护理电子病历管理条例.doc

护理电子病历管理条例一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。3、护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。4、电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有效。5、护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护士/师）的修改权限。二、护理电子病历中各类记录单使用规范1、入院评估单：以反映病人入院基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修改，体温单上相关信息可以自动跳入相应栏目内。2、体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。外出图章显示在42以上，体温不升图章显示在35以下，其他图章均显示在4042之间。其他一栏可以根据各病区情况填写相关内容。3、手术护理记录单及续页：反映手术前后的相关记录。填写时配有备用选项供选择，同时可以修改。其中手术名称、药物治疗、备注栏均可以进行模块调用。4、一般护理记录单：每项记录均按照病情、护理措施、效果评价的模式形成，打印模式同病史打印模式，可以进行续打。允许护士自行维护本病区的常用模块，录入时可以随意调用模块。其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。护士长签名处若未填写，则默认为“/”。5、外科出入水量记录单：针对外科系统病人的出入量、引流管过多等实际情况，提供外科出入水量记录单，便于护士录入相关内容同时方便医生进行查询。此张记录单将配合电子体温单共同使用。6、各类记录单（除体温单外）中未填写的地方应及时消空。7、护理电子病历打印纸与病史打印纸相同，体温单使用专用的打印纸张，纸张的反面不允许打印。8、病区在正式运行之前应组织讨论和制订相关的电子病历输入和打印的岗位分配，并落实到各班职责中。三、转床、转科、手术时记录单使用规范1、遇转床、转科时，一般护理记录单会按时间自动生成一条转床或转科的记录。2、遇转床、转科时，体温单、手术护理记录和续页、外科出入水量记录单的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如“34床12床”。3、遇手术病人，所有不能续打的记录单均打印后带入手术室，待回病区后再将记录单填写完整后打印存档。4、遇手术后转入另一病区，手术护理记录的术前部分由原病区完成后打印，并在电子签名处盖章或签名，术后部分由转入的病区填写完整，打印后盖章或签名。四、修改护理电子病历规范1、患者出院后修改电子病历的期限为10天。2、护士长按规定的频次手工或电脑修改护理电子病历。（1）手工修改：修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后在护士长签名处签名或敲图章确认，并存档。手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。（2）电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后在护士长签名处签名并保存，护