膝关节骨性关节炎_1课件

厚德精诚/力行博爱 膝关节骨性关节炎的绿色诊疗 郑州市骨科医院 郝利民 郑州市疼痛中心主任 厚德精诚/力行博爱 定义: 骨性关节炎 （OA.Osteoarthritis） 是一组具有不同病因学但却 有相似的生物学、形态学及 临床特征的疾病。 疾病的整个过程不仅影响到 关节软骨，还涉及整个关节 ，包括软骨下骨、韧带、关 节囊、滑膜及关节周围肌肉 。 厚德精诚/力行博爱 厚德精诚/力行博爱 厚德精诚/力行博爱 骨性关节炎有不同的名称 因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形 性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。 因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节 炎，也称之为骨关节病。 现在多数称之为骨性关节炎， 厚德精诚/力行博爱 流行病学 骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎 导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活 质量，并成为我们社会的一个最严重的社 会经济负担之一。 Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝 关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎 X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。 目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关 节疾病，也是引起老年人病残的最主要原 因。 OAOA病人中病人中6565岁以上的占岁以上的占 90%90% 厚德精诚/力行博爱 病 因 从发病原因本病分为原发性和继发性两种。 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体 力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的 患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓 慢，而且不太严重。 继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关 节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎 。 厚德精诚/力行博爱 发病因素（一） 危险因素： 年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理 、生化改变 种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多 肥胖：关节负重过度 性别：女性的发病率为男性的8倍 关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形 厚德精诚/力行博爱 发病因素（二） 诱发因素： 关节损伤，肌肉无力 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度 低，引起血运障碍有关。 关节反复受压：日本人,僧人 关节过度活动 加重因素 关节生物力学环境改变 代谢/内分泌障碍 关节营养障碍 厚德精诚/力行博爱 病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。 疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承 受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应 力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性， 引发关节软骨的进一步损伤。 厚德精诚/力行博爱 生化改变 骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多 糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具 有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的 短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关 节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。 继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活 ，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性 关节炎反应。 厚德精诚/力行博爱 厚德精诚/力行博爱 临床表现 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功 能障碍等。 厚德精诚/力行博爱 1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻 微到严重可分为五度 活动痛 持续痛 夜间痛 厚德精诚/力行博爱 1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。 2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受 ，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。 3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。 疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动， 生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨 碍运动，甚至影响工作。 厚德精诚/力行博爱 4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致 妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可 能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。 5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛 ，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药， 甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。 厚德精诚/力行博爱 疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重， 天气变换时加重。 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝 外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位 不定，经常变换者也不少见。 厚德精诚/力行博爱 活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位 时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。 负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡 时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。 游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较 长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会 感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为“戏剧院膝痛征“，它是始动 痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负 重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。 厚德精诚/力行博爱 主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了 关节负担产生疼痛。 静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时 疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓 腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得 缓解。 厚德精诚/力行博爱 2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫 增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是 两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿 胀。 肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨 相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多 见。也有表现为局限性肿胀者。 厚德精诚/力行博爱 3.畸形 膝内翻畸形（见图） 厚德精诚/力行博爱 4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性 异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于 功能受限， 很少见到关节功能永久性完全丧失者。 厚德精诚/力行博爱 1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软 、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦 音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然 自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。 厚德精诚/力行博爱 2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减 少，及生活和工作能力下降等。 3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间 处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难， 或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝 受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少 ，很少使关节强直不能活动。 厚德精诚/力行博爱 实验室检查 全身状况多属正常。 关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细 胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单 核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞 ，软骨和纤维碎屑 厚德精诚/力行博爱 X线检查 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关 节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行 性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄 ，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。 厚德精诚/力行博爱 在标准X线片上， 成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄 。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关 节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。 厚德精诚/力行博爱 软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。 负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多 个，一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆形，或豆 粒状。 关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘 形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软 组织肿胀阴影等。 厚德精诚/力行博爱 膝关节 X正位片 （膝OA） 厚德精诚/力行博爱 X线分度 根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度: 1度:关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损); 2度:关节间隙消失; 3度:轻度骨磨损; 4度:中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-lcm); 5度;严重骨磨损常有关节半脱位。 厚德精诚/力行博爱 膝关节骨性关节炎的诊断 厚德精诚/力行博爱 关节镜下软骨损伤的分度 0 度：正常关节软骨 I 度：软骨表面纤维化 II 度：软骨纤维束样改变 III度：软骨脱落，软骨下骨外露 厚德精诚/力行博爱 膝关节骨性关节炎的治疗 一、非手术疗法 二、手术疗法 厚德精诚/力行博爱 骨性关节炎的非手术治疗 病人教育和咨询 适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素 熏蒸 、激光照射 按摩、针刺疗法 辅助工具 注射疗法 药物 厚德精诚/力行博爱 病人教育和咨询 通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎 病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关 节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质 和治疗基本原则有正确的了解. 医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进 行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施 ，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能 够减轻症状、改善功能。 厚德精诚/力行博爱 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进 行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关 节退变的活动。 厚德精诚/力行博爱 适当休息 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过 度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久 站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活 动关节。 厚德精诚/力行博爱 有益的锻炼 游泳、散步、脚踏车 水上健美操、原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训炼 不负重位关节屈伸活动 厚德精诚/力行博爱 消除关节劳损因素 肥胖病人应节制饮食，减少体重; 坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶 及走不平的路。 厚德精诚/力行博爱 绿色治疗 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻 肿胀。可用按摩、热敷，最好是湿热敷。热气浴、温 泉浴也可应用。 透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可 用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止 痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好 。 激光照射 厚德精诚/力行博爱 中医手法按摩松解,改善膝 关节功能，体现了中医骨伤“动 静结合，筋骨并重”的治疗原则 ，安全、可靠、无创、有效， 因此在临床应用中发挥中医特 色优势 1、按摩 厚德精诚/力行博爱 配合局部中药药透、微 波、激光等多种设备辅助 治疗，具有消炎止痛作用 ，多方式共同作用病变部 位，起效快，症状缓解明 显，不易反复 2、药透、超激光 厚德精诚/力行博爱 3、针灸疗法 艾灸属于温热疗法。通过热灸对经络穴 位的温热性刺激，可以温经散寒，加强机体 气血运行，达到临床治疗目的。灸治一定的 穴位，可以起到调和气血，疏通经络，平衡 机能的作用，以外科、伤科应用较多。 厚德精诚/力行博爱 4、中药熏蒸 中药熏蒸是利用药物煮沸后产生的蒸 气来熏蒸机体，以达到治疗疾病、养生保 健的目的。由于蒸气对身体的蒸腾作用， 可使全身经络涌动，推血运行，药力经皮 肤直达各脏腑，可起到活血化瘀、祛风除 湿、散寒止痛的作用。 厚德精诚/力行博爱 5、小针刀疗法 小针刀疗法是运用现代科学知识和方法 ，将针刺疗法的针和手术疗法的刀熔为 一体，能够解决一些常见病、多发病的诊 断和治疗。 厚德精诚/力行博爱 手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳 定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛 ，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境 能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。 护膝、矫形支具等 6、辅助工具 厚德精诚/力行博爱 7、药物治疗 本中心采用中药治疗为主，内服外用 ，体现绿色医疗理念，秉承祖国医学整体 观念、辨证论治的优势，避免了滥用药造 成的毒副作用。费用低廉、疗效显著为广 大患者所接受。 厚德精诚/力行博爱 药物治疗 使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化. 按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人 耐受性而决定是否用药. 按部位：如膝关节内注射药物较常用. 根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎， NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以 缓解症状. 当然还要根据病人的反应性，避免副作用。 厚德精诚/力行博爱 (一)单纯止痛药物 美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗 骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛 药物是有效的。 在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症状 的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服 用方法获得。 临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节 的过度使用，加重退变。 厚德精诚/力行博爱 乙酰氨基酚（扑热息痛） 可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所 致的副作用。 对有明显炎症的则效果不如布洛芬。 在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。 厚德精诚/力行博爱 （二）非甾体类药1 为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反 应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状 ，但不能改善病情发展， 长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏 、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。 厚德精诚/力行博爱 非甾体类药有： 布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、 西乐葆、万络、莫比可等 厚德精诚/力行博爱 非甾体类药高危因素: 有年龄65岁以上. 既往有消化性溃疡和胃炎史. 使用糖皮质激素. 吸烟.嗜酒。 服用抗凝药物。 持续使用三个月以上。 女性。 厚德精诚/力行博爱 （二）非甾体类药2 对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而异，患者通 常会发现对一种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或 无效， 临床研究未能显示NSAIDs较止痛药物有明显的优越性 。在体外和动物实验中，某些NSAIDs可能加速关节退 变，尽管这些效应在人体内未得到证实，但有证据表 明消炎痛能加速人髋关节的退变。 厚德精诚/力行博爱 （三）镇痛药物 因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此尝试使用镇 痛药物控制疼痛，经临床试验表明镇痛效果较好，对 于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs，而且可改善患者 的睡眠状况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好。 厚德精诚/力行博爱 （四）注射疗法 分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒 ，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局 部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展 ，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛， 改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。 厚德精诚/力行博爱 皮质激素 全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不 大。 关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显， 疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限 ，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解 疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。 厚德精诚/力行博爱 （五）关节软骨营养药物 这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希望 能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物 起效缓慢，常无明显的止痛作用。 服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓 解症状。 厚德精诚/力行博爱 1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（hyaluronic acid