尿崩症_3课件

Diabetes Insipidus 尿崩症 李淑文 2009.11.13 概念 病因和发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗及预后 病例讨论 主要内容 尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone ，ADH）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩 症），或肾脏对ADH不敏感（肾性尿崩症） ，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、 多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合 征。 概 念 ADH分泌示意图 AVP分泌示意图 室旁核 视上核 垂体 NaHCO3NaCl NaCl K+ K+ Mg2+ H2O 2Cl- Ca2+ Ca2 + Na+ Gs cAMP PKA K+ H2O (+ADH) H+ K+ 2Cl- Na+ 皮质部 髓质部 近曲小管 髓袢 远曲小管 集 合 管 ADH: 抗利尿激素 q 肾小管各段功能及ADH作用部位 H2O Na+ 浓缩 稀释 浓缩 V2 AQP-2 渗透压调节 血容量及血压调节 神经调节 糖皮质激素 昼夜节律 药物影响 AVP的释放调节 血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系 血浆渗透压 尿渗透压 渗透压阈值 （一）继发性尿崩症 下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、 松果体瘤、转移性肿瘤和白血病等) 创伤性尿崩症约10%（严重脑外伤，垂体 下丘脑部位手术） 少数脑部感染性疾病（脑膜炎、结核、梅 毒）、Langerhans组织细胞增生或其他肉 芽肿病变、血管疾病 病因和发病机制 （二）特发性尿崩症 约占30%；找不到任何原因。下丘脑视 上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患 者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 。 病因和发病机制 病因和发病机制 （三）遗传性尿崩症 家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII 基因突变引起，NPII蛋白质二级结构破坏， 引起下丘脑合成AVP神经细胞减少。 一种X连锁隐形遗传的类型，由胎盘产生 的N末端氨基肽酶使其AVP代谢加速，导致 AVP缺乏，其症状在妊娠期出现，常在分娩 后数周缓解，故又称妊娠性尿崩症。 血渗压：280310mOsm/L(平均300) 24h尿渗压：40400mOsm/L；禁饮后达 6001000mOsm/L(平均800) 24h尿量：10002000ml；昼尿：夜尿=34:1； 12h夜尿750ml SG:1.020以上或SG最高最低0.009 血浆AVP: 2.37.4pmol/L，禁水后明显上升 正常人血、尿渗透压及尿量的变化 临床表现 可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1) 多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确 24h尿量 5-10L/d ,最多不超过18L/d，偶有40L/d SG在1.005以下，尿渗透压常为50-200 mOsm/L， 尿色淡如清水 部分患者症状轻，24h尿量在2.5-5L，限制饮水， SG可达1.010，尿渗透压可超过血渗透压，在290- 600mOsm/L，称为部分性尿崩症 智力不受影响 继发性尿崩症尚有原发病的症状和体征。 临床表现 饮 水 严重失水 口渴中枢 健康不受 影 响 低渗多尿血浆渗透压 极度软弱、发热、精 神症状谵妄甚至死亡 （多见继发性） 血浆渗透压与 Na 诊断依据（典型） 尿量多，一般4-10L/d 低渗尿，尿渗透压800尿血1.020295 不变 尿50% 部分性DI6001.010- 1.020 9-50% 肾性DI不变1.010不变不升高 图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症 DI = diabetes insipidus(尿崩症) 正常人 加压素试验 精神性多饮 部分性 完全性中枢性 肾性尿崩症 诊断方法 （二）血浆AVP测定（放射免疫法） 正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3-7.4pmol/L，禁水 后可明显增高，本病患者不能达到正常水平，禁水后也 不增加或增加不多 （三）中枢性尿崩症的病因诊断 应进行蝶鞍摄片、视野检查、必要时行CT或MRI等检 查以明确或除外有无垂体肿瘤或附近肿瘤 鉴别诊断 (一) 精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后 上述检查正常 （二） 肾性尿崩症: 家族性X连锁遗传性疾病；出生 后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP 正常，禁水加压后尿量不减少，SG不升高 （三） 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血 症、低钾血症等，多尿程度轻 治 疗 (一) 激素替代治疗 1、去氨加压素：10-20g bid inhal 0.1-0.4mg bid-tid po 1 - 4g qd-bid im 2、鞣酸加压素注射液:5U/ml,首0.1-0.2ml 3、垂体后叶素水剂：5-10U/次仅维持3-6h （二） 其他抗利尿药物 1、氢氯噻嗪： 25mg bid-tid po 2、卡马西平: 0.2g bid-tid po 3、氯磺丙脲: 0.2g 晨服 （三） 病因治疗 预 后 取决于病因 轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢 复 颅内肿瘤或全身性疾病所致者预后不良 特发性尿崩症属永久性，充分水供应和适 当的抗利尿治疗下可维持正常生活 马景成，男，89岁，住院号174882 目前诊断：重症肺炎，气管切开术后，冠心病，心 功能3级， 脑梗死，吸入性肺炎，脑萎缩，呼吸衰竭 ，症状性癫痫，帕金森综合症，前列腺增生 患者以“发作性抽搐8年，加重1个月，不进食2天 ”为主诉于2009-5-10入我院干诊。 既往震颤麻痹12年，脑梗塞病史10余年，冠心病， 心律失常10余年，近3年神志恍惚，卧床。 患者因脑血管病后遗症多年，反复呼吸道感染，排 痰困难，并发呼吸衰竭，合并心衰低蛋白血症于2009- 09-30行气管切开后转入ICU。 入ICU时情况： 患者神志不清，GCS评分4分,T36.6,BP125/70mmHg， HR87次/分,SpO296%,R14次/分。 双肺可闻及干湿罗音,心 律齐，腹软，肠鸣音5-6次/分，双下肢轻度浮肿，四肢肌张 力增高，刺痛有反应。 辅助检查:胸片示:右肺,左上中肺野见片状密度增高影,边 缘模糊；血气:PH7.48，PO2 94mmHg,lac3.6mmol/L;血常 规：WBC23.14*109，N85.8%，PLT148*109;HB113g/L；离 子:钾3.3mmol/L,钠148mmol/L;白蛋白23g/L。 入ICU后给予重症监护,呼吸机辅助通气,吸痰,雾化,抗炎, 止泻,抑酸,纠正低蛋白血症,补液对症治疗后生命体征及各项 生化指标（血氧100%,双肺,无肿,胸片明显好转,血象不高,蛋 白升高32）有明显好转。但在病程中出现尿量增多和尿比重 的降低,见后表。 日期血压压SBP mmHg 尿量 ml 尿比重正负负 液量 钾钾 mmol /L 钠钠 mmol/L 血糖 mmol/L 血渗 透压压 9.3091-14718601.012- 1.030 3353.11447.4 301.6 10.190-14223491.016- 1.040 12803.11417.4 295.6 10.290-14716301.010- 1.024 15283.01417.3 295.3 10.3102-15042451.010- 1.018 -11963.41367.5 286.3 10.494-16954451.004- 1.012 -12913.31407.4 294 10.584-16050551.002- 1.010 -4573.41397.8 292.6 10.694-16852201.002- 1.010 -13413.91366.2 286 10.7102-14255701.006- 1.010 -14834.01368.2 288.2 10.888-14843801.002- 1.012 -5363.91378.1 289.9 10.9101-13335051.004- 1.012 18274.013510.2 288.2 10.1080-15655701.002- 1.010 -4163.91369.3 289.1 10.1193-12642451.002- 1.010 -2173.81357.7 285.3 10.1290-13254351.002- 1.010 -6633.91329.7 281.5 10.1390-15838401.006- 1.018 12694.013310.6 284.6 10.1495-13624951.010- 1.020 17063.912213.4 265.2 10.1597-13734851.002- 1.014 -9503.21147.2 241.6 10.16100-16140101.000- 1.014 -9583.31156.2 242.8 10.1756-12439201.002- 1.008 -7753.81289.3 272.9 10.1892-15740201.002- 1.008 6213.81377.0 288.6 10.1993-13936601.004- 1.008 3953.81347.9 283.5 10.2082-14031651.006- 1.010 2694.21348.5 284.9 日期血压压SBP mmHg 尿量 ml 尿比重正负负 液量 钾钾 mmol/L 钠钠 mmol/L 血糖 mmol/L 血渗 透压压 弥凝4g im 前1.008 300ml/h 后1.012 100ml/h 弥凝4g im 前1.002 240ml/h 后1.012 65ml/h Questions 一、是否存在尿崩症？ 二、如果存在，原因是什么？ Answer 一、存在尿崩症,但不是典型DI 二、原因考虑 1、低血压、低氧血症 ：9.20排便次数增多至3-5次/日 ， 9.21开始发热，补液相对少在1500-2000ml/d左右，血浆渗透压 升高也提示血容量不足;长期卧床及感染等多种因素致患者排痰困 难于9.28 和9.30出现3次呼吸困难予强心、利尿、解痉平喘持续 20分钟后缓解。 持续低血压、低氧血症可能导致下丘脑及垂体的血管灌 注不足 ,细胞缺血缺氧 ,变性坏死 ,抗利尿激素分泌减少。 Answer 二、原因考虑 2、发热：患者于9.21开始发热在37-38.2，可 能与持续发热有关 ,持续发热可引起 血管通透性改变 ,致使细菌及其毒素、白细胞释放的 炎性介质等一些大分子物质易侵入下丘脑而损害视 上核及室旁核 ,使抗利尿激素的分泌和释放障碍 ,引 起内分泌系统功能紊乱。 Answer 二、原因考虑 3、药物：在ICU期间静脉用药 兰索拉唑 哌拉西林舒巴坦 万古霉素 莫西沙星 大扶康 亚胺培南 奥美拉唑 环磷腺苷葡胺 暂未发现有影响下丘脑及垂体功能的报道，但是否可能 与个体正中隆突部位结构特殊引起尿崩症尚无从查证。 Answer 二、原因考虑 4、颅内占位： 09-10-4头CT示：脑白