药物性肾衰的护理课件

药物性肾损害的护理药物性肾损害的护理 主要内容主要内容 药物性肾损害的定义药物性肾损害的定义 肾脏易损性的机制肾脏易损性的机制 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 常见药物肾损害的临床表现常见药物肾损害的临床表现 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的预防药物性肾损害的预防 药物性肾损害的护理药物性肾损害的护理 药物性肾损害药物性肾损害 n n 药物所致肾损害，指肾脏对治疗剂量药药物所致肾损害，指肾脏对治疗剂量药 物的不良反应和因药物过量或不合理应用而物的不良反应和因药物过量或不合理应用而 出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不出现的毒性反应，是由包括中草药在内的不 同药物所致、具有不同临床特征和不同病理同药物所致、具有不同临床特征和不同病理 类型的一组疾病。类型的一组疾病。 n n 用药不当，使肾脏受到损害的情况在临用药不当，使肾脏受到损害的情况在临 床上十分多见，但是这一问题目前在我国尚床上十分多见，但是这一问题目前在我国尚 未引起足够的重视。未引起足够的重视。 主要内容主要内容 药物性肾损害的定义药物性肾损害的定义 肾脏易损性的机制肾脏易损性的机制 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 常见药物肾损害的临床表现常见药物肾损害的临床表现 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的预防药物性肾损害的预防 药物性肾损害的护理药物性肾损害的护理 肾脏的易感性机制（一）肾脏的易感性机制（一） n n 肾脏血流丰富肾脏血流丰富 l l 每分钟每分钟1000-1200ml1000-1200ml血液流经肾脏血液流经肾脏 ，占心搏出量的，占心搏出量的20-25%20-25%，肾脏只占，肾脏只占 体重的体重的0.4%0.4%，按克计算肾脏是体内，按克计算肾脏是体内 各器官中血流最丰富者，故大量药各器官中血流最丰富者，故大量药 物可随血流到达肾脏引起病变物可随血流到达肾脏引起病变 肾脏易感性的机制（二）肾脏易感性的机制（二） n n 肾小球毛细血管内皮细胞表面积肾小球毛细血管内皮细胞表面积 很大很大 l l 增加了药物在体内形成的抗原增加了药物在体内形成的抗原- -抗体抗体 复合物在肾小球上的沉积的机会复合物在肾小球上的沉积的机会 肾脏易感性的机制（三）肾脏易感性的机制（三） n n 肾小管上皮细胞的表面积很大肾小管上皮细胞的表面积很大 l l 增加了药物与肾小管的作用机会，增加了药物与肾小管的作用机会， 增加了药物对肾小管的直接毒性作增加了药物对肾小管的直接毒性作 用用 肾脏易感性的机制（四）肾脏易感性的机制（四） n n 肾脏耗氧量大肾脏耗氧量大 l l 正常肾脏需有充分的血流和氧的供正常肾脏需有充分的血流和氧的供 应，耗氧量极大，在缺血、缺氧情应，耗氧量极大，在缺血、缺氧情 况下，增加了肾脏对药物毒性的敏况下，增加了肾脏对药物毒性的敏 感性感性 肾脏易感性的机制（五）肾脏易感性的机制（五） n n 肾髓质中对流浓缩系统的作用肾髓质中对流浓缩系统的作用 l l 药物经肾小球滤过后，在肾小管由药物经肾小球滤过后，在肾小管由 于水被重吸收、肾髓质中的对流浓于水被重吸收、肾髓质中的对流浓 缩系统使肾小管内药物浓度升高，缩系统使肾小管内药物浓度升高， 到达肾髓质乳头区的浓度甚高，故到达肾髓质乳头区的浓度甚高，故 极易发生药物蓄积中毒性肾病变极易发生药物蓄积中毒性肾病变 肾脏易感性的机制（六）肾脏易感性的机制（六） n n 肾功能衰竭致药物半衰期延长肾功能衰竭致药物半衰期延长 l l 抗菌药等因肾功能衰竭不能经肾脏抗菌药等因肾功能衰竭不能经肾脏 正常排出，致使药物的半衰期延长正常排出，致使药物的半衰期延长 ，药物在体内蓄积引起肾中毒病变，药物在体内蓄积引起肾中毒病变 肾脏易感性的机制（七）肾脏易感性的机制（七） n n 肾病低蛋白血症使循环中游离型肾病低蛋白血症使循环中游离型 药物浓度增加药物浓度增加 l l 原有肾病者，因长期尿蛋白丢失及原有肾病者，因长期尿蛋白丢失及 摄入不足可导致低蛋白血症，致使摄入不足可导致低蛋白血症，致使 药物与血浆蛋白的结合度相应降低药物与血浆蛋白的结合度相应降低 ，而药物的游离部分相应增加，因，而药物的游离部分相应增加，因 此药物从肾脏排泄量增加，增加了此药物从肾脏排泄量增加，增加了 肾损害的机会肾损害的机会 肾脏易感性的机制（八）肾脏易感性的机制（八） n n 肾血流量不足的影响肾血流量不足的影响 l l 由于过度利尿、脱水使血容量不足由于过度利尿、脱水使血容量不足 ，或由于休克使血压降低，肾血流，或由于休克使血压降低，肾血流 供应减少，肾小球滤过率下降，肾供应减少，肾小球滤过率下降，肾 功能减退，常诱发了药物中毒性肾功能减退，常诱发了药物中毒性肾 病变病变 肾脏易感性的机制（九）肾脏易感性的机制（九） n n 老年人肾储备力减退老年人肾储备力减退 l l 老年患者肾储备力减退，且常已存在潜老年患者肾储备力减退，且常已存在潜 伏的肾病变，加之老年患者机体免疫力伏的肾病变，加之老年患者机体免疫力 低下极易发生感染，发生感染后如未能低下极易发生感染，发生感染后如未能 根据肾功能和病情合理用药，极易发生根据肾功能和病情合理用药，极易发生 药源性肾损害。此外老年人肾细胞的线药源性肾损害。此外老年人肾细胞的线 粒体功能低下，粒体功能低下，ATPATP减少，细胞膜减少，细胞膜Na-K-Na-K- ATPATP酶系统功能紊乱，亦使已衰老的肾细酶系统功能紊乱，亦使已衰老的肾细 胞发生超微结构变化加重，增加了肾对胞发生超微结构变化加重，增加了肾对 肾毒性药的敏感性肾毒性药的敏感性 主要内容主要内容 药物性肾损害的定义药物性肾损害的定义 肾脏易损性的机制肾脏易损性的机制 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 常见药物肾损害的临床表现常见药物肾损害的临床表现 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的预防药物性肾损害的预防 药物性肾损害的护理药物性肾损害的护理 引起肾损害的常见药物引起肾损害的常见药物 抗生素抗生素 氨基糖甙类氨基糖甙类：新霉素，庆大霉素，新霉素，庆大霉素， 妥布霉素妥布霉素 头孢菌素类头孢菌素类： 头孢噻啶，头孢噻吩头孢噻啶，头孢噻吩 ，头孢，头孢 唑啉等唑啉等 青霉素类青霉素类： 氨苄西林，青霉素氨苄西林，青霉素GG等等 磺胺类磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁 唑等唑等 其他其他：利福平，万古霉素，二性霉利福平，万古霉素，二性霉素素 B B等等 非类固醇抗炎药（非类固醇抗炎药（NSAIDNSAID）和止痛药）和止痛药 n n NSAIDNSAID：吲哚美辛，舒林酸，托：吲哚美辛，舒林酸，托 美丁，布洛芬，萘普生等美丁，布洛芬，萘普生等 止痛药：非那西丁止痛药：非那西丁 氨基比林，对氨基比林，对 乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松 ，安乃近等，安乃近等 ACEI ACEI n n ACEI ACEI 肾损害的发生往往与临床医师未能严肾损害的发生往往与临床医师未能严 格掌握用药指征及未及时发现潜在危险因素格掌握用药指征及未及时发现潜在危险因素 ，包括肾动脉狭窄或血栓形成，多囊肾，心，包括肾动脉狭窄或血栓形成，多囊肾，心 衰，合用利尿剂等有关衰，合用利尿剂等有关 临床表现为无症状性血肌酐升高（升高幅临床表现为无症状性血肌酐升高（升高幅 度度100mol/L100mol/L），内生肌酐清除率及肾小），内生肌酐清除率及肾小 球滤过率（球滤过率（GFRGFR）降低，可有少尿或无尿。）降低，可有少尿或无尿。 部分患者表现为急性过敏性间质性肾炎部分患者表现为急性过敏性间质性肾炎 n n 肾病综合征多见于应用卡托普利的患者，肾肾病综合征多见于应用卡托普利的患者，肾 组织学检查示膜性肾病，这可能与其侧链上组织学检查示膜性肾病，这可能与其侧链上 的巯基有关的巯基有关 造影剂造影剂 n n 造影剂肾病的发生率高达造影剂肾病的发生率高达70%70%， n n 原有肾脏病，老年，血容量不足以及原有肾脏病，老年，血容量不足以及 大剂量造影剂在短期内反复注射的患大剂量造影剂在短期内反复注射的患 者，发生率更高者，发生率更高 n n 临床表现为一过性蛋白尿，尿酶升高临床表现为一过性蛋白尿，尿酶升高 ，尿比重和尿渗透压下降，尿比重和尿渗透压下降. .可出现可出现ARFARF ，其中，其中80%80%为非少尿型。停药后肾功为非少尿型。停药后肾功 能大多能恢复，合并以上因素的患者能大多能恢复，合并以上因素的患者 可呈不可逆慢性肾衰可呈不可逆慢性肾衰 抗肿瘤药：抗肿瘤药： 丝裂霉素丝裂霉素C C 顺氯氨铂顺氯氨铂 含马兜铃酸类中药含马兜铃酸类中药 n n 关木通，防己，马兜铃，天仙藤关木通，防己，马兜铃，天仙藤 ，青木香，寻骨风等，青木香，寻骨风等 n n 马兜铃酸肾病包括三种类型：马兜铃酸肾病包括三种类型： 急性马兜铃酸肾病；急性马兜铃酸肾病；慢性马兜慢性马兜 铃酸肾病；铃酸肾病；肾小管功能障碍型肾小管功能障碍型 马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 n n 其他其他 ： 利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）。呋噻米（速尿利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）。呋噻米（速尿 ） 脱水剂：甘露醇脱水剂：甘露醇 造影剂：任何含碘造影剂造影剂：任何含碘造影剂 免疫球蛋白免疫球蛋白 抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪 其他：别嘌呤醇，西米替丁其他：别嘌呤醇，西米替丁 含马兜铃酸类中成药包括：龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、排含马兜铃酸类中成药包括：龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、排 石冲剂、耳聋丸、一些减肥的中药等，外用药有关节镇痛石冲剂、耳聋丸、一些减肥的中药等，外用药有关节镇痛 膏等，中药有关木通、广防已、青木香、马兜铃、天仙藤膏等，中药有关木通、广防已、青木香、马兜铃、天仙藤 、寻骨风、朱砂莲等。、寻骨风、朱砂莲等。 主要内容主要内容 药物性肾损害的定义药物性肾损害的定义 肾脏易损性的机制肾脏易损性的机制 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 常见药物肾损害的临床表现常见药物肾损害的临床表现 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的预防药物性肾损害的预防 药物性肾损害的护理药物性肾损害的护理 药物肾损害包括多种临床药物肾损害包括多种临床/ /病理类型病理类型 急性肾衰竭急性肾衰竭 肾前性、肾实质性、肾后性肾前性、肾实质性、肾后性 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 镇痛药肾病、含马兜铃酸成分中药相关镇痛药肾病、含马兜铃酸成分中药相关 的肾病的肾病 肾小球或微血管性肾小球病肾小球或微血管性肾小球病 微小病变、膜性肾病、红斑狼疮、微小病变、膜性肾病、红斑狼疮、HUSHUS 、血管炎、血管炎 肾小管肾小管- -肾间质疾病肾间质疾病 急性肾小管坏死、急性肾小管间质性肾急性肾小管坏死、急性肾小管间质性肾 炎炎 肾性尿崩症、肾小管酸中毒、电解质紊肾性尿崩症、肾小管酸中毒、电解质紊 乱乱 常见临床综合征常见临床综合征 n n 急性肾衰综合征急性肾衰综合征 n n 急性过敏性间质性肾炎综合征急性过敏性间质性肾炎综合征 n n 急性肾炎综合征或肾病综合征急性肾炎综合征或肾病综合征 n n 急性梗阻性肾病综合征急性梗阻性肾病综合征 药物相关药物相关TINTIN典型临床表现典型临床表现 新的药物治疗或易发生过敏的药物治疗新的药物治疗或易发生过敏的药物治疗 在药物治疗过程中或之后发生肾脏损害在药物治疗过程中或之后发生肾脏损害 皮疹皮疹 药物热药物热 血嗜酸细胞增高血嗜酸细胞增高 三联症：三联症： 5 5% 主要内容主要内容 药物性肾损害的定义药物性肾损害的定义 肾脏易损性的机制肾脏易损性的机制 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 常见药物肾损害的临床表现常见药物肾损害的临床表现 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的预防药物性肾损害的预防 药物性肾损害的护理药物性肾损害的护理 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 uu严格掌握用药指征严格掌握用药指征, ,避免滥用药避免滥用药 uu注意用药剂量注意用药剂量, ,疗程和对危险因素的发现及疗程和对危险因素的发现及 纠正纠正 uu用药期间严密监测尿酶用药期间严密监测尿酶, ,尿蛋白尿蛋白, ,尿沉渣及肾尿沉渣及肾 功能等功能等 uu有肾功能不全，有肾功能不全， 尽量选用肾毒性小的药物尽量选用肾毒性小的药物 ，并根据患者的肌酐清除率调整用药剂量及，并根据患者的肌酐清除率调整用药剂量及 给药间期给药间期 uu避免反复，长期用药，止痛药要防止成瘾避免反复，长期用药，止痛药要防止成瘾 uu尽量避免与其他肾毒性药物或增效剂合用尽量避免与其他肾毒性药物或增效剂合用 主要内容主要内容 药物性肾损害的定义药物性肾损害的定义 肾脏易损性的机制肾脏易损性的机制 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 常见药物肾损害的临床表现常见药物肾损害的临床表现 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的预防药物性肾损害的预防 肾脏易感性的预防原则肾脏易感性的预防原则 n n 有肾毒性高风险病人避免使有肾毒性高风险病人避免使 用具有潜在肾毒性的药物用具有潜在肾毒性的药物 n n 必须使用此类药物时，采用必须使用此类药物时，采用 适当的方法来预防肾毒性适当的方法来预防肾毒性 肾脏易感性的预防（一）肾脏易感性的预防（一） n n 因肾血流丰富导致的大量药物的暴露因肾血流丰富导致的大量药物的暴露 n n 预防原则预防原则 l l 避免全身给药避免全身给药 l l 限制总药量限制总药量 n n 举例举例 l l 腹部肿瘤腹部肿瘤 n n 腹膜内给予顺铂腹膜内给予顺铂 l l 氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物 n n 监测血药浓度监测血药浓度 n n 替代使用无毒性的抗生素替代使用无毒性的抗生素 肾脏易感性的预防（二）肾脏易感性的预防（二） n n 因肾小管上皮细胞的转运功能使因肾小管上皮细胞的转运功能使 得上皮细胞内药物聚集得上皮细胞内药物聚集 n n 预防原则预防原则 l l 抑制药物从腔膜吸收抑制药物从腔膜吸收 n n 举例举例 l l 顺铂治疗期间用氯离子水化顺铂治疗期间用氯离子水化 l l 氨基糖苷类治疗期间补钙氨基糖苷类治疗期间补钙 肾脏易感性的预防（三）肾脏易感性的预防（三） n n 药物经肾脏代谢成有毒物质药物经肾脏代谢成有毒物质 n n 预防原则预防原则 l l 使用肾脏代谢物无毒性的药物使用肾脏代谢物无毒性的药物 n n 举例举例 l l 活性舒林酸硫化物经肾脏代谢为无活性舒林酸硫化物经肾脏代谢为无 活性的舒林酸硫氧化物活性的舒林酸硫氧化物 肾脏易感性的预防（四）肾脏易感性的预防（四） n n 因药物引起能量需求增加导致细因药物引起能量需求增加导致细 胞功能障碍胞功能障碍 n n 预防原则预防原则 l l 通过降低细胞膜的转运活性，减少通过降低细胞膜的转运活性，减少 细胞的能量需求细胞的能量需求 n n 举例举例 l l 两性霉素治疗期间使用呋噻米来降两性霉素治疗期间使用呋噻米来降 低缺血和对髓部的毒性低缺血和对髓部的毒性 主要内容主要内容 药物性肾损害的定义药物性肾损害的定义 肾脏易损性的机制肾脏易损性的机制 常见引起肾损害的药物常见引起肾损害的药物 常见药物肾损害的临床表现常见药物肾损害的临床表现 药物性肾损害的治疗药物性肾损害的治疗 药物性肾损害的预防药物性肾损害的预防 药物性肾损害的护理药物性肾损害的护理 【常用护理诊断及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施 】 1.1.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有 关关 护理措施护理措施 ： （1 1）饮食护理：）饮食护理：0.8g/(kgd)0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低优质蛋白摄入，酌情低 钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食 （2 2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲 （3 3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测 2. 2.有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关 护理措施护理措施 ： （1 1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳 嗽咳痰、尿路刺激征等嗽咳痰、尿路刺激征等 （2 2）病室通风，空气消毒，避免上感）病室通风，空气消毒，避免上感 （3 3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免 感染感染 （4 4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔 护理护理 （5 5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的 药物药物 （6 6）接受透析的患者积极预防乙肝）接受透析的患者积极预防乙肝 3. 3.潜在并发症：潜在并发症： 水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调 护理措施：护理措施： （1 1）休息与体位）休息与体位 （2 2）维持与监测水平衡）维持与监测水平衡 坚持坚持“量出为入量出为入” 原则，合理补液，严格记录原则，合理补液，严格记录24h24h出入液量出入液量, ,严严 密观察有无体液过多表现密观察有无体液过多表现 （3 3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 观察有无高钾征象观察有无高钾征象 限制钠盐限制钠盐 观察有无低钙征象观察有无低钙征象 4. 4.恐惧焦虑恐惧焦虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关与肾功能急骤恶化、病情重等有关 护理措施：护理措施： （1 1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，）耐心沟通，了解病人家庭经济状况， 与病人及其家属议定合适的护理治疗计划与病人及其家属议定合适的护理治疗计划 （2 2）观察病人的心理变化，为其讲述各项）观察病人的心理变化，为其讲述各项 检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧 （3 3）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾 病的信心病的信心 【健康指导健康指导】 n n 饮食与营养指导：饮食与营养指导： 1.1.严格控制出入量，严格控制出入量， “ “量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多” 2.2.根据病情限制蛋白质的