响。 例如考试前，我正准备功课，因为渴了，拿起 茶杯喝了一口水，我又爱钻牛角尖了。这个东西 为什么叫茶杯，为什么不叫别的名字，有什么根 据，我于是想出很多理由来证明茶杯叫做茶杯是 正确的。这个问题刚解决，别的问题又来了，茶 杯从什么时候就有，从什么时候开始叫茶杯的， 到底是谁首先取这个名字，。等，这样就 耽误了好几个钟头。 诊断（CCMD-3） n【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1 项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立 观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或 询问等； 上述的混合形式； (2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强 加的； (3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至 痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月。 【排除标准】 (1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁 症，或恐惧症等； (2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 鉴别诊断 n脑器质性精神障碍 n精神分裂症 情感 无痛苦感 其他症状 等级诊断 治疗 n药物治疗 n n 首选药物：首选药物：氯米帕明和氯米帕明和SSRIsSSRIs n n 用药特点：剂量大、见效慢、疗程长、慎换药、用药特点：剂量大、见效慢、疗程长、慎换药、 联用药联用药 n n 药物疗效：总体症状减轻药物疗效：总体症状减轻35%35%；多数有效者达；多数有效者达 5070%5070%，生活质量显著改善，生活质量显著改善 n n 治疗意义：减少强迫症状频率、忍受强迫症状引治疗意义：减少强迫症状频率、忍受强迫症状引 起的焦虑、抵抗实施强迫行为的冲动起的焦虑、抵抗实施强迫行为的冲动 n安定类抗焦虑 药物治疗药物剂量 药物种类 剂 量（mg/day） 氟伏沙明 100 300 氟西汀 20 80 舍曲林 75 225 帕罗西汀 20 60 西酞普兰 20 60 氯米帕明 150 300 治疗 n心理治疗 n行为 n精神分析 n森田疗法 躯体形式障碍 n一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念 为特征的神经症。 n病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医 生的解释，均不能打消其疑虑。 n即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状 的性质、程度，或其痛苦与优势观念。 n常伴有焦虑或抑郁情绪。 n尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难 或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。 n本障碍男女均有， n为慢性波动性病程。 躯体形式障碍CCMD-3 n【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2)以躯体症状为主，至少有下列1项： 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但 不是妄想； 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉 过分关心，但不是妄想； (3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理 解释，均不能打消其疑虑。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月。（躯体化障碍要求 至少2年；未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求 至少半年以上。） 【排除标准】排除其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或 强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。 【说明】本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏 诊。 躯体形式障碍 n躯体形式障碍分类 n躯体化障碍 n未分化的躯体形式障碍 n疑病症 n躯体形式的自主功能紊乱 n躯体形式的疼痛障碍。 躯体化障碍 n临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体 不适症状为主。 n症状可涉及身体的任何部分或器官。 n多在30岁前起病，女性多见，病程至少2年。 n常见症状 n疼痛 n胃肠道症状 n泌尿生殖系统症状 n呼吸、循环系统症状 n假性神经系统症状：抽搐（谷连香），肢瘫 未分化躯体形式障碍 n【诊断标准】 (1)躯体症状的主诉具有多样性、变异性 的特点，但构成躯体化障碍的典型性不 够，应考虑本诊断； (2)除病程半年以上，2年以下外，符合 躯体化障碍的其余标准。 疑病症 n是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性 优势观念为主的神经症。其关注程度与实际健 康状况很不相称。 n病人因此种症状反复就医，各种医学检查阴性 和医生的解释，均不能打消其疑虑。 n即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释 所诉症状的性质，程度，或病人的痛苦与优势 观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然 根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。 n本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化 障碍不同），常为慢性波动性病程。 n症状标准： n1.符合神经症的诊断标准； n2.以疑病症状为主，至少有下列 1项： n对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不 相称； n对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出 疑病性解释，但不是妄想； n牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想； n3.反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合 理解释，均不能打消其疑虑。 n严重标准：社会功能受损。 n病程标准：符合症状标准至少已 3个月。 n排除标准：排除躯体化障碍、其它神经症性障碍（ 如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、分裂症 、偏执性精神病。 躯体形式疼痛障碍 n是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的 持续、严重的疼痛。 n情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生， 经过检查未发现相应主诉的躯体病变。 n病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损 。 n诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心 因性疼痛的疼痛，以及检查证实的相关躯体疾病与 疼痛。 n常见疼痛部位：头头痛，非典型面部痛，腰背，慢 性盆腔痛 n发病高峰年龄30-50岁，女性多见 躯体形式障碍的治疗 n药物治疗 n心理治疗 n注意事项 n耐心，同情，理解，接纳其感受 n解释，保证 n避免过多的不必要的检查，以免强化。 神经衰弱 n指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以 精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、 烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛 和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。 n这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是 其它任何精神障碍的一部分。 n多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，病 程迁延，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的 应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明 显原因者。病程持续或时轻时重。 表现 n脑功能衰弱症状：包括精神易兴奋与易疲劳 n易兴奋主要表现为联想与回忆增多且杂乱； n易疲劳以精神疲劳为主。 n疲劳常伴有不良心境； n疲劳常有情境性； n疲劳常有弥散性； n疲劳不伴有欲望与动机的减退。 n情绪症状：烦恼，易激惹，紧张且 n病人感到痛苦而求助； n病人感到难以自控； n情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称。 n心理生理症状：睡眠障碍与紧张性头痛最常见。 其次，头昏。 神经衰弱CCMD-3 n【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳 （如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思 考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2 项： 情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛 盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位 ； 兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性 思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不 快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感； 肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕； 睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠 觉醒节律紊乱； 其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不 良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。 神经衰弱CCMD-3 n【严重标准】病人因明显感到脑和躯体功能衰弱 ，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月。 【排除标准】 (1)排除以上任何一种神经症亚型； (2)排除分裂症、抑郁症。 【说明】 (1)神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊 断其他相应类型的神经症； (2)神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他 躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综 合征。 鉴别诊断 n恶劣心境：鉴别点是有无抑郁心境 n焦虑症：焦虑明显 n分裂症 神经衰弱的治疗 n药物：抗焦虑剂，促脑代谢剂 n心理治疗 n生活规律，体育锻炼 癔症 n一种以分离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和 对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转 换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快 心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为 癔症性躯体症状）为主的精神障碍。 n这些症状没有可证实的器质性病变基础。 n本障碍有癔症性人格基础，(暗示性高；情感丰富、易 变、表演色彩；自我中心；富于幻想) n起病常受心理社会（环境）因素影响。 n除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外， 自知力基本完整。 n病程多反复迁延。 n常见于青春期和更年期，女性较多 临床表现 n1.癔症性精神障碍 又称分离性障碍，是癔症较常见 的表现形式，包括： n意识障碍：癔症患者的意识障碍包括对周围环境和自我 意识障碍，前者又称意识改变状态，主要指意识范围的狭 窄，以朦胧状态或昏睡状态较多见，严重者可出现癔症性 木僵，也有的患者表现为癔症性神游；自我意识障碍又称 癔症性身份障碍，包括交替人格、双重人格、多重人格等 。 n情感爆发：这是癔症发作的常见表现，表现为在精神刺 激之后突然发作，时哭时笑、捶胸顿足、吵闹不安，有的 自伤、伤人、损物，有明显的发泄情绪的特征。在人多时 ，可表现得更明显，内容更丰富。历时数十分钟，可自行 缓解，多伴有选择性遗忘。 临床表现 n癔症性痴呆：为假性痴呆的一种，表现为对简 单的问题给予近似的回答，称Ganser综合征；表 现为明显的幼稚行为时称童样痴呆。 n癔症性遗忘：又称阶段性遗忘或选择性遗忘， 其遗忘往往能达到回避的目的，往往表现为遗忘 了与精神创伤有关的某一阶段的经历或某一性质 的事件。 n癔症性精神病：为癔症性精神障碍最严重的表 现形式。通常在意识朦胧或漫游症的背景下出现 行为紊乱、思维联想障碍或片断的幻觉妄想以及 人格解体症状，发作时间较上述各种类型长，但 一般不超过3周，缓解后无遗留症