早产的临床诊断与治疗2012新课件

早产的临床诊断与治疗 河北省人民医院 唐增军 1 早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产 分类： o 孕龄:（1）妊娠 32 孕周的为早期早产 （2）妊娠3236孕周的为轻型早产 o 原因：自发性早产、干预性早产或医源性早产 o 临床阶段：先兆早产、早产临产、难免早产 2 早产的原因 o 特发性早产 40% o 胎膜早破 35% o 医源性早产（产科原因，其他医学指征） 25% 3 早产临产诊断 传统早产临产定义： 1、子宫阵发性收缩伴随着宫颈管缩短与扩张 2、具体诊断标准为： （1）宫缩 6次/h （2）宫颈扩张3cm，宫颈缩短80 （3）阴道流血 （4）宫颈的进行性改变 目前推荐标准为： 1、宫缩 6次/h 2、经阴道超声宫颈长度 2cm，或2-3cm同时 FFN阳性 4 （1）超声检测宫颈长度（CL）及宫颈内口有无开大： 利用CL预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置 胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或 经腹测量。 妊娠期宫颈长度的正常值为： 经腹测量为3.25.3cm 经阴道测量为3.24.8cm 经会阴测量为2.93.5cm 早产的预测 5 早产的预测 研究显示： o CL3.0cm阴性预测值高，80-100%孕妇不会34 周前分娩 o 妊娠16-24周行阴道超声测量CL，对有症状，无症 状低风险，有高危因素者，均能预测早产 o CL 2.5cm为分割值，预测34周前分娩的敏感性 76%、特异性68%，阳性预测值20%，阴性预测 值96% o 宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性 6 早产的预测 （2）胎儿纤维连接蛋（ FFN ）的测定： FFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌， 对胎膜起到黏附作用。 正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性 改变，但妊娠2235周间阴道后穹隆分泌物中应为阴 性，孕36周后可以为阳性。 7 早产的预测 孕2235周有先兆早产症状 FFN阳性： (FFN50ng/ml) 预测早产的敏感度50左右 特异度为80-90 1周内分娩的敏感度为7 特异度为89 FFN阴性：1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内不分娩为95% 8 早产的预测 （3）宫颈长度与FFN检测联合应用： o 无早产症状者：CL 2cm- 3cm者， 查FFN有助于预测早产。 o 有早产症状者：CL2.5cm者，如果FFN阳性， 早产风险增加。 （4）注意事项： FFN检测前不能行阴道检查及阴 道超声检测，24小时内禁止性交。 9 早产的高危因素 早产的高危因素包括： 1.早产史 2.晚期流产史 3.年龄35岁 4.患有躯体疾病和妊娠并发症 5.体重过轻（体重指数19或孕前体重34周但有临床证据证实胎肺未成熟者 （3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者 14 早产临产的治疗 2. 糖皮质激素的应用方法： o 地塞米松6mg肌注，12小时重复1次，共4次 o 倍他米松12mg肌注， 24小时重复1次，共2次 o 妊娠合并糖尿病：羊膜腔内注射地塞米松10mg/1次 o 多胎妊娠: 地塞米松5mg肌注，每8小时1次，连续2天 倍他米松12 mg肌注，每18小时1次，连续3次 15 早产临产的治疗 3. 糖皮质激素的副作用： （1）孕妇血糖升高 （2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经 系统发育产生一定的影响。 不推荐产前反复、多疗程应用 4. 糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者 16 宫缩抑制剂 抑制早产治疗的禁忌证 o 胎儿已死 o 胎儿有影响生存的重大畸形 o 宫内感染 o 孕妇有严重的妊娠合并症，需要及早分娩时 o 胎儿可存活 17 宫缩抑制剂 主要目标: 延迟分娩 o 皮质类固醇用药 o 转入新生儿重症监护病房 次要目标: 延迟分娩 o 降低出生时死亡率与发病率 常用的宫缩抑制剂:受体兴奋剂；硫酸镁；前列腺素 合成酶抑制剂；钙离子通道阻断剂； 催产素拮抗剂及一氧化氮。 18 宫缩抑制剂用药原则 o 1、即使早产不可避免，也应有效抑制宫缩，使患者 妊娠时间延长48 72h ，为34周内的早产儿促胎肺 成熟创造条件。 o 2、宫缩抑制后仍持续用药1224h。 19 1.2-肾上腺素能受体激动剂 刺激子宫肾上腺素能2受体，降低细胞内钙离 子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B 类。利托君（美国FDA批准） （1）用法：利托君：100mg溶于500ml葡萄糖液 体中，开始时50-100ug/min的速度静脉滴注，以后 每隔1015min增加50ug/min，至宫缩停止，最 大量不超过350ug/ min，其后继续维持12h，逐渐 减量后改口服。如心率140次应停药。 20 1.2-肾上腺素能受体激动剂 （2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、 子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速 、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛 膜羊膜炎。 （3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动 过速。 21 1.2-肾上腺素能受体激动剂 （4）副作用： 孕 妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、 气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、 肺水肿。 胎 儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛 素血症。 新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、 低血压、颅内出血。 22 1.2-肾上腺素能受体激动剂 （5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血 压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿 量，总液体限制在2000ml/24h。 （6）疗效：80 %延长孕期达72h。 因为2-肾上腺素能受体激动剂副作用多而且比 较严重，目前对其作为一线用药有争议 23 2.硫 酸 镁 钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕 期用药属于B类。 （1）用法：硫酸镁：首次剂量为5g，半小时内静脉滴 入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续 维持46h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。 （2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗 塞史和心脏病史。 （3）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射， Mg2浓度，应用硫酸镁时需准备10葡萄糖酸钙10ml 用于解毒备用。 24 2.硫 酸 镁 （4）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕 吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制 、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型 增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低 、腹胀。 （5）疗效：80 %可延长孕期达24h 以上，对早产 新生儿有预防及减少脑室出血的优点。 目前多不推荐一线用药 25 3.前列腺素合成酶抑制剂 为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂 ，有使PG水平下降、减少宫缩的作用，孕期用药属于 B/D类。吲哚美辛 （1）用法：吲哚美辛:50mg 口服或100mg 阴道内 或直肠给药，接以25mg 每46h 给药一次，维持48h 或一直用到32周 。 有研究者建议，可以用作治疗早产的一线用药，妊 娠32周前或使用时间 10min)、当B 超下监测到呼吸运动时，在胎 鼻、口附近找到有效的穿刺点，注入表面活性物质，为 了持续维持胎儿的呼吸运动，继续氨茶碱静点，维持量 为18mg/ (kgh) 。 一般用1 支，如curosurf 80mg 溶于1mL 生理盐 水，注入羊膜腔。B 超下可看到胎儿吞噬羊水。60 150min 后可终止妊娠。 34 镇静剂及维生素K 早产孕妇给予苯巴比妥10mg/ kg 静点，接以 100mg/ d口服，可加强抑制宫缩的作用，并可使 肝葡萄糖醛酰转移酶活性增加，有利于新生儿黄 疸的清除，减轻新生儿黄疸的严重性。 35 胎儿的监测 主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血 流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫 ，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎 儿体重。 36 孕妇的监测 包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监 测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿 常规及C反应蛋白等。 37 分娩时机的选择 1.对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。 2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选 择及时终止妊娠。 3.妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠，如 有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于妊34 周的患者可以顺其自然。 38 分娩方式的选择 分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通 o 1、没有发现常规行会阴切开，产前助产对胎儿有保 护作用，故不推荐使用。 o 2、臀位，需权衡胎儿存活可能性，考虑剖宫产，头 位未发现剖宫产对胎儿有保护作用。 o 3、断脐适当延长（120秒）可能减少新生儿输血的 需要，减少脑室内出血。 39 多胎妊娠早产防止特点 1. 预防性用宫缩抑制剂，孕酮、卧床、宫颈环扎、对 无症状者CL筛查等不能预防早产。 2. FFN阴性，有很好的阴性预测值。 3. 24-36周CL2.5cm可作为辨别真假临产的阈值 。 4. 34周分娩应给糖皮质激素。 5. 宫缩抑制剂不能减少围产儿病死率，但增加母体不 良反应。 40 早产的预防包括： 1.个人因素、社会经济因素的改善。 2.规范