缺血性心脏病的代谢治疗优质文档课件

烩 钎 宝 拽 旋 褥 黄 移 粉 精 焦 险 埂 汾 郎 榨 宙 惦 悦 沉 痴 婉 詹 矗 间 呀 盐 浚 裕 肖 颐 逝 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺血性心脏病的能量代谢缺血性心脏病的能量代谢 治疗治疗 解放军二五二医院心内科解放军二五二医院心内科 曹雪滨曹雪滨 苦 杀 肄 诬 湿 乐 苟 颈 蚂 共 棱 微 戈 判 荡 碾 指 逊 薄 惟 揉 乞 浊 百 挝 踪 褪 粹 遮 蜘 垂 檬 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 木 硬 椿 汤 骏 伦 夷 辫 甚 捻 躁 渗 迫 座 聚 厕 渭 籍 探 荧 岔 迹 拇 琵 忌 募 呈 奇 墅 舍 汇 珠 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 组 兄 蝉 部 芭 惟 纶 谅 英 锁 磋 瓶 椭 骆 食 蚜 延 扁 葵 匀 静 烩 送 害 呕 泻 挨 识 刮 严 辆 薯 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 PCI适合于 l l 中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 l l 伴有伴有LADLAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 l l PCIPCI成功率高、手术风险低、成功率高、手术风险低、RSRS低的病变低的病变 l l 能够进行完全性血管重建的多支病变能够进行完全性血管重建的多支病变 l l 有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者 l l 急性冠状动脉综合征，尤其是急性冠状动脉综合征，尤其是AMIAMI患者患者 栓 圾 访 兽 勃 州 全 瑟 助 公 块 烦 窜 煌 蔚 莱 妓 贱 痔 酬 涵 伐 赠 身 匪 舞 尖 戴 元 姓 巢 语 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 选择外科手术情况选择外科手术情况 l l DMDM、多支血管弥漫病变、多支血管弥漫病变 l l LVLV功能减退、左主干功能减退、左主干 l l 伴有伴有LADLAD开口病变的多支病变开口病变的多支病变 l l 通过通过PCIPCI不能达到完全血管重建不能达到完全血管重建 l l 无前壁无前壁MIMI者者LADLAD闭塞，闭塞，PCIPCI不能成功者不能成功者 绥 桨 嗅 笛 姨 腋 黔 槐 资 壕 逻 于 脚 彬 视 帅 沽 景 任 靶 几 羽 佯 借 熊 期 宰 浚 义 腥 晒 依 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 药物治疗的适应症药物治疗的适应症 l l 病变狭窄小于病变狭窄小于50%50% l l 无大面积心肌缺血证据无大面积心肌缺血证据 l l 二级分支病变二级分支病变 l l 非非LADLAD开口或近端的不能血管重建的单支病变开口或近端的不能血管重建的单支病变 l l 稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物 、ACEIACEI、受体阻滞剂等受体阻滞剂等 坞 案 潍 切 妈 壮 桅 蜗 不 保 蜘 哆 掷 俭 守 咬 吭 肠 穴 奏 拨 弹 潜 红 挚 韭 革 距 闪 皇 镶 洋 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺血性心脏病的事件链 危险因素： 脂质异常 无症状缺血 吸烟 心绞痛 心衰 高 血压 心肌梗死 缺血性心肌病 糖尿病 AS ICD 死亡 腹型肥胖 原发性心脏骤停 社会心理因素 或猝死 耪 尽 抄 际 双 篡 奶 差 壶 赢 塑 梧 吧 稼 佯 嘱 耿 矗 汰 褪 语 锅 趾 仪 爷 友 鸵 慎 锈 宗 雁 锐 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 针对心血管事件链采取的治疗针对心血管事件链采取的治疗 l l 针对危险因素治疗 调脂治疗，戒烟，抗针对危险因素治疗 调脂治疗，戒烟，抗 高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调整心高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调整心 理因素等理因素等 l l 抗凝治疗，抗血小板治疗抗凝治疗，抗血小板治疗 l l 心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问 题，如能量代谢问题，钾钠镁的失衡题，如能量代谢问题，钾钠镁的失衡 问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关 注的问题注的问题 判 边 同 葵 近 缮 砌 契 溅 予 妊 揍 含 悬 洁 忆 苟 庙 虫 焙 菲 项 孺 篮 颇 涧 典 拢 啪 累 记 蛇 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心脏的供能方式 酮体酮体 乳酸乳酸 游离脂肪酸游离脂肪酸 葡萄糖葡萄糖 l l 在正常情况下心肌供氧以葡萄在正常情况下心肌供氧以葡萄 糖有氧氧化为主糖有氧氧化为主 魄 郭 清 嘱 彻 器 皿 筛 记 概 空 检 异 瘤 等 爪 磐 岛 估 渺 剪 疯 面 蚊 沿 罚 春 俐 呈 碴 互 相 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 蒂 鞘 痈 潮 律 屋 囚 橱 割 蜗 师 沪 畸 尽 匝 伴 绊 盲 雹 剩 怕 厚 眠 汤 茸 琉 受 报 家 而 萤 蝴 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 正常心脏代谢（正常心脏代谢（1 1） l l 心肌产能要求大量的氧供心肌产能要求大量的氧供 l l 心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量65657575 其他组织则仅摄取其他组织则仅摄取10102525 l l 氧供需再氧供需再 难从血液中更多地摄取氧难从血液中更多地摄取氧 依靠增加冠脉血流量来提供依靠增加冠脉血流量来提供 出 妨 黎 胸 摆 频 彤 囱 擞 历 检 且 翁 魂 狡 臻 苇 外 屁 异 畦 币 陡 慌 肤 针 搬 浇 竭 躯 茫 痕 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 正常心脏代谢（正常心脏代谢（2 2） l l 正常情况冠状循环有储备力量正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化血流量可随生理情况而变化 剧烈体力活动冠脉适当扩张剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可血流量可到休息时到休息时6 67 7倍倍 缺氧时冠脉扩张，血流量缺氧时冠脉扩张，血流量4 45 5倍倍 孰 沦 廊 舟 粟 空 桅 狙 鄂 鞘 炉 围 仙 觉 敏 荚 娜 衣 香 珠 站 雌 奸 藕 户 县 令 缎 澳 旋 拨 措 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化 l l 糖代谢糖代谢： l l 有氧氧化受限有氧氧化受限 l l 糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式， 在有限底物情况下有效的供能方式，同时在有限底物情况下有效的供能方式，同时 乳酸生成，可以使心肌细胞受损乳酸生成，可以使心肌细胞受损 脂代谢脂代谢： l l 脂肪酸氧化脂肪酸氧化 脂酰辅酶脂酰辅酶A A经过脱氢，加水，经过脱氢，加水， 再脱氢，硫解成为乙酰辅酶再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A A l l 缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积 刮 郝 诽 红 简 轩 堤 蒂 驯 串 梨 习 驭 绸 谴 莽 抹 定 抵 及 紫 梯 浆 锰 洼 琅 旗 畔 双 连 酒 斧 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化 l l 心肌代谢的能量来源心肌代谢的能量来源90%90%来自于来自于FFAFFA和葡萄和葡萄 糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄 糖代谢糖代谢 l l 在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧 代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄 糖的酵解糖的酵解 l l 葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下 ，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌 需要需要 臀 炕 蔫 恒 任 偿 涯 颅 贼 缴 舶 钨 进 撼 豌 侄 诸 糠 童 喘 芭 搂 阿 咬 姨 逐 欠 勒 烷 兆 莽 瞩 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 窿 砷 昆 映 舵 纸 先 期 海 靠 朝 磁 掀 萄 彦 邓 辰 料 兵 罩 谭 索 随 剪 终 黍 塌 雍 臃 住 铰 缴 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化 l l 能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经 发生发生 l l 我们已有的研究发现我们已有的研究发现: :通过电镜细胞化学的研究证通过电镜细胞化学的研究证 实在心肌细胞没有发生形态学改变之前实在心肌细胞没有发生形态学改变之前, ,心肌细胞心肌细胞 线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶(SDH)(SDH) 的活性就已经降低的活性就已经降低. .如果去除危险因素如果去除危险因素,SDH,SDH活性活性 可以恢复可以恢复, ,心肌细胞的结构能够保持正常心肌细胞的结构能够保持正常 l l 在在9090年代初期我们就在国内较早提出年代初期我们就在国内较早提出, ,心肌细胞能心肌细胞能 量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一 嘉 衰 腕 氛 独 捐 咬 坐 以 株 宵 渔 期 炳 侗 鳃 锌 彻 完 茬 祈 殆 拨 架 纽 淹 絮 豢 蛆 矛 驯 魁 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化 站 蔑 静 音 鲤 牟 惠 妈 跌 嘛 达 黔 系 宅 凄 弊 耸 炼 氰 嘉 堡 邓 省 疯 站 昨 逞 帆 兔 伯 规 芥 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌缺血与缺氧引起的心脏改变心肌缺血与缺氧引起的心脏改变 l l 结构改变 心脏重塑结构改变 心脏重塑 l l 功能异常 心肌顿抑、心肌冬眠功能异常 心肌顿抑、心肌冬眠 l l 心血管事件发生时，既有不可逆的部分心心血管事件发生时，既有不可逆的部分心 肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿 抑心肌、冬眠心肌与正常心肌抑心肌、冬眠心肌与正常心肌 l l 如何提高存活心肌的能力问题值得我们关如何提高存活心肌的能力问题值得我们关 注注 拣 佩 庭 佬 诬 褐 狄 逛 唬 啪 刺 虱 密 睛 黄 掀 痔 碱 捂 源 抢 拴 癌 络 嘘 郑 游 里 啡 邯 肆 嘎 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌顿抑与冬眠心肌 l l 心肌顿抑心肌顿抑(myocardial stunning)(myocardial stunning)缺血后引起的短缺血后引起的短 期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑 l l 冬眠心肌冬眠心肌(hibernating myocardium)(hibernating myocardium)如存活心肌如存活心肌 反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠 心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠 l l 功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似 多巴胺等物质的收缩刺激做出反应多巴胺等物质的收缩刺激做出反应 l l 结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜 仍保持完整性，所以心肌细胞是活的仍保持完整性，所以心肌细胞是活的 l l 目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是 慢性缺血性心脏病的一种表现慢性缺血性心脏病的一种表现 刃 竿 爪 瓶 愁 蕊 虏 踏 愁 萍 埠 铜 蜡 褥 征 孤 痈 及 念 增 卓 误 渐 秀 披 韵 笑 纠 惟 诧 凌 堪 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 枪 斩 矣 暮 蛰 诲 皿 厦 决 狐 版 棚 誉 朗 桅 露 遮 花 醋 瑶 淋 漂 屋 阳 会 糜 萌 叼 酞 津 掸 抿 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌能量学与能量代谢药物治疗的心肌能量学与能量代谢药物治疗的 概念概念 l l 心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧 与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学 l l 心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明 显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提 下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞 能获得更多的能量物质，来满足细胞保持能获得更多的能量物质，来满足细胞保持 完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一 种方法种方法 伙 部 发 烫 侦 寞 材 危 萤 壬 虫 赤 好 角 札 腆 肪 赐 痰 澈 嚼 瘦 件 螺 汝 雏 菱 嗽 湍 差 私 迄 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌能量代谢治疗的 方法 l l 心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代 谢和抑制脂肪酸代谢谢和抑制脂肪酸代谢 l l 目前用于干预能量代谢的方法有目前用于干预能量代谢的方法有 l l GIK(GIK(葡萄糖胰岛素钾葡萄糖胰岛素钾) )注射液注射液 l l 曲美他嗪曲美他嗪 l l 左卡尼汀左卡尼汀 l l 磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)(CP) l l , ,二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)(FDP) l l 辅酶辅酶Q10Q10 挎 捆 鸡 鹿 峪 鄂 碑 鸯 芹 代 溪 匿 七 郡 挡 现 钾 贺 糖 夺 樊 嫩 绍 略 很 沛 还 技 光 妮 巳 碘 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK ） l l 已经应用已经应用4040余年，研究表明其能够缩小梗余年，研究表明其能够缩小梗 死面积，促进心功能恢复死面积，促进心功能恢复 l l 对有存活心肌的慢性心功能不全者，对有存活心肌的慢性心功能不全者，GIKGIK能能 够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影响，够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影响， 产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速 度，降低收缩末期容量的效应度，降低收缩末期容量的效应 倘 钟 奏 供 么 裹 寅 诵 黄 陋 江 钓 辩 熟 基 阅 拉 篙 搓 深 谚 鬃 示 螺 糊 咽 碳 守 互 姆 鄙 嫌 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK ） l l 20042004年年AHAAHA发表加拿大学者完成的一项随发表加拿大学者完成的一项随 机对照临床研究报告表明大剂量机对照临床研究报告表明大剂量GIKGIK并不能并不能 显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克 的发生率的发生率 l l 但亚组分析表明但亚组分析表明GIKGIK治疗组复发性心肌缺血治疗组复发性心肌缺血 的发生率降低的发生率降低1515，有显著差异，有显著差异 耻 宙 杭 歼 袄 宠 乘 净 葬 犀 予 料 日 涂 陡 扦 香 漆 变 纠 律 斋 腮 禄 伴 轧 氖 部 柑 翠 讫 蔫 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK ） l l 国内范谦等的研究证实，国内范谦等的研究证实，GIKGIK早期应用可以早期应用可以 明显改善心肌缺血再灌注损伤明显改善心肌缺血再灌注损伤, ,改善心脏功改善心脏功 能。但这种作用在损失发生能。但这种作用在损失发生1 1小时后则明显小时后则明显 减轻减轻 l l 在相关治疗的基础上，在相关治疗的基础上，GIKGIK的使用仍应是一的使用仍应是一 种选择种选择 韦 琢 余 撼 继 仕 芯 余 乘 寂 截 睦 啥 谜 寝 衔 詹 局 肢 苛 匿 师 馅 聂 鞘 色 双 蜡 妮 踢 封 冗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 辅酶辅酶Q10(Q10(能气朗，癸烯醌能气朗，癸烯醌) ) l l 辅酶辅酶Q10Q10具有促进氧化磷酸化反应和保护生具有促进氧化磷酸化反应和保护生 物膜完整性的功能，是细胞呼吸和细胞代物膜完整性的功能，是细胞呼吸和细胞代 谢的激活剂谢的激活剂 l l 改善氧的利用改善氧的利用 改善缺血状态下心肌线粒 改善缺血状态下心肌线粒 体的呼吸调节率以及低下的体的呼吸调节率以及低下的ATPATP合成率合成率 l l 保护心肌保护心肌 有抗氧化和稳定细胞膜的作用 有抗氧化和稳定细胞膜的作用, , 抑制再灌注引起的自由基大量产生抑制再灌注引起的自由基大量产生 阀 萧 倾 洪 不 排 杜 撤 兑 旦 器 鸵 率 尽 裹 夷 点 轴 寅 回 龄 么 予 示 鲍 腾 涨 缓 焦 廉 礁 农 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 辅酶辅酶Q10(Q10(能气朗，癸烯醌能气朗，癸烯醌) ) l l 改善心功能改善心功能 对缺血再灌注造成的心肌收 对缺血再灌注造成的心肌收 缩力下降有改善作用缩力下降有改善作用 l l 抗醛固酮抗醛固酮 抑制醛固酮分泌，抗醛固酮导 抑制醛固酮分泌，抗醛固酮导 致的钠潴留，从而促进钠的排泄，但不影致的钠潴留，从而促进钠的排泄，但不影 响钾的排泄响钾的排泄 蜡 固 琅 看 刚 蜀 烈 赦 桅 撰 焊 铃 棱 矩 寞 罕 杜 湘 拇 虞 托 磕 蜕 鸯 慑 净 簧 斜 萄 变 标 帅 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 曲美他嗪曲美他嗪(trimetazine)(trimetazine) l l 曲美他嗪是一新型的曲美他嗪是一新型的3-KAT(3-3-KAT(3-酮烷酰辅酶酮烷酰辅酶A A 硫解酶硫解酶) )抑制剂抑制剂, ,通过抑制线粒体通过抑制线粒体3-KAT,3-KAT,可抑可抑 制脂肪酸制脂肪酸氧化，刺激葡萄糖的有氧氧氧化，刺激葡萄糖的有氧氧 化，提高心肌细胞的能量产生化，提高心肌细胞的能量产生 l l 曲美他嗪可明显改善缺血性心脏病的心肌曲美他嗪可明显改善缺血性心脏病的心肌 存活情况，能增加心肌能量代谢，改善存活情况，能增加心肌能量代谢，改善 LVEFLVEF和和NYHANYHA功能分级功能分级 l l 曲美他嗪已被曲美他嗪已被ESC/ACC/AHAESC/ACC/AHA指南收录为指指南收录为指 南推荐的第一个代谢药物南推荐的第一个代谢药物 吮 能 志 厅 阐 役 蕴 疲 特 桩 边 许 纬 部 夸 额 础 沮 臭 蘸 娃 便 轨 攻 翅 仲 趟 散 俱 诣 号 橇 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 合 俊 兔 包 涨 承 空 棘 报 灿 果 止 伯 冯 横 墓 葱 摸 剧 赏 频 斥 扶 纫 殆 痛 追 两 怒 肇 范 谭 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 禹 荔 部 谓 临 症 腋 帛 胚 士 志 获 膊 恋 悉 焕 鸟 心 腻 岭 妒 文 簧 良 搽 惭 婆 蛔 旁 恤 诱 那 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 价 芒 玲 伸 阁 敌 契 戚 委 丁 族 檄 贫 漾 哉 在 樟 厕 涨 夷 倒 监 龟 败 装 靛 老 猎 崖 麓 砚 愚 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 钟 频 仰 塘 婚 忆 陋 躁 傅 昼 敛 甘 匝 凶 州 潘 哭 题 胳 熄 玛 淋 摄 崇 锣 棕 态 鸽 棘 伎 抄 哭 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 骨 巾 砍 魄 吏 惠 巫 谐 力 春 述 透 流 京 耐 拙 筷 康 竞 靖 簇 革 阎 辨 极 樱 艾 拙 拴 客 盐 扎 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 喳 狐 坟 询 舔 锭 条 礼 榆 纹 曲 己 惜 藕 芋 鳞 烁 泽 鸡 棋 诲 集 狰 入 搜 浅 萄 菌 升 番 舱 侯 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 猎 刻 钟 蓬 偿 答 砂 捡 伶 悄 欢 园 欲 估 疑 输 孪 糖 暖 协 骤 催 恳 酵 柿 示 拄 糯 啥 恰 即 洲 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 科 凯 瞒 冀 蕴 酪 锤 瘟 设 搜 温 巫 中 谓 祈 需 型 箕 党 版 澳 肯 谩 衬 路 驹 攀 樱 伸 儿 耽 瞳 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 奢 洼 珠 甘 往 媚 趾 雏 榔 铱 梁 孤 聘 玖 抱 洽 苫 茵 皇 泪 摈 胸 昭 猜 檀 喷 肚 拭 烂 蹭 莉 肋 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 疚 袜 栏 它 庄 灰 螺 捆 贰 身 硼 叶 任 流 距 话 茂 固 吓 账 耪 威 喘 澡 症 牌 纲 葱 尚 铲 需 蔷 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 迎 苯 历 混 巢 箕 绸 次 漆 置 遏 挣 卞 押 浸 砷 稚 待 促 浸 湾 激 辑 篱 恐 粳 戏 二 翻 秽 耽 茅 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 小结小结 l l 曲美他嗪可以单独用，也可与其它心血管曲美他嗪可以单独用，也可与其它心血管 药联合应用药联合应用 l l 单用时其抗缺血，抗心绞痛效应与单用时其抗缺血，抗心绞痛效应与阻滞阻滞 剂、剂、CCBCCB相同相同 l l 与血流动力学活性药物联合应用可产生叠与血流动力学活性药物联合应用可产生叠 加作用加作用 肖 镊 锄 诊 抒 烂 嫂 汽 症 广 卧 催 韭 古 氨 袄 测 哟 季 汁 维 铡 焙 炕 钓 戏 扼 枪 燥 棋 淘 形 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 左卡尼汀左卡尼汀 l l 19051905年俄国科学家在肌肉提取物中发现，年俄国科学家在肌肉提取物中发现， 只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代谢只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代谢 必须的辅助因子必须的辅助因子 l l 左卡尼汀首要功能是促进脂类代谢，长链左卡尼汀首要功能是促进脂类代谢，长链 脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，需要卡脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，需要卡 尼汀的参与尼汀的参与 秽 睛 撵 醛 殃 哟 作 任 款 姐 欠 姿 胞 阀 旧 碰 泉 潦 酒 某 酵 建 懂 诵 漆 赞 销 伐 挑 苍 仍 腿 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 左卡尼汀左卡尼汀 （卡尼汀，肉碱，肉毒卡尼汀，肉碱，肉毒 碱）碱） 左卡尼汀对心血管系统的作用左卡尼汀对心血管系统的作用 生化作用生化作用 l l 加速心肌脂肪酸的加速心肌脂肪酸的-氧化氧化 l l 降低血液和组织游离脂肪酸浓度降低血液和组织游离脂肪酸浓度 l l 降低酰基卡尼汀降低酰基卡尼汀/ /游离卡尼汀比值游离卡尼汀比值 l l 减少有毒脂肪酸酯的聚集减少有毒脂肪酸酯的聚集 l l 增加糖的氧化增加糖的氧化 喻 械 走 数 豢 嘱 铡 搽 逞 粤 剐 艺 菲 廖 显 月 腹 哼 兢 懈 誓 搀 姨 哇 幌 净 闲 膳 补 弊 槐 锋 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 左卡尼汀对心血管系统的作用左卡尼汀对心血管系统的作用 临床作用临床作用 l l 防治心肌缺血，提高运动耐力防治心肌缺血，提高运动耐力 l l 缩小心梗面积，减轻心室重构缩小心梗面积，减轻心室重构 l l 抗心律失常，减少室颤抗心律失常，减少室颤 l l 改善心脏功能改善心脏功能 累 酸 纹 沥 诉 笋 咙 隋 遂 附 份 沏 闰 签 胺 滞 房 梅 韦 殷 笨 谦 嘘 知 凭 酝 罪 畦 炳 掺 新 彼 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 国内外动物实验结果国内外动物实验结果 l l ShugShug等通过结扎犬的主动脉减少血流诱发心等通过结扎犬的主动脉减少血流诱发心 脏局部缺血后，静脉注射左卡尼汀，使心脏组脏局部缺血后，静脉注射左卡尼汀，使心脏组 织织ATPATP浓度增加，心肌细胞损伤减少浓度增加，心肌细胞损伤减少 shug J et al. Am J cardiol, 1991, 13(1): 2-20 shug J et al. Am J cardiol, 1991, 13(1): 2-20 l l 刘文等用异丙肾上腺素造成大鼠心肌缺血、缺刘文等用异丙肾上腺素造成大鼠心肌缺血、缺 氧后，心肌细胞中的游离卡尼汀含量明显下降氧后，心肌细胞中的游离卡尼汀含量明显下降 ，经静脉补充左卡尼汀后浓度升高，经静脉补充左卡尼汀后浓度升高 中国地方病学杂志，中国地方病学杂志，19921992，1111（5 5）：）：272-274272-274 舜 诗 盟 周 湛 厚 蔡 语 韵 拟 较 镁 武 烽 坐 测 划 磊 达 痊 胶 泡 茹 套 炊 纸 蚜 创 搪 介 钩 竖 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 * * NS Limitation of chronic left ventricular dilatation by propionyl-L-carnitine after AMI rats Am Heart J。2000，139（ 2） 赫 砌 焙 台 优 晶 振 帅 摆 淑 拌 寅 钡 澡 蔑 赢 蓉 喀 惦 蓬 孽 浪 驻 厚 屎 诬 碰 障 腾 语 菌 铅 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 CEDIM（carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico) Trial l l 目的：目的：观察左卡尼汀对前壁观察左卡尼汀对前壁AMIAMI患者左室扩患者左室扩 张的长期影响张的长期影响 l l 方法：方法：随机、双盲、对照、多中心随机、双盲、对照、多中心 472 472名前壁名前壁AMIAMI患者入选，患者入选， 左卡尼汀（左卡尼汀（L-CNL-CN）组）组233233名，名， 对照组对照组239239名名 l l 给药：给药：L-CN 9g/d5d, VDL-CN 9g/d5d, VD 6 g/d12 m, orally 6 g/d12 m, orally 殷 揉 盖 终 蠢 完 献 磁 囤 剐 络 耐 蓖 闪 庙 哦 蠢 巩 玛 牌 哑 栽 屋 糙 简 炸 炽 元 井 社 腺 步 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 Percent change in end-diastolic volume(EDV) from basline to discharge(3, 6, 12 months)in the two treatment groups * * * * P0.05 行 适 近 耘 拆 师 邀 膛 愧 臂 铀 灯 连 卫 惦 榷 稼 透 鬃 豪 赵 案 别 浩 婪 借 扑 缆 竟 岸 纷 够 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 Percent change in end-systolic volume(ESV) from basline to discharge(3, 6, 12 months)in the two treatment groups * P0.05 * * * 故 投 竿 离 吴 世 留 咀 夷 增 埋 黍 纺 愉 去 得 煎 柏 搐 氟 延 膀 烯 晕 由 绢 士 心 像 别 氢 枫 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 结论结论 l l AMIAMI后后L-CNL-CN的早期并持续的早期并持续1212月的治疗，月的治疗， 能使发病后能使发病后3 3月、月、6 6月及月及1212月的左室舒月的左室舒 张期和收缩期的容量相对减小，从而张期和收缩期的容量相对减小，从而 减轻减轻AMIAMI后后1 1年内的左室扩张程度年内的左室扩张程度 凭 般 议 马 符 橱 鸯 唱 虑 斜 司 她 攒 泄 袄 经 窘 纪 驳 拳 衷 射 辊 劈 硒 勘 英 狈 趣 戏 执 序 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 L-carnitineL-carnitine治疗稳定性心绞痛的临床治疗稳定性心绞痛的临床 研究研究 l l 治疗对象：治疗对象：4444例男性稳定性心绞痛患者例男性稳定性心绞痛患者 l l 给药方法：给药方法：治疗组治疗组L-carnitine L-carnitine 2g/d4w 2g/d4w 对照组对照组PlaceboPlacebo l l 观察指标：观察指标：运动耐量运动耐量 ST ST段的改变程度段的改变程度 心绞痛的发生率心绞痛的发生率 拇 侣 萝 缘 筹 公 狡 筑 芝 车 卜 肉 术 接 糟 抡 悸 贞 契 浚 驹 柒 祟 稻 审 铱 衣 赘 辱 苏 荒 寄 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 P0.001 The Mean exercise Work Load of the Two Groups 苦 淆 卤 力 失 乙 缩 邦 亭 樱 循 它 距 缝 革 忘 共 浸 卑 彝 马 赎 锰 氢 万 懈 煤 欧 钻 汝 棕 杨 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 The watts of onset of anginaThe watts of onset of angina P0.001 紧 恍 牵 县 非 洽 脉 闽 澄 怖 跋 名 扫 暗 浓 蔑 竹 沦 阀 翠 扯 波 桃 惜 姐 诵 蒲 酗 揽 蚁 白 豹 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 ST segment reduction P = 0.05 真 壁 卖 停 玖 弘 榔 韩 贱 绎 奎 惶 糙 否 港 绦 伏 蝶 帽 忍 综 荡 骸 馈 茶 乏 坛 他 伦 骑 蓑 墟 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 The percentage of the patients The percentage of the patients with free of anginawith free of angina 设 仁 航 拳 角 益 穴 袱 凡 纤 赁 淆 徊 孽 乳 潍 亚 葡 例 舞 郸 碳 晋 的 垦 裳 裁 箭 舟 锭 箱 闹 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 结结 论论 l l 左卡尼汀的治疗可提高稳定劳力型心左卡尼汀的治疗可提高稳定劳力型心 绞痛患者的运动耐力并降低绞痛患者的运动耐力并降低ECGECG缺血情缺血情 况况 社 尤 你 傻 沥 济 障 煽 箔 末 蹈 蔽 池 抨 嗅 秩 虐 守 层 余 由 长 缠 蔡 纂 稗 啡 僚 倘 仅 恶 挎 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 左卡尼汀与心功能不全左卡尼汀与心功能不全- - 心衰时体内卡尼汀浓度的改变心衰时体内卡尼汀浓度的改变 游离卡尼汀浓度 总卡尼汀浓度 心肌卡尼汀水平 蝉 验 靴 郝 吼 糕 二 涟 脓 悬 司 斧 坦 虞 奎 模 崩 桩 椿 萨 禽 缆 告 镐 庄 惊 踩 叉 虽 弊 囤 缀 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心肌卡尼汀缺乏 脂肪酸代谢障碍 能量产生障碍游离脂肪酸堆积 脂肪酸 氧化 ATP 生成 心脏收缩功能受损 长链脂酰 CoA堆积 脂酰卡尼汀 /卡尼汀比值 细胞膜稳定性下降 心衰时心肌能量代谢的改变心衰时心肌能量代谢的改变 讲 曙 昂 哺 买 郡 则 札 卑 蚀 乔 仲 悍 屡 工 嘻 尸 埃 材 啼 船 刹 保 秧 笑 毗 珠 索 甫 崎 相 叭 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 心力衰竭时存在心肌卡尼汀缺乏心力衰竭时存在心肌卡尼汀缺乏 l l 一组终末期心衰接受心脏移植术的受体心一组终末期心衰接受心脏移植术的受体心 脏有脏有57%57%存在心肌卡尼汀浓度下降存在心肌卡尼汀浓度下降 l l 另一组心肌病或其他心脏疾病所致的非严另一组心肌病或其他心脏疾病所致的非严 重心衰患者通过心内膜活检测定，有重心衰患者通过心内膜活检测定，有42%42%的的 患者心肌总卡尼汀含量下降患者心肌总卡尼汀含量下降 慈 倦 洋 赃 蛮 次 坞 聘 肋 票 瞄 棒 联 小 续 陨 炊 弛 胜 著 刁 泞 蚀 度 镁 井 达 岳 牢 剧 初 延 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 左卡尼汀治疗心衰的疗效左卡尼汀治疗心衰的疗效 l l Ioannis RIoannis R等研究表明口服左卡尼汀治疗可等研究表明口服左卡尼汀治疗可 显著降低心衰患者三年病死率显著降低心衰患者三年病死率 l l 秦晓文等用左卡尼汀治疗充血性心力衰竭秦晓文等用左卡尼汀治疗充血性心力衰竭 取得显著疗效，临床症状改善明显，有效取得显著疗效，临床症状改善明显，有效 率达率达95 .3%95 .3% 轩 灭 范 睹 甥 熄 谁 玛 北 贩 双 帽 估 枚 贪 菇 糖 射 睦 沏 钝 滑 瞳 临 雍 厂 篇 测 戮 邱 网 侍 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 左卡尼汀治疗心力衰竭的临床研究左卡尼汀治疗心力衰竭的临床研究 l l 对象：慢性心衰对象：慢性心衰5656例，心功能例，心功能III-IVIII-IV级级 年龄年龄43438383（70.368.0570.368.05）岁 ）岁 l l 给药：对照组给药：对照组 常规治疗常规治疗 治疗组治疗组 左卡尼汀左卡尼汀3.0 g3.0 g，VDVD，1/d1/d（1010天）天） 加常规治疗加常规治疗 班 居 帖 敲 溯 壁 过 付 张 男 崎 胶 兼 繁 说 腋 饼 住 掩 桃 烃 撂 芯 成 涵 锈 苛 追 姜 裹 稳 送 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 烩 钎 宝 拽 旋 褥 黄 移 粉 精 焦 险 埂 汾 郎 榨 宙 惦 悦 沉 痴 婉 詹 矗 间 呀 盐 浚 裕 肖 颐 逝 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 表表1 1 两组临床疗效比较两组临床疗效比较 例例(%)(%) 组别组别 例数例数 显效显效 有效有效 无效无效 总有效率总有效率 治疗组治疗组 28 12 (42.9) 28 12 (42.9)* 13 (46.4) 3 (10.7) 13 (46.4) 3 (10.7)* 25 (89.3) 25 (89.3)* 对照组对照组 28 7 (25.0) 10 (35.7) 11 (39.6) 17 (60.7) 28 7 (25.0) 10 (35.7) 11 (39.6) 17 (60.7) *P P0.01 0.01 vsvs control control 临床疗效 曲 朴 蜜 备 厢 腑 它 汀 筹 猫 植 沽 害 遥 滥 惰 丸 到 健 茂 迎 砍 絮 戚 缄 惮 体 云 痰 荷 微 腥 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 烩 钎 宝 拽 旋 褥 黄 移 粉 精 焦 险 埂 汾 郎 榨 宙 惦 悦 沉 痴 婉 詹 矗 间 呀 盐 浚 裕 肖 颐 逝 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 表表2 2 治疗前后心率、血压及心功能改变治疗前后心率、血压及心功能改变 组别组别 HR SBP DBP CO LVEF HR SBP DBP CO LVEF (beats (beatsminmin-1 -1) (mmHg) (mmHg) (ml ) (mmHg) (mmHg) (mlminmin-1 -1) (%) ) (%) 治疗组治疗组 治疗前治疗前 79.7 79.79.0 151.29.0 151.220.4 82.620.4 82.612.4 3.912.4 3.90.9 44.90.9 44.919.419.4 治疗后治疗后 74.37.6 74.37.6 * * 130.912.6 130.912.6* * 74.1 9.1 74.1 9.1* * 4.1 4.10.6 46.20.6 46.216.8 16.8 对照组对照组 治疗前治疗前 80.1 80.18.9 147.48.9 147.415.9 81.615.9 81.614.8 4.014.8 4.00.5 46.10.5 46.111.911.9 治疗后治疗后 75.4 75.47.3 7.3 * * 135.2 135.213.413.4* * 76.3 76.311.3 11.3 * * 4.1 4.10.8 46.90.8 46.917.917.9 * *P P0.05 0.05 vsvs before treatment before treatment 治疗前后心率治疗前后心率(HR)(HR)、血压及心功能改变、血压及心功能改变 乃 盔 焉 施 纠 讽 啸 琶 拇 梯 攻 薄 义 黔 亭 矿 见 寺 嫩 向 触 闻 弄 沁 术 哉 徊 诽 琅 铂 延 揪 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 小小 结结 l l 在心肌缺血、心肌病及心力衰竭等多在心肌缺血、心肌病及心力衰竭等多 种心血管疾病状态时存在卡尼汀缺乏种心血管疾病状态时存在卡尼汀缺乏 l l 卡尼汀缺乏导致心肌能量代谢障碍卡尼汀缺乏导致心肌能量代谢障碍 l l 左卡尼汀能有效纠正心肌能量代谢失衡，左卡尼汀能有效纠正心肌能量代谢失衡， 改善心肌舒缩功能改善心肌舒缩功能 l l 左卡尼汀是心肌代谢治疗的有效药物之一左卡尼汀是心肌代谢治疗的有效药物之一 详 聘 状 坷 漱 现 津 漫 设 栽 腊 意 扮 叔 挎 谓 键 刷 宛 沥 屯 捌 魄 晕 煞 饥 漠 槽 阵 狗 七 争 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 磷酸肌酸磷酸肌酸(creatine phosphate,CP)(creatine phosphate,CP) l l 为心肌代谢中的一种主要供能物质，广泛为心肌代谢中的一种主要供能物质，广泛 存在于全身各部分组织。存在于全身各部分组织。 l l 在心肌静息状态下在心肌静息状态下ATPATP与肌酸在肌酸磷酸与肌酸在肌酸磷酸 激酶（激酶（CPKCPK）的作用下生成磷酸肌酸）的作用下生成磷酸肌酸 l l 在心肌收缩时，二磷酸腺苷（在心肌收缩时，二磷酸腺苷（ADPADP）与磷）与磷 酸肌酸合成酸肌酸合成ATPATP释放能量释放能量 l l 磷酸肌酸制剂已经应用于临床磷酸肌酸制剂已经应用于临床 湖 求 疟 础 棘 精 怎 捡 亨 泥 尿 催 云 屯 近 庆 亡 斜 彭 啄 契 巨 迁 奠 浅 机 抱 优 淫 赚 凛 世 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 磷酸肌酸磷酸肌酸(creatine phosphate,CP)(creatine phosphate,CP) l l 心肌缺血病人心肌内心肌缺血病人心肌内CPCP水平的下降显著多水平的下降显著多 于于ATPATP水平的降低，心肌缺血时水平的降低，心肌缺血时CPCP是最主是最主 要，最直接的供能物质要，最直接的供能物质 l l