肾内科护理常规.doc

第一篇 肾内科护理常规内科一般护理常规（1） 热情接待病人，做好入院介绍，并立即通知医生，对重危者交接后积极抢救处理。（2） 24h内完成护理入院录，新病人测体温、脉搏、呼吸2次/日，测2天。体温37.5以上者3次/日，体温不升或38以上者4次/日，39以上者6次/日。病危病人按医嘱及病情需要测体温、脉搏、呼吸、血压。（3） 新病人入院时测体重1次，以后每周1次。不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。（4） 新病人入院后按医嘱留送大小便标本及进行其他化验检查，每日记录大便次数，观察色、量、性状。3天以上无大便者，应做通便处理；大便异常者，应及时留取标本送检，按病情正确记录尿量或出入量。（5） 密切观察病情，有变化者应及时与医生联系。（6） 做好晨、晚间护理，做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的清洁卫生处置。（7） 了解病人饮食习惯，进餐时护士巡视病房，了解病人饮食及进食情况，尤其是治疗饮食及试验饮食落实情况，并做好饮食指导。自理困难者协助进食。（8） 了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求，向病人介绍有关疾病知识，做好心理疏导，避免一切医源性刺激。（9） 所有病人出院前做好出院指导。急性肾小球肾炎护理急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是以多种病因引起的肾小球疾患。可由链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎，以小儿和青少年发病较多。非链球菌感染后肾小球肾炎病因以细菌、病毒为多见。【临床表现】发病前常有上呼吸道炎症、咽峡炎，2-4周后以水肿、血尿症状多见，小儿有时出现头痛、恶心、呕吐等症状，病情轻重不一。主要表现：（1）水肿，清晨起床时眼睑水肿，严重时可为浆膜腔渗液。（2）高血压症状程度不一，一般为轻度或中度。（3）尿异常，尿量在水肿时减少，血尿轻重不等，轻、中等度蛋白尿，尿沉渣有多量红细胞外，白细胞异常增加。【护理要点】（1）按内科护理常规。（2）严密观察病情，注意尿量、血压、水肿程度及原发感染的控制情况。（3）准确记录24h出入量，每日测血压2次、体重1次，并记录。（4）急性期卧床休息2-3周，直至症状消退，可安排渐进性离床活动。若离床活动使蛋白尿和血尿加重时，则需督促病人再卧床休息。（5）由于病人卧床时间长，可能会经常来自工作、经济、家庭等各方面的压力，而常有焦虑不安情绪，病人也常担心病情是否会恶化，精神负担很大。因此护士应鼓励病人说出其害怕及担心的事情，协助病人解决问题，并向病人解释疾病的演变过程及治疗方案，以减轻病人的焦虑情绪。（6）给予高碳水化合物、低蛋白饮食（急性期一般限制在0.5-0.8g/kg，肾功能正常者无需限制蛋白质的摄入），并注意各种维生素的补充，少尿、水肿明显及血压高者应限制水和钠的摄入（1-3g/d），少尿者同时限制高钾食物及药物。（7）治疗护理：一般不主张长期预防性使用抗生素，但有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗，如青霉素。避免使用或及时停用对肾脏有损害的药物。应用药物利尿降压时，须随时注意药物疗效及副作用，宜小剂量开始，逐渐加量。有透析指征者（尿毒症或高血压）应及时行透析治疗。（8）防止急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭等并发症的发生。（9）健康教育：保持口腔及皮肤清洁，遵守个人卫生原则，注意保暖，预防感冒，避免与上呼吸道感染者接触。恢复期每日应有适度的活动。充分的休息与睡眠，避免身心过劳。按医嘱定期测量血压及返院做尿液、肾功能检查。如出现尿量减少、尿液混浊、水肿、感冒等症状时，应立刻就医。慢性肾小球肾炎护理慢性肾小球肾炎是任何原发或继发性肾小球炎在进入终末期肾衰前的进展阶段，此时不同类型肾小球肾炎的病理和临床表现渐趋一致。肾脏缩小，肾功能减退，肾损害呈不可逆性。 【临床表现】病人常有贫血、高血压、体力衰退和其他系统症状，早期常有夜尿，尿浓缩能力减退，对钠的保留及排泄功能也有下降。【护理要点】（1）按内科护理常规。（2）密切观察病情，观察尿量、尿色和比重，记录24h尿量，定时测血压，观察有无头痛及精神状况、电解质紊乱等的变化。（3）水肿明显、大量蛋白尿、血尿、高血压或急性发作期病人，应指导卧床休息。（4）由于病情易反复、病程迁延，病人心理负担大而容易出现不良情绪，护士应主动关心、体贴病人，协同家属帮助解决问题，以减轻病人烦躁、焦虑情绪。（5）根据肾功能状况给予优质低蛋白饮食（每日0.6-1.0 g/kg），同时控制饮食中磷的摄入，适当增加碳水化合物的供给，防止负氮平衡。如有水肿或高血压则应限制钠盐摄入。（6）治疗护理：应用药物利尿降压时，须随时注意药物的疗效及副作用。避免使用或及时停用对肾脏有损害的药物。防止心、脑并发症及泌尿道、呼吸道感染等并发症的发生。（7）健康教育：加强环境和个人卫生防护措施，保持口腔和皮肤清洁，注意保暖，预防感冒。指导病人生活要有规律，避免劳累。按时测量血压，定期复查尿常规和肾功能。出现少尿、尿液混浊、水肿、感冒等症状时，应及时就医。育龄妇女应避孕，以免因妊娠导致肾炎复发和病情恶化。肾盂肾炎护理肾盂肾炎主要是由于细菌侵袭肾盂和肾实质引起的炎症病变。 【临床表现】1、急性肾盂肾炎全身出现寒战、高热，体温38-39，也可高达40，疲乏无力、头痛、食欲减退、腰部酸痛等。泌尿系统有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，偶有血尿，大部分病例有肾区疼痛或叩击痛，尿检有红细胞、白细胞、蛋白、细菌等。2、慢性肾盂肾炎常有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状，伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。【护理要点】 1、急性肾盂肾炎（1）按内科护理常规。（2）密切观察病情，监测生命体征，特别注意体温、血压、血尿、膀胱刺激症状及全身情况的变化。（3）卧床休息，一般7-10d，症状减轻后可起床活动。（4）给予易消化食物，多饮水、多排尿，每天应保持尿量在1500ml以上，达到长期冲洗尿道作用。（5）治疗护理：尿路刺激症状明显者，按医嘱给予普鲁本辛、阿托品、654-2等抗胆碱能药物或碱性药物治疗。高热、头痛及腰痛者按医嘱适当选用退热镇痛剂。按医嘱正确、合理地选用抗生素，可参照药物敏感试验联合、交替使用。一般抗菌药物需要至症状消失、实验室检查正常、尿培养阴性，再给药1-2周，中疗程不小于4周。（6）做好健康指导，消除体内病灶，去除诱因，妇女应做好月经期、妊娠期、产期卫生，防止逆行感染。治疗应及时、彻底，以防止复发和再感染。 2、慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作期护理与急性肾盂肾炎相同，再急性发作控制后，应积极寻找易感因素，并加以治疗，同时可根据药物敏感实验选用抗生素，间歇轮换及时给药，每疗程约2周，总疗程2-6个月，以减少复发。急性肾功能衰竭护理急性肾功能衰竭是由各种病因引起的肾功能在短时间（数小时或数天）内突然急剧地进行性下降而出现的临床综合征。表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，尿量明显减少，或出现其他有关肾功能急性减退的症状，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。【临床表现】急性肾功能衰竭典型的临床病程分为三个阶段：（1）少尿期：尿量明显减少，每日400ml为少尿，100ml为无尿。食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。呼吸系统症状出现容量过多和感染的症状、循环系统因体内水分积聚严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿罗音等心力衰竭表现。神经系统表现为性格改变、神志模糊、定向障碍甚至昏迷。出现生化、电解质异常，肌酐、尿素氮升高，酸中毒，高钾血症，低钠血症等。（2）多尿期：从少尿逐渐niaol 增多并超过正常范围，尿量可每日达3000-5000ml，而肌酐和尿素氮仍可上升。由于尿量过多，少部分病人尿比重下降，可出现脱水、血压下降等症状。多系统症状减轻。（3）恢复期：肾功能恢复，容量正常或正常偏高。【护理要点】（1）按内科护理常规。（2）密切注意体温、脉博、呼吸、血压、心率及意识状态的变化，发现异常及时与医生联系，及时处理。（3）正确记录24h出入量，注意水、电解质的平衡，每日测体重。（4）急性期应卧床休息，保持安静，尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量。（5）营养和水分的摄入：少尿期：营养供给很重要，应尽可能摄入足够的热能（8368kj/d）,蛋白质限制为每日0.8g/kg.。多尿期4-7d后，水和饮食的控制可逐日放宽，病人可逐渐地恢复正常的饮食，但蛋白质仍应继续适当地限制，直至血肌酐和尿素氮水平降至正常时才可放宽。（6）多与病人交流，给予情感上的支持，以减轻其焦虑不安程度。（7）治疗护理：密切观察药物的疗效及副作用，不用对肾脏有损害的药物。每日检测血电解质，纠正酸中毒，保持水、电解质平衡，按医嘱控制液体的摄取量：少尿期每日液体进入量按前一天液体排出量加上500ml给予；多尿期则按前一天尿量乘以2/3再加上720ml给予。积极防治心力衰竭、急性成人呼吸窘迫综合征等并发症。（8）保持环境的清洁，避免与患有上呼吸道感染者接触，保持呼吸道通畅，指导病人做深呼吸及有效咳嗽，协助病人翻身，做好口腔护理，保持会阴部清洁，防止感染。（9）健康教育：遵循个人卫生原则，保持皮肤清洁，勤漱口。告诉病人疾病的演变过程及卧床休息、饮食控制的重要性。慢性肾功能衰竭护理慢性肾功能衰竭是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和青霉素潴留，水、电解质和酸碱平衡以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。【临床表现】慢性肾功能衰竭早期（代刱期）临床上常无尿毒症症状，仅有内生肌酐清除率50%，肌酐1.5mg/cm3。氮质血症期通常除轻度贫血、夜尿增多等症状外，无明显不适。尿毒症早期有明显的消化道症状及贫血症状，可由轻度代谢性酸中毒及轻度钙磷代谢异常，尿毒症晚期呈现各种尿毒症症状，如明显贫血，严重恶心呕吐，以及各种神经系统并发症，水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱。【护理要点】（1）按内科护理常规。（2）密切观察t、p、r、bp，神志变化，正确记录24出入量，每日测体重，观察水肿情况。（3）按医嘱监测血常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质、血气分析等情况。（4）饮食护理：1、限制蛋白饮食，优质低蛋白饮食每日0.6 g/kg，并根据肾小球率过滤做适当调整。2、给予高热量、高维生素饮食。3、低磷饮食。4、少尿者应限制摄入高钾食物。（5）根据肾功能损害程度，安排体力活动，尿毒症期应卧床休息，病情稳定期可适当活动。（6）治疗护理：1、根据医嘱积极病因治疗，及时纠治诱发因素，纠治肾前性和肾后性因素等。2、高血压病人应限制钠盐摄入，给予利尿、降压治疗，注意药物疗效及副作用，避免快速。显著降压。3、根据医嘱纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。4、控制感染。5、对症处理：出现呕吐时，除积极病因治疗外，注意饮食调整，必要时对无明显诱因者可用氯丙嗪或灭吐灵，针刺内关、足三里等穴位。对有烦燥不安、意识改变者，应有专人护理，防止意外。慎用镇静剂、安眠药。6、贫血严重者应避免剧烈活动，适当补充铁剂、叶酸，输新鲜血，必要时应用促红细胞生成素治疗。7、中医中药治疗。8、避免使用或停用对肾脏有损害的药物。9、血透治疗。（7）做好卫生宣教，养成良好生活习惯，避免受凉、过劳、潮湿。（8）保持病房空气新鲜，每日用紫外线照射，加强对口腔及水肿皮肤的护理。（9）尽量减少创伤性治疗，如插管、导尿、血液透析护理血液透析是指血液和透析液借助于透析器使血液侧的尿毒症毒素和体内多余的水分排出，从透析液侧补充对机体有益的物质的过程。1. 血透前的准备（1） 了解病人病情，加强心理护理。必要时让已行血透病人现身说法，减轻病人顾虑，以良好心理状态接受治疗，同时应取得病人家属的密切配合。（2） 建立血管通路。急性肾衰需建立临时性血管通路，如颈内静脉、股静脉单针双腔透析导管留置，也可临时行动静脉直接穿刺。慢性肾衰病人，应预先建立动静脉内瘘，以获得满意的血流量和尽可能长的使用寿命。（3） 做好内瘘血管护理。内瘘术后适当抬高患肢，避免屈曲、受压，以保证血流通畅，内瘘侧肢体避免测血压，避免非透析用血管穿刺。内瘘血管一般术后46周后启用，要求护士有熟练的穿刺技术，力争一次成功，每次穿刺与前一次穿刺点相隔一定距离，防止动脉瘤的形成。（4） 按透析室要求做好消毒隔离工作，进入透析室要换鞋和戴口罩等。（5） 透析机组给予清洗、消毒，同时确保血路管、透析器、穿刺针等用物无菌无热源，以防发生不良反应。（6） 严格无菌操作，用0.9氯化钠20002500ml冲洗血路管、透析器，最后500ml液体内加20mg预冲，待用。（7） 血透开始前，在了解病情同时测量病人的体重、体温、血压、脉搏、呼吸，并加以记录。2. 血透过程监护（1） 取半卧位或半坐卧位，要求透析床能自动调节，以利病人采取合适体位，减轻疲劳感。（2） 行内瘘穿刺或单针双腔透析导管插管，然后连接血管路，建立体外循环，使病人血液和透析液借助透析器半透膜进行逆向的弥散和交换，经过“净化”的血液返回病人体内，而经交换过的透析液则被废弃。如此反复进行，每次透析约46h，慢性病人23次/周，急性肾衰根据病情而定。（3） 严密观察病情，透析过程中每3060min监测一次生命体征，急诊病人每1530min一次特重病人随时监测，并记录。（4） 根据病人干体重、前次透析后体重增加的多少及透析过程中的摄入量，计算跨膜压或设定该下降的体重（kg）。（5） 透析过程中必须随时观察透析机组上各显示值的变化，如血流量、静脉压、透析液温度、流量、透析负压等，同时观察透析器有无破膜、凝血等情况，若发生异常情况，应立即处理。（6） 防止危急情况的发生，如失血、空气栓塞、急性溶血，一旦发现立即阻断血流，停止透析。若发现心脏骤停，应首先行复苏术，然后才考虑停止透析，回血。（7） 严格控制抗凝剂用量，注意肝素个体化，除非有明显出血倾向，一般不常规使用鱼精蛋白。（8） 及时发现透析并发症，常见的有热源反应、失衡综合症、低血压、高血压等，应及早采取相应防治措施。（9） 透析结束时将体外管路及透析器中血液用0.9氯化钠静脉制剂100200ml回输体内，拔出穿刺针后，正确压迫穿刺点15min以上，以免出血。若为单针双腔透析导管插管，可用肝素加抗生素给予无菌封管，备用。3. 透析后处理(1) 观察病情，注意有无失衡症状，如头痛、恶心、呕吐等，监测生命体征，测体重，及时记录，并与透析前作比较，告知有关注意事项。(2) 每次透析结束后，清洗、消毒透析机，整理床单位，避免交叉感染。4. 透析间歇期护理（1） 控制水钠摄入，一般两次透析之间的体重增加不超过自身体重的4，以减少透析副反应。（2） 观察病情，每日监测血压、脉搏1-2次，测体重、尿量并记录。（3） 加强营养，给予优质高蛋白饮食，一般1-1.5g/(kg.d)，补充必需氨基酸，多种水溶性维生素等。（4） 做好心理护理，避免产生悲观、抑郁情绪，若条件许可，非透析日可让病人正常上班工作，以体现其自身价值。（5） 长期血透病人可能并发中枢神经系统功能障碍和周围神经病变，如出现痴呆、失语、行为异常、听力障碍、皮肤瘙痒等，应给予及时治疗。（6） 做好卫生宣教，培养良好生活习惯，加强锻炼，增强抵抗力，防止呼吸道、泌尿道、口腔粘膜等感染。 腹膜透析护理腹膜透析是以腹膜为半透膜，将透析液由腹透管注入腹腔，根据膜两侧溶质渗透浓度的不同，使溶质通过弥散作用，而水分则通过渗透剂渗透超滤作用移动，以达到清除毒素，纠正水、电解质、和酸碱平衡紊乱及治疗目的。1. 透析前准备（1） 了解病人病情，做好心理护理，向病人说好腹透的目的、步骤以及治疗所需时间，以减轻其顾虑，使其保持良好的心理状态，同时应取得家属的密切配合。（2） 插植腹透管，根据病情选用不同腹透管，按一般下腹部外科手术准备，给备皮、皮试排尿、灌肠排便等，导管插入后，即可行腹透治疗。（3） 准备腹透液，常使用塑料袋装透析液，规格有1l、2l，应严格检查有无污染、破损等，气温较低时应预热至37左右。（4） 其他用物准备，如治疗车（包括消费用品物）、秤或量杯、加热装置、输液架等。（5） 按透析室要求做好消毒隔离工作。（6） 透析前监测生命体征，测体重，并加以记录。2透析过程及注意事项（1） 严格执行无菌技术，并根据腹透操作常规进行各项操作。（2） 每次灌入前按医嘱加药，并确保无菌，输入时病人取坐位或卧位，输入速度每次1-2l，输入时间约510min，输完后固定腹透管，不要随意牵拉。（3） 透析期间应密切注意水、电解质平衡情况，准确记录腹透液进出量、色泽等，若引流量显著少于灌注量，应暂停透析，寻找原因。（4） 观察病情，注意生命体征变化、透析疗效及副作用等，每日透析次数视病情而定，一般为68次。高钾血症、肺水肿，或药物中毒者，应连续透析。每日透析结束，再次监测生命体征和测体重，并填好腹透记录表。（5） 做好腹透管护理，保持导管出口周围皮肤清洁，可淋浴，忌盆浴，每日消毒更换敷料。（6） 注意有无并发症发生，如腹膜炎、腹痛、水电解质紊乱、肺部感染，低蛋白血症、透析管并发症等。（7） 血hbsag阳性者，透析液有传染性，应加强消毒隔离。（8） 供给优质高蛋白，一般为11.5g/kg，摄入足够热量及富含维生素食物。（9） 加强卫生宣教，避免受凉、过劳，防止呼吸道、泌尿道等感染。血浆置换护理 血浆置换法是指将病人血液置换装置如血浆分离器，将分离出的血浆弃除，同时补充一定量正常血浆，借以清除血浆中病理性物质来治疗一般疗法无效的多种疾病的血液净化疗法。其方法有膜式（包括一次分离和二次分离）、离心式两种，而目前临床上常用的是膜式一次分离。1. 治疗前准备血浆置换前准备与透析前准备基本相同，应了解病人病情，明确治疗目的，以选择合适方法。血路的建立，常临时行单针双腔透析导管插管，或直接动脉穿刺等。2. 血浆置换过程及注意事项（1） 取平卧位，监测血压、脉搏。呼吸、体温，并记录。（2） 建立体外循环，血液经血浆分离器，将血细胞和血浆分离，部分血浆自出口处流出、并弃去。（3） 注意血浆分离器的跨膜压不应超过13.3kpa，以防溶血发生，临床上应控制血流量，一般在60100ml/min，血浆滤过流量控制在2050ml/min，治疗时间约60120min。每次分离血浆总量约24l。治疗过程密切掌握容量平衡。（4） 置换液主要为新鲜或干冻血浆及5人血白蛋白。林格氏液，因其输入量大，故使用前应适当加热。治疗前静脉注射地塞米松5mg，防止血浆反应。（5） 严密观察病情，注意精神状况，随时监测生命体征。特别是血压，可作为判断血容量的有效指标。（6） 注意水、电解质平衡情况，防止低反应。一般置换1000ml血浆补充10葡萄糖酸钙10ml。（7） 严格控制抗凝剂用量，常用肝素抗凝。应注意个体化反应。必要时在治疗结束时用适量鱼精蛋白中和肝素。（8） 注意有无并发症。常见的有低血压、恶心、呕吐、寒战、发热、荨麻疹，肌肉痉挛、出血、凝血等，应及时发现及时处理。（9） 若为传染性疾病，如重症肝炎等，应加强消毒隔离。（10） 血浆置换间隔时间次数，应根据病情和疗效而定。（11） 给予正确健康指导，避免受凉、过劳，防止继发感染。肾脏穿刺术护理肾脏穿刺术是经皮穿刺取得肾脏活体组织作电镜及免疫萤光检查，以明确肾脏病变性质和指导治疗。【术前准备】（1） 详细询问病史和体检。（2） 向病人介绍肾穿的目的、过程，肾穿时的配合及肾穿术后的注意事项。（3） 指导病人训练床上使用便器及吸气后屏气的动作。（4） 测定出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、血细胞比容、血型、血尿常规、肝功能，并作b超检查。（5） 准备穿刺针、消毒用物、标本固定等肾穿用物。【术后护理】（1）4h内每30min测血压、脉搏一次。（2）绝对卧床6h（仰卧于硬板床上），6h后可床上翻身，但不可下床，直到术后24h。（3）注意有无肉眼血尿、肾区疼痛及附近器官损伤的征象。（4）若出现肉眼血尿，应适当延长卧床时间至肉眼血尿消失。同时近期内限制剧烈活动。（5）指导病人多饮开水。（60）按医嘱及时留取尿标本作尿常规检查。嗜铬细胞瘤护理嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经或其他部位的嗜铬组织、瘤组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺，临床上呈持续性或阵发性高血压及代谢紊乱症群。【临床表现】高血压：（1） 阵发性高血压：平时血压不高，发作时血压骤升，可达（26.740.0）/(17.324.0)kpa(200300)/(130180)mmhg;伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速或其他心律失常，焦虑、恐惧、恶心呕吐、视物模糊等，严重者可发生急性左心衰竭或脑血管意外。（2） 持续性血压增高，酷似高血压病。该病同时有邻苯二酚胺分泌过多，表现为畏热、多汗、消瘦。（3） 代谢紊乱：邻苯二酚胺可使基础代谢紊乱，可伴发热、体温上升。（4） 此外还可出现低血压、休克，或高血压和低血压相交替的表现，心律失常、心肌肥厚等。【护理要点】（1） 按内科护理常规。（2） 密切观察病情，必要时进行血压监护。（3） 休息按病情而定，如出现血压增高、心悸、头痛，应绝对卧床休息，症状缓解后可适当活动，但应避免劳累。（4） 给予高蛋白、高维生素、低胆固醇及含钾丰富、易消化的饮食。（5） 治疗护理：高血压症群等危象时，应立即采取如下抢救措施：即刻吸氧。静脉注入苄胺唑啉，严密监测血压、心律。对使用受体抑制剂的病人，应观察有无直立性低血压的发生及心动过速、心律失常等受体活性增强的表现。指导病人正确留取24h尿液（以供测定香草基杏仁酚，vma）；协助医生做好酚妥拉明试验。对需立即外科手术者，做好术前准备。（6） 健康宣教：情绪激动、剧烈活动、按压腹部等，易引起血压急剧增高或高血压危象，应尽量避免。使用受体抑制剂的病人，有发生直立性低血压的可能，坐起或立起时动作应缓慢。高血压病护理高血压病是一种以体循环动脉血压升高为主要表现的综合征，可分为原发性和继发性两类，原发性高血压又称高血压病。【临床表现】早期有头痛、头胀、耳鸣眼花、健忘、注意力不集中、失眠、心悸等症状。目前，我国采用国际上统一标准即收缩压18.7kpa(140mmhg)和/或舒张压12.0kpa(90mmhg)即诊断为高血压。后期血压明显而持久的升高，并出现心、脑、肾器质性损害，功能障碍及相应的临床症状。心电图提示左心室肥厚伴心肌劳损。眼底检查可见视网膜动脉硬化、眼底出血或渗出，严重时有视神经乳头水肿。【护理要点】（1） 按内科护理常规（2） 观察头痛症状及血压、心律变化，必要时行动态血压监测。认真做好记录，掌握血压变化及规律。（3） 保证合理的休息和睡眠，避免劳累，严重高血压病人建议卧床休息，高血压危象者绝对卧床休息。（4） 给低盐、低胆固醇、低热量饮食，每日食盐量应低于3g，肥胖者限制总热量的摄入。（5） 根据医嘱给降压药，密切观察降压药的疗效及副作用，并指导病人定时服药，不能随意停药。使用双克、速尿等利尿剂时，应注意水电解质平衡。降压药有体位性低血压等副作用，应嘱病人变换体位时动作应慢，站立时间不宜过长，安排适当活动。（6） 观察有无高血压危象、脑出血、高血压心脏病、急性心力衰竭、尿毒症等并发症，并予及时处理。（7） 教会病人及家属测量血压的正确方法，以观察服药效果和控制血压。向病人说明精神因素与本病关系，指导病人训练自我控制的能力，保持良好心理状态。糖尿病护理糖尿病是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合征。【临床表现】（1） 代谢紊乱症候群：血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水，体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增加，蛋白质代谢成负氮平衡，故出现“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重减轻。（2） 慢性并发症：心血管病变，动脉粥样硬化导致冠心病、心肌梗死、缺血性或出血性脑血管病变，四肢对称性感觉异常，眼病变及黄斑部水肿、玻璃体出血，最后造成视网膜病变、白内障。（3） 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染等。酮症酸中毒表现为极度烦躁、尿量增多，酮症时食欲减退、恶心、呕吐，神情淡漠，烦躁不安，嗜睡、甚至昏迷，有严重失水，呼吸深快，丙酮烂苹果气味，脉细速，血压下降。【护理要点】（1） 按内科护理常规（2） 经常巡视，观察病人进水、进食情况及尿量、尿糖的变化，如出现酮症酸中毒症状应及时报告医生。（3） 轻症病人应适当休息，并进行运动治疗，尤其是型糖尿病，根据个体进行适当运动量，每周测体重一次。运动时或运动后注意低血糖反应。（4） 按医嘱正确给予糖尿病饮食，告知病人控制饮食的重要性，如餐后仍有饥饿感，可进食低热量、高维生素、高纤维素的蔬菜，病人自己不得随意增加食物。（5） 预防感染，加强皮肤护理，注意口腔卫生与会阴部清洁，防止外伤。（6） 治疗护理：按医嘱给磺脲类（甲磺丁脲、优降糖）、双胍类（二甲双胍）、-葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）。注射胰岛素时，必须用1ml注射器，剂量与剂型需绝对准确，注射部位应经常更换，了解各类胰岛素的作用时间，合理安排注射时间，如正规（短效）胰岛素在餐前半小时皮下注射，含锌（长效）胰岛素在早餐前或晚餐前1h皮下注射。如需正规和含锌胰岛素混合注射，则应先抽正规胰岛素后抽含锌胰岛素。对应用胰岛素或降糖药物的病人，定时监测空腹血糖和饭后2h血糖，应密切观察低血糖症状，轻症者出现心慌、出汗、无力、饥饿感，重症出现精神症状或昏迷，应立即静脉抽血查血糖，并速告知医生，即给病人吃含糖食物或糖水，重症者静脉注射高渗性葡萄糖液。有慢性并发症者，按并发症护理。（7） 酮症酸中毒护理：密切观察生命体征，注意神志状况、呼吸变化及呼气有无酮味。绝对卧床休息，保持病室安静，注意保暖，吸氧。准确记录24h出入液量。按医嘱及时静脉补液，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡，纠正酸中毒，适量补充碳酸氢钠，按医嘱及时静脉补液，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，适量补充碳酸氢钠，按医嘱采用小剂量胰岛素静脉持续滴注，使血糖稳步下降。做好血糖、血酮、尿糖、尿酮、血电解质、血气分析等各项检查。（8） 健康宣教：使病人及家属了解糖尿病的基础知识和治疗控制的要求，加强饮食控制和运动治疗，学会尿糖测定，如有条件学会使用血糖仪，并准确记录。使病人掌握饮食治疗的具体措施，学会食物热卡的调节和换算，做到严格控制饮食。学会胰岛素的注射技术，及针筒、枕头的清洗和灭菌方法，有条件可使用胰岛素专用针筒。告诉病人及家属预防和识别低血糖反应及正确处理方法。糖尿病病人外出时，随身携带健康卡片，写明姓名、地址、病名及用药情况。 第二篇 内科急诊护理常规高血压危象护理任何类型的高血压疾病，由于某种原因使血压突然升高，病情急剧变化且危及病人生命时称之为高血压危象。【临床表现】(1) 血压急剧增高，以收缩压升高为主，收缩压常26.7kpa,但舒张压也可高达18.7kpa以上。(2) 剧烈头痛、耳鸣、眩晕或头晕、恶心呕吐、视物模糊等，并常出现自主神经功能失调的一系列表现。(3) 重者可出现高血压脑病、急性心、肾功能衰竭症状和体征。【护理要点】（1） 半卧位休息，安慰病人，解除紧张心理。（2） 高流量吸氧，减轻心脏负担。（3） 立即给予舍下含心痛定、消心痛、硝酸甘油或开博通等。（4） 建立静脉通路，根据医嘱尽快给予降压药物微泵维静注。（5） 严密监测生命体征。及时给予心电、血压监护，必要时动脉插管，进行持续有创动脉血压监测。（6） 观察病情变化，注意血压、心率、脉搏、呼吸、尿量、意识、瞳孔及有无脑水肿症状，发现异常及时报告医生。（7） 密切观察降压药物疗效，避免过大的血压波动，如发现血压下降幅度过大，尤其是收缩压12kpa,舒张压8kpa时，及时报告医生，根据医嘱调整药物剂量或停用。（8） 做好重病护理记录，记录24h尿量。高血压脑病护理高血压脑病是指高血压的病程中，由于血压突然上升，脑循环发生急剧障碍，导致脑水肿或颅内压增高为主要表现的临床综合征。【临床表现】（1） 突然表现血压急剧增高，以舒张压升高为主。（2） 剧烈头痛，恶心呕吐（常呈喷射状），视力障碍（可为暂时性失明），神志改变，有时可出现肢体活动障碍。（3） 眼底检查可见眼底动脉痉挛，视网膜出血、渗出和视乳头水肿。【护理要点】（1） 同高血压危象护理要点第16点。（2） 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防窒息。（3） 控制脑水肿，头部放置冰帽，用20甘露醇、速尿静滴，脱水利尿。（4） 惊厥、抽搐者可遵医嘱给予安定、巴比妥类药物对症治疗。（5） 观察降压药物疗效，根据血压随时调整药物浓度和速度。（6） 必要是做头颅ct以排除脑血管意外。（7） 做好重病护理记录，准确记录24h尿量。急性左心衰护理急性左心衰竭系指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排出量减低的临床表现。急性肺水肿是最严重的表现，可发生心源性休克或心脏骤停。【临床表现】（1） 急性肺水肿病人可突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音。（2） 心源性休克：面色苍白，肢体湿冷，大汗淋漓，脉细速，血压下降。（3） 阿斯综合征。发作时心音消失，意识丧失同时伴有四肢抽搐，呼吸暂停，紫绀等表现。【护理要点】（1） 绝对卧床取半卧位，双腿垂予床边，注意保暖和安静。（2） 立即测bp、p、t、r和心电监护，观察呼吸、意识、尿量、皮肤及黏膜（颜色、湿度、温度）等变化，发现异常及时报告医生。（3） 立即给予高流量氧气吸入68l/min,必要时可用面罩纯氧或正压通气。有泡沫痰时在湿化瓶中加2030浓度酒精，以消除泡沫。（4） 迅速建立静脉通路。进行中心静脉置管，监测中心静脉压和心功能情况。（5） 立即给予吗啡510mg皮下或静脉注射。（6） 根据医嘱，快速强心、利尿。速尿2040mg静脉注射，西地兰0.4mg加入葡萄糖内缓慢静注或多巴酚丁胺每分钟2.5ug/kg静脉滴注。应用血管扩张剂，氨茶碱以及激素。硝酸甘油舍下含服后血压稳定者可在5min后重复使用。也可将硝酸甘油稀释后微泵推注，根据血压调节速度。（7） 注意用药反应。应用吗啡应观察病人呼吸频率和深度，如呼吸抑制，可用纳洛酮0.40.8mg静脉注射拮抗；应用西地兰注意血钾变化和中毒反应，如出现心率60次/min，恶心呕吐、早跳、复视、黄视等症状时应立即停药，报告医生；应用血管扩张剂，可使血压下降，应严密观察血压的变化。（8） 正确掌握药物剂量，根据病情随时调整液体速度和药物浓度。（9） 注意酸碱及水、电解质平衡，监测电解质变化，尤其是低钾血症，对顽固性低钾可遵医嘱用硫酸镁协助补钾。 （10） 准确记录24h出入量，对不能排尿或尿失禁病人，应留置导尿。（11） 做好心理护理，解除病人心理障碍。急性肺栓塞护理肺栓塞是静脉或右心腔内栓子脱落流入并阻塞肺动脉主干或其分支而引起的急性肺动脉栓塞或肺梗死。【临床表现】常见症状为突发胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽咯血、出冷汗、晕厥，巨大栓子可导致血压下降，心源性休克和猝死。常见的体征有不同程度的呼吸急促、紫绀、心动过速、心律失常，肺动脉瓣区有响亮粗糙收缩期杂音，p2亢进，肺部有啰音、哮鸣音，胸膜摩擦音以及发热、胸腔积液等。【护理要点】（1） 绝对卧床休息。（2） 高流量氧气吸入（68l/min），备气管插管及时纠正低氧血症。（3） 严密监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度，观察病人脸色、神志及有无胸痛，及时作血气分析，凝血时间、凝血酶原等血液学检查。（4） 烦躁不安、胸痛剧烈者应注意安全，按医嘱应用安定。吗啡等镇静止痛剂。（5） 守护床边，做好心理护理，及时按医嘱纠正心律失常，保持静脉通路通畅。（6） 配合医生及时准确地进行溶栓治疗（如尿激酶、链激酶）或抗凝治疗。（7） 重症病人做好术前准备。急性肾功能衰竭护理急性肾功能衰竭是因休克、创伤、中毒、严重感染，溶血危象等引起肾实质急性严重损伤，导致肾功能失代偿的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管吸收和排泄功能低下所致的水、电解质和酸碱失衡。【临床表现】一般按病程演变分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段。（1） 少尿或无尿期 尿量减少：每日尿量少于400ml者为少尿，少于100ml为无尿，一般持续1尿量减少：每日尿量少于400ml者为少尿，少于100ml为无尿，一般持续12周，个别可持续34周。 进行性氮质血症：血尿素氮、肌酐持续升高。病人表现为厌食、恶心、呕吐，严重者可有消化道出血。部分病人可出现肝功能衰竭、黄疸、呼吸困难、神志模糊，甚至昏迷。 水、电解质紊乱和酸碱失衡：临床可出现体内水过多现象，严重时发生心力衰竭和脑水肿，高血钾、低钠、低钙、高磷、代谢性酸中毒等。（2） 多尿期：此刻尿量增多，每日达30004000ml。由于尿量多，少部分病人可脱水，血压下降，低血钾等，多尿期持续时间13周。（3） 恢复期：肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或偏多。【护理要点】（1） 绝对卧床休息，昏迷者加床档，以防坠床。（2） 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时气管插管或气管切开。（3） 立即测bp、t、r、p和心电监护。密切观察病情及意识、尿量的变化，发现异常及时报告医生。（4） 迅速开通静脉通路，最好建立中心静脉通路进行中心静脉压监测。根据中心静脉压、血压、脉搏及尿量决定补液量、补液速度。（5） 遵医嘱及时采集标本送检如血尿常规、血电解质、肾功能、血气分析等。（6） 及时控制高血钾，按医嘱给予10葡萄糖酸钙1020ml静脉，或25葡萄糖200300ml加胰岛素20u静脉注射，如同时存在高血钾中毒，可静滴5碳酸氢钠24ml/kg，然后根据血气分析结果，再进一步调整剂量。在补充碱性溶液的同时，要考虑严格控制进液量。（7） 根据医嘱给予速尿或小剂量多巴胺，注意用药后是否有循环血量的改变和尿量的改变。（8） 预防感染，按医嘱及时准确合理应用抗生素，禁用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类等，观察用药后的反应。（9） 准确记录24h出入量。不能排尿的病人，给予留置导尿。（10） 积极做好血透、腹透护理。 第三篇 症状护理抽搐护理抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，四肢强直，双手握拳。1、 抽搐发作时应有专人守护，迅速解开衣扣，用包好的压舌板放 入口腔内，或使用开口器，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。2、 保持呼吸道通畅，将患者头转向一侧，如有呕吐物须及时清理，抽搐时禁食。3、 抽搐时减少对患者的任何刺激，一切动作要轻，各种护理操作要集中进行，保持安静，避免强光刺激等。4、 密切观察抽搐发生情况，并详细记录全过程，应特别注意神志及瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。5、 备好急救用品，如吸引器、张口器拉舌头钳等。6、 抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷常规护理。 昏迷护理昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑郁的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。1 有条件者可设专人护理，严密观察生命体征，病情变化和治疗 结果，按要求记好重病护理记录或一般护理病情记录及出入量统计。2 按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应，经常呼唤患者了解意识情况，发现变化及时报告医师。3 预防意外损伤，躁动不安者，加用床栏或保护带，以防坠床。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管。经常修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。4 保持呼吸道通畅 置头部转向一侧，及时吸出口、鼻、喉中分泌物及痰液，痰粘稠时给予雾化吸入，气管切开者按气管切开护理。5 预防肺部感染 每23h翻身拍背1次，并刺激患者咳嗽，及时吸痰。注意保暖，避免受凉。使用热水袋水温不得超过50。6 预防口腔感染 每日口腔护理34次，为防止口鼻干燥，可用生理盐水纱布覆盖。7 预防角膜损伤 患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布，经常保持湿润和清洁。8 预防褥疮发生 可使用气垫床，或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，建立翻身卡，每23h翻身1次；骨突处，作定时按摩，定时协助患者作被动肢体运动，并保持功能位。9 观察及护理大小便情况 如发生尿潴留，先采用帮助患者排尿方法，以减轻患者痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便泌结者，按摩腹部或遵医嘱使用泻剂。10 鼻饲者，药物应研碎调成糊状注入。11 随时准备好急救用品，以便及时抢救。 高热护理发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。1. 安排患者卧床休息，密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温在39以上，应每4h测试体温1次，39以下，每日测试体温4次，直到体温恢复正常。2. 注意观察发热规律，特点及伴随症状，体温超过39，给予物理降温或遵医嘱。出现抽搐及时处置。在患者大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。3. 根据医嘱给予高热量半流质饮食，保持足够热量836412545kj/d(20003000千卡/日)，鼓励多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml。4. 加强口腔护理，酎情每日23次，饮食前后漱口，注意保持皮肤清洁、干燥。5. 注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。6. 保持室内空气新鲜，及时开窗通风，但注意勿使患者着凉。临终护理临终护理，又称终末护理、安息护理。患者进入终末阶段，处于极度衰竭状态，护士应诚恳地提供周到、全面的护理，设法解决其生理上痛苦，缓和其心理上对死亡的恐惧与不安，保持人的尊严。1. 护理人员必须尊重患者的意愿，尽力满足患者的合理要求。2. 患者处于极度衰竭状况下，护士应体贴入微地做好一切基础护理工作，尽量减少对患者的搬动和刺激。避免在患者旁谈论病情，操作动作应稳练。3. 保持室内空气新鲜，环境安静，有条件可移患者至抢救室，若在大病室，应用屏风遮挡，使患者安适。4. 患者终末阶段，其家属精神上的痛苦不低于患者肉体上的痛苦，护士应同时做好家属的工作，给予理解