科室讲课 麻醉气道管理课件

气 道 丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏 中医的概念 气道（Airway ） 出自黄帝内经里的灵枢经口问。即息道，呼 吸的通道。 歧伯 清乾隆年间庆阳县志人物记载：“岐伯，北地 人，生而精明，精医术脉理，黄帝以师事之，著内经 行于世，为医书之祖。”是我国远古时代最著名的医生。 中文名：歧伯 国籍：中华人民共和国 民族：汉 出生地：甘肃庆阳 黄帝内经 是以黄帝与岐伯讨论医学问题的问答体裁编著的，分成 素问与灵枢二部。后据说难经八十一篇，称为 八十一难，为根据黄帝内经内容而写的八十一条答辩 议论，包括有关把脉、经络、解剖、五脏疾病，以及针灸 治疗法等理论；作内外术经十八卷，教制九种针灸之 方法；作经方，为记载药剂治疗之书；作神农本草 经，记载中国古代药物的著作，收药物三百六十五种， 共记载植物、动物、矿物和酿造的饮料食品及少数化学制 品等，因以草类居多，故有此称（今原书不传，有清孙星 衍等辑本）。 西医的概念 呼吸道respiratorytract 是肺呼吸时气流所经过的通道。 有肺脊椎动物的呼吸道以环状软骨下缘为界分上、下两部 ： 1、鼻、咽和喉合称上呼吸道。 2、气管及其以后一分再分的管道，合称为下呼吸道，或 称为气管树。气管树是随着动物的进化逐渐复杂化的 结构 整个呼吸道内表面都分布有分泌液和纤毛（鼻孔、咽 后壁和声带粘膜除外），它能温暖（或冷却）、湿润和净 化吸入的空气，对于呼吸器官和人体有着保护作用。 保护（净化） 防御作用 呼吸道粘膜覆盖着一层假复层纤毛柱状上皮细胞，纤毛不 停的摆动，具有机械的屏障作用。 呼吸道粘膜上皮的杯状细胞和粘液腺的上皮细胞能分泌粘 液，可粘着5mm的颗粒。 通过纤毛活动和分泌粘液可以阻挡和排除外界有害的刺激 因子。呼吸道粘膜的每个上皮细胞约有200条纤毛 。 呼吸道粘膜下层有丰富的传入神经末梢，能感受机械的或 化学的刺激，引起喷嚏和咳嗽等反射，以高速度的气流把 呼吸道的异物排出口、鼻之外。 气道湿化 气体湿化不足可以引起 ： 破坏气道纤毛和粘液 腺 假复层柱状上皮和立 方上皮的破坏和扁平 化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细 胞膜和细胞质变性 痰（血）痂 湿化的实现 湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注 热湿交换器(人工鼻) 通过呼出气体中的热量和水份 ，对吸入气体进行加热和加湿 ，因此在一定程度上能对吸入 气体进行加温和湿化，减少呼 吸道失水。 不适于痰多粘或气道有出血的 病人 一、 困难气道的定义和分类 （一） 困难气道的定义 、 困难气道 是这样一种临床情形，是经过正规训练的麻醉医师在 行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 、困难气管插管 即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管 插管时，经三次尝试仍不能完成。 、面罩通气困难 即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧 和和（或）合适的通气。 根据是否存在通气困难分为： 、 急症气道： 一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需 要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难 往往发在诱导后。 、 非急症气道： 一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的 通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容 ，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内 插管。 根据术前估计分为： 、 已经确定或者预料的困难气道。 、 未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未 作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产 生急症气道的常见原因。 二、 困难气道的预测 气管插管困难的发生率约是14%，急症气道的发生率大 约0.0001%0.02%。 困难气道的预测 ？ （一） 一般表现 病史，有无肥胖（体重）90%， 有无颈粗短，下颌短小，门齿前突 其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等 （二） 张口度 上下门齿间的距离，正常值3.55.6cm，小于3cm气管插 管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。 张口受 限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等 （三） 甲颏距离 头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。 成人通常大 于6.5cm插管无困难，66.5cm插管可能有困难，小于 6cm插管多不成功。 （四） 马兰帕蒂分级（Mallampati） 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为4级： 级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂； 级：可见咽腭弓，软腭； 级：只可见软腭； 仅可见硬腭。 约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。 、级可能存在插管困难。 （五） 寰枕关节伸展度 寰枕关节正常时，可伸展35，根据伸展度降低的程度分 为4级： 级伸展度无降低； 级降低/； 降低2/3； 级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关。 （六） 喉头显著分级 级：可显露会厌和声门； 级：可显露会厌和部分声门； 级：仅能看见会厌； 级：看不到会厌。 级、级一般无插管困难； 级：可能存在插管困难； 级：非常困难。 三、 困难气管插管的处理 （一） 已知的困难气管插管的处理原则 、 术前充分准备，包括操作技术和仪器设备等。 、 避免用同一种方法长时间反复试插，以免加重损伤和并 发症的产生。 、 在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法； 吸入麻醉诱导；清醒气管插管，充分表麻适当镇静。 、 若插管失败（由于病人不合作；器械不合适以及操作者 本身的原因），此时可选择：取消手术，重新准备； 如果极不合作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；手术 必须完成，可选择局麻下手术或手术“建立气道“。 （二） 未预料到的困难气道插管的处理原则 、 首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保 持正常氧和水平，排除CO2。 、 根据喉镜显露情况判断插管程度。 、 叫人来帮忙。 、 如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作 ，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理 方法：只要能维持病人正常通气，则改用其他方法； 可以使病人清醒，转为清醒插管。 、 注意事项：切 忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，只要保持病人 有效通气，便不会有生命危险。若没有其它插管的方法 ，最理的办法是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后 ，再考虑清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌使用 暴力，同时避免长时间行气管插管。 （三） 清醒插管技术 清醒插管成功的关键，在于对口腔、咽喉部、气管上部完善表面麻醉 ，否则，当病人对咽部刺激反应活跃时，任何方法插管都将有困难。 、病人准备 一般准备：病人的心理准备，术前用药，各种监测，EKG、BP、P、 SPO2、吸引装置等。 插管准备：对级喉头显露困难，导管选择同正常人，对于级和 级者，导管选择应较正常患者细1号。准备合适的口咽或鼻咽通气道 ，不同型号的喉镜片。 局部麻醉：表麻醉药：1%的丁卡因或4%利多卡因； 镇静药：适当用镇静药，可以缓解病人的恐惧，提高痛阈，使病人耐 受气管插管操作。但应用镇静药应保留病人的意识状态能够配合操作 ，并能保留自主呼吸和呼吸道通畅。 一般可给予氟哌啶0.04mg/kg，芬太尼11.5ug/kg。 （四） 插管方法及其操作要点 、直接喉镜 、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜 、逆行性引导法 、喉罩引导法 5、可视喉镜 直接喉镜 纤维支气管镜 纤维喉镜 纤维喉镜 逆行气管插管 喉罩引导法 可视喉镜 困难插管是麻醉科最富有挑战性的技术难关，作为麻醉科 医师在日常工作中应该在专业技术上做好各种训练，并适 当配备各种必要的器械设施，一旦出现气管插管困难，可 以从容不迫，技术运用自如，采取各种必要手段，以保证 病人生命安全，达到减少麻醉失误，提高治疗效率的最终 目的。 气管管理的基本目的是保证通气氧和，防止缺氧。 /pubmed/ (美国国立生物技术信息中心) /home.action 公共科学图书馆（Public Library of Science，简称PLoS ）是一个由科学家和医生组成的非营利机构，致力于把世 界上科学和医学的文献作为免费资源向公众开放 NoteExpress 是北京爱琴海软件公司http:/www.AegeanS)开发的一款专 业级别的文献检索与管理系统，其核心功能涵盖“知识采集，管理， 应用，挖掘”的知识管理的所有环节，是学术研究，知识管理的必备 工具，发表论文的好帮手。 Microsoft Office Visio 2007 是微软公司出品的一款的软件，它有助于 IT 和商务专业人员轻松地 可视化、分析和交流复杂信息。它能够将难以理解的复杂文本和表格 转换为一目了然的 Visio 图表。该软件通过创建与数据相关的 Visio 图表（而不使用静态图片）来显示数据，这些图表易于刷新，并能够 显著提高生产率。使用 Office Visio 2007 中的各种图表可了解、操作 和共享企业内组织系统、资源和流程的