彭敏躯体疾病所致精神障碍课件

躯体疾病所致精神障碍 Mental Disorders due to General Medical Conditions 深圳南山医院临床心理科深圳南山医院临床心理科 课程名称：精神病学 讲授内容讲授内容 l躯体疾病所致精神障碍概述 l临床表现、诊断、鉴别和治疗原则 l常见躯体疾病所致精神障碍 教学目的与要求： 掌握： 1. 躯体疾病所致精神障碍的概念 2. 躯体疾病所致精神障碍临床表现的共同特点 3. 躯体疾病所致精神障碍的治疗原则 4. 糖尿病伴发精神障碍的临床表现 熟悉： 1. 躯体疾病所致精神障碍的病因 2. 甲亢常见的精神症状 了解： 1. 系统性红斑狼疮所致精神障碍的临床表现 2. 肝脏、肾脏疾病所致精神障碍的临床表现 概述 躯体疾病所致精神障碍： 概念 躯体疾病 CNS功能紊乱 精神障碍 躯体疾病所致精神障碍： 概念 包含：一类精神障碍 病因：各种躯体疾病 病理：CNS功能紊乱 表现：躯体疾病临床表现 + 精神障碍 预后：取决于躯体疾病 （性质、系统、严重程度、病程、治疗） 发病机制 毒素（尿素氮肌酐，细菌毒素） 能量供应不足（血、氧） 水电解质代谢、酸碱平衡紊乱 应激反应 神经递质改变 诱发因素 *临床表现 躯体疾病 症状、体征、实验室阳性结果 + 精神症状 临床共同特点 1精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈平 行关系，发生时间上常有先后关系。 2急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病 常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格 改变也可有急性期迁延而来。 3精神症状缺乏独特性，同一疾病可以表现出不 同的精神症状，不同疾病可以表现出同一精神 症状。 4病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及 处理是否得当。 躯体疾病所致精神障碍诊断 CCMD3 （一）症状标准 1、通过病史、躯体及神经系统检查、 实验 室检查发现躯体疾病证据 2、精神障碍发生、发展及病程与原发躯体疾 病相关，并至少有下列1项： （1）智能障碍 （2）遗忘综合征 （3）人格改变 （4）意识障碍 躯体疾病所致精神障碍诊断 （5）精神病性症状(如幻觉、妄想) （6）情感障碍（如抑郁或躁狂综合征等）； （7）神经症样症状 （8）以上症状的混合状态或者不典型表现 3、无精神障碍由其他原因导致的足够证据 （如酒精或者药物滥用，应激因素） （二）严重程度标准：社会功能受损 （三）病程标准：精神障碍发生、发展及病程 与原发病有关 （四）排除标准 排除精神分裂症等 治疗原则 病因治疗为主（原发疾病的治疗） 治疗引起精神障碍的原发躯体疾病，停用可 能引起精神障碍的药物（肾移植患者）。 对症治疗为辅（精神症状的治疗） 对精神症状的治疗（抗抑郁和燥狂、治疗精 神病性症状、控制兴奋躁动） 支持疗法包括维持水电解质平衡、充足的营养 供应等。 护理包括安静、安全的环境和防止意外发生等 。 躯体疾病所致精神障碍 对症治疗*药物选用： 精神病性症状抗精神病药物 抑郁症状抗抑郁剂 焦虑、睡眠障碍抗焦虑剂 痴呆尚无疗效肯定的药物 人格改变 无治疗药物 使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短 用药经验 慎用精神药物 考虑到年龄、肝脏疾病、肾脏疾病和药物间的相互 作用等因素，对于躯体疾病所致精神障碍的患者，临床 上要慎用精神药物，注意调节药物剂量，起始剂量应更 低，逐渐增加剂量，当症状稳定时，应逐渐减少剂量。 对有严重失眠和焦虑的病人，可以短期使用镇静催 眠药或抗焦虑药。对因谵妄或急性精神障碍伴发的攻击 行为或其他行为紊乱的患者，可考虑短期使用抗精神病 药物。 抑郁患者可给抗抑郁剂，但须注意抗抑郁剂的副作 用，特别对于心脏传导阻滞、前列腺肥大或青光眼的患 者 分论(熟悉及了解) 躯体疾病所致精神障碍 常见疾病 1躯体感染： 肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 伤寒、副伤寒、疟疾 HIV感染 常见疾病 2内脏疾病 心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病 呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病 肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患 消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎，胰腺癌 常见疾病 3内分泌疾病 （1）甲状腺机能亢进 减退 （2）甲状旁腺机能亢进 减退 （3）垂体前叶机能亢进 减退 （4）肾上腺皮质机能亢进 减退 （5）性腺功能异常：月经期、妊娠期、产后、 更年期综合征、周期性精神病 （6）糖尿病、低血糖 常见疾病 4营养缺乏：烟酸、维生素B1、叶酸 水电解质代谢紊乱 5结缔组织疾病： 系统性红斑狼疮 多发性肌炎与皮肌炎 风湿、类风湿 常见疾病 6血液病：白血病 贫血 7其他 手术前后 癌症 烧伤 躯体外伤 患者，男，30岁，20天前食用生冷食 物后，次日出现畏寒，发热，头痛，头晕 ，面部潮红，在家测体温38.8 ，自服 感冒药后，体温持续升高，维持在38- 39.5，15天前，出现腹泻，大便稀， 饮食减少，精神差，嗜睡。10天前，出 现精神异常，不认识家人，说胡话，大声 喊叫，晚上不睡，冲动伤人。 体检：胸背上散在玫瑰疹 实验室检查：肥达反应阳性 诊断 治疗 伤寒所致精神障碍 治疗原发病，小剂量抗精神病药物 躯体感染所致精神障碍 躯体感染所致精神障碍 一、病因 由于各种细菌、病毒等为病原体造成中枢神 经系统以外的全身感染，进而所产生的精神 瘴碍。 二、发病机制 细菌、病毒的毒素对中枢神经系统直接影响 ；感染所导致的水电解质、能量代谢紊乱、 CNS缺氧、应激等。 躯体感染所致精神障碍 三、临床表现 1、急性期临床表现： （1）意识障碍 意识清晰度下降、如嗜睡；意识范围狭窄 ；谵妄状态等。 意识障碍多出现高热，而程度随体温的变 化而加重或者减轻。意识障碍有昼轻夜重的 特点等。 躯体感染所致精神障碍 （2）精神病性症状 感染患者可以出现幻觉、妄想、思 维联想方面障碍等精神病症状。幻觉以 视幻觉、听幻觉多见，内容较为固定。 （3）行为紊乱、欣快、情绪高涨、情绪 低落等。 躯体感染所致精神障碍 （二）感染后期或恢复期精神症状 1、神经症综合征 主要表现为焦虑、疑病综合征等神 经症综合征表现。 2、人格改变 主要发生在儿童患者，表现行为模式 改变。 躯体感染所致精神障碍共同的特点 起病较急，病程发展常起伏不定，例如 患者早上感到疲乏和轻度的眩晕，下午则 可出现焦虑和易激惹，而晚上却发生意 识混浊。 此外，精神症状通常是与感染有密切的相 关性，感染性疾病好转后，精神症状亦 会随之好转。 诊断原则 （一）症状标准 1、符合躯体感染所致精神障碍诊断标准 2、有明显的感染历史 3、在体检或者细菌学检查中可以发现与 感染 相关的症状、体征与实验室所见 （二）严重程度标准： 社会功能受损 （三）病程标准 精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染 有关 （四）排除标准：与意识障碍其他病；分裂症 治疗原则 1、病因治疗 及时发现正确诊断原发感染性疾病，并积极 寻找原发的躯体疾病。 2、对症治疗 精神症状可加重躯体疾病的症状。所以治疗 要双管齐下，治疗原发病的同时要控制精神 症状。临床用药需谨慎，尤其要注意肝肾功 能损害、水电解质紊乱和精神药物及其他药 物的相互作用。 3、支持治疗 4、加强护理 内分泌障碍伴发的精神障碍 患者女性，28岁，平时性格急躁，遇事容易 激动，气量小，好猜疑，好与人争吵。近三年 来，出现消瘦，心悸，睡眠差多汗。1周前， 因家中宠物死亡表现为：兴奋话多，疑神疑鬼 ，语无伦次，打人毁物，情绪激动烦躁不安， 饮食睡眠均明显减少，3天前，更为兴奋躁动 ，话多，话题改变，内容凌乱不易理解，哭笑 无常，在地上打滚，拒绝进食，T3,T4水平高 。 诊断 治疗原则 *甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) 甲状腺性甲亢，垂体性甲亢，HCG相关甲亢等等 原因：甲状腺激素分泌过多 症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、 细颤、食欲亢进、体重减轻、怕热 体征：眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩 *甲亢所致精神障碍 精神障碍出现的原因：甲状腺素水平增高，导致 中枢神经系统功能紊乱 躁狂综合征 （失眠,话多,易激惹 ） 精神病性症状（幻听，被害妄想） 谵妄（甲状腺危象） 甲亢所致精神障碍 治疗 治疗甲亢，焦虑抑郁可自行消失 抗精神病药物 *糖尿病伴发精神障碍 原因：胰岛素绝对、相对不足 靶细胞对胰岛素的敏感性降低 表现：持续性高血糖 多器官损害 躯体、神经症状、精神症状 *糖尿病伴发精神障碍 抑郁情绪：不同程度 仅有抑郁情绪 抑郁综合征（符合抑郁障碍诊断） *糖尿病伴发精神障碍 抑郁发生的原因 社会心理因素 躯体脏器损害 糖尿病的某些病生理改变 糖尿病 - 抑郁（同病） 抑郁 糖尿病 糖尿病伴发精神障碍 治疗 治疗原发病，控制血糖 抗抑郁抗焦虑治疗 结缔组织病所致精神障 碍 患者，女性，5年前出现四肢末端 阵发性紫绀，大小关节红肿疼痛，指 端发麻等症状。稍后发展为面部水肿 ，唇红增厚，双肘膝关节出现水肿型 斑块，使用泼尼松，环磷酰胺，左旋 咪唑2个月后，关节疼痛减轻，红斑 消失。 3年前无明显诱因，出现无端焦虑抑 郁，怀疑别人议论自己，和迫害自己， 经常哭泣，不愿出门，当时在某院精神 专科诊断 精神分裂症，予利培酮治疗， 症状有所好转，但一直没有痊愈。 2个月前，自行将剂量降低后，再次 出现面部红斑增多，肢端麻木，头发脱 落，情绪焦虑，伴发作性头痛及呕吐。 诊断 治疗原则 系统性红斑狼仓 SLE 神经精神狼仓（NP狼仓） 脑局部血管炎的微血栓或源自心瓣膜的赘生物 小栓子。以及针对神经细胞的自身抗体，或 并存的抗磷脂抗体综合征 急性表现：谵妄，妄想，幻觉，猜疑，冲动行 为。 慢性：认知损伤，痴呆 抗精神病药物，抗抑郁药 内脏器官疾病所致精神障碍 患者，男性，1年前开始自觉进行性 腹胀，纳差，饭后上腹不适，常有恶心感 ，经常腹泻，有时便中带有脓血。6天前 出现行为异常，夜间不睡，来回走动，烦 躁，打骂家人，拒绝饮食，生活需要家人 料理。 体查：腹部隆起，腹部静脉怒张，腹水 征阳性，肝在肋下一指，脾在肋下三指， 双膝一下轻度凹陷性水肿。 诊断？ 治疗原则？ 肝性脑病 前驱期：情绪障碍，行为异常 昏迷前期：嗜睡，定向障碍，认知减退，谵妄 昏睡期：意识清晰度下降 昏迷期：昏迷 治疗原则： 治疗原发病 尽可能不使用抗精神病药物 女，60岁，10年前开始经常咳嗽 ，咳痰，早晚明显，冬春受凉后好发， 痰有时为白色泡沫状，有时为黄色浓稠 ，3年前开始出现心悸气促，症状逐渐 加重，曾多次住院，吸氧抗炎治疗后好 转。 1个月前，上述症状加重，出现下肢 水肿，半个月前开始出现焦虑不安，无 端骂人，说老伴盼她早死，3天前出 现神志模糊，胡言乱语，不认识人，夜 间症状加重。入园体检，胸廓桶状，呼 吸运动减弱，叩诊过清音，双肺闻及干 湿罗音。 诊断？ 治疗原则？ 肺性脑病： 呼衰伴CO2潴留，先兴奋后抑制。 兴奋：失眠，焦虑躁动，失眠，白天嗜 睡。不要用抗精神病药物，以免加重 CO2潴留 肺性脑病：意识障碍，淡漠嗜睡昏睡震 颤，抽搐。 治疗原则：治疗原发病。对症治疗 小 结 *临床表现 躯体疾病 症状、体征、实验室阳性结果 + 精神症状 临床共同特点 1精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈平 行关系，发生时间上常有先后关系。 2急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病 常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格 改变也可有急性期迁延而来。 3精神症状缺乏独特性，同一疾病可以表现出不 同的精神症状，不同疾病可以表现出同一精神 症状。 4病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及 处理是否得当。 治疗原则 病因治疗为主（原发疾病的治疗） 治疗引起精神障碍的原发躯体疾病，停用可 能引起精神