角膜病（最新版）李轶擎课件

眼科学见习 角 膜 病 中山眼科中心 李轶擎 思 考 题 v正常角膜组织学结构？ v角膜的营养供给？ v角膜“免疫赦免”？ 角膜的解剖 上皮层 内皮层 前弹力层 基质层 后弹力层 角膜的组织解剖特点 v 角膜分为五层 | 上皮细胞层损伤后可以无疤痕修复 | 基质层损伤后进行瘢痕修复 | 后弹力层较韧后弹力层突出 | 成人内皮细胞不可再生 | “泵”大泡性角膜病变 思 考 题 v正常角膜组织学结构？ v角膜的营养供给？ v角膜“免疫赦免”？ 角膜的营养供给 v角膜内无血管保护角膜的透明性 v角膜缘血管网、泪膜 v房水 思 考 题 v正常角膜组织学结构？ v角膜的营养供给？ v角膜“免疫赦免”？ 角膜 “免疫赦免” v无血管 角膜新生血管利弊共存 v角膜免疫相关细胞和活性因子分布差异 中央（感染性）、周边（免疫性） v角膜移植成功率最高 v角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应 前 言 v角膜病-严重致盲性眼病 炎症、外伤、先天性异常 变性、营养不良、肿瘤 v感染性角膜炎发病率最高 Here We Go！ 感 性 认 识 震 撼 ？ 虽然困难重重，但. 信心，决心和恒心 常见的感染性角膜溃疡的临床表现， 鉴别诊断和治疗 角膜炎病程及预后 角膜接触镜的并发症和预防措施 学 习 重 点 病例分析1 患者A,男,28岁,半个月前在工地做工时,不慎有东 西(性质不详)溅入右眼,当时觉眼痛,眼胀,流泪,视力 下降.在当地卫生所就诊,诊断为右眼角膜炎,进行角膜 异物剔除术以及氯霉素滴眼液治疗,自觉症状无好转, 眼痛进一步加重,昨晚自觉眼剧痛,伴大量“热泪”流 出,遂来我院急诊. n 病史提取的要点： 角膜创伤及异物剔除史 单眼发病 起病迅速，发展迅猛 眼痛明显 角膜坏死穿孔 有过用药史 病例分析 1 病例分析 1 n 体征： 严重的睫状充血或者混合充血 球结膜水肿 迅速扩展的浸润及粘液性坏死 角膜穿孔坏死，眼内容物脱出或全眼球炎 溪流试验，顾名思义关键是看荧光素钠的溪流现象， 在可疑虑过泡渗漏的地方，荧光素不光因稀释颜色变淡， 更因为房水流出，冲刷，变得像溪流一样。 病例分析1 病例分析 1 n 初步诊断: 感染性角膜溃疡穿孔 OD 病例分析 1 n 进一步诊断： 是否是细菌感染？ 什么细菌感染？ n 需要做什么检查 n 确诊 n 拟行治疗方案 细菌性病毒性真菌性 起病速度急骤慢，单眼反复缓慢 发病诱因外伤 ,异物,戴接触镜史感冒 抵抗力差 植物性外伤,长期使用激素, 抗生素病史 症状体征 疼痛，睑痉挛 ,充血水 肿剧 烈 中等刺激，可睁眼， 结膜反应轻 睁眼自如而病灶严重 溃疡特征 圆形，表面污秽 不光滑 ，边缘 模糊 树枝或地图状,表面 干净, 角膜基质炎 不规则 ，表面粗糙、牙膏状， 边缘 略清楚，浅沟,免疫环,卫 星灶,伪足 前房积脓 多为黄绿色 稀、少，灰白色随头位 移动 粘稠，正中高两侧低 BACK 革兰氏阳性球菌(葡萄球菌)革兰氏阴性细菌(绿脓杆菌) 危险因素 已受损角膜(大泡性角膜病变,单 疱病毒性角膜炎) 角膜异物剔除术,戴接触镜引起感 染 发病速度急骤迅猛 病灶特点 圆形或椭圆形局灶性脓肿,伴边 界明显的基质浸润 迅速扩展的浸润及粘液性坏死,分 泌物及浸润灶略带黄绿色 前房积脓常有严重 角膜穿孔可有常有 BACK 细菌性角膜炎的危险因素 眼部 干眼状态 泪道阻塞 睑缘 炎 大泡性角膜病变 倒睫 接触镜 角膜暴露 外伤 已有的角膜病 污染的眼药制剂 全身 免疫抑制 糖尿病 风湿病 酒精中毒 营养障碍 严重的烧伤 昏迷 年老体衰 全身长期使用免疫抑制剂 BACK 革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰氏阳性菌所致角膜溃疡 圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶 边界清楚、基质浸润 可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔 常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着 BACK 革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡 迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清 基质变薄、大量前房积脓 BACK 病例分析1 n需要做的检查： 角膜刮片与镜检 细菌培养与药敏 真菌培养与药敏 微生物检查阴性不能排除细菌感染的可能！ n角膜刮片操作要领 去除分泌物 刮片一定要刮取角膜组织，防止穿透角膜 在病灶与非病灶交界处刮取，阳性率较高 刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重 病例分析1 微生物检查结果绿脓杆菌 病例分析1 BACK 病例分析 n最后诊断： 绿脓杆菌性角膜溃疡穿孔 OD BACK 病例分析 n 处理： 病原学检查：在抗生素治疗前 迅速控制感染：敏感抗生素频繁滴眼， 球结膜下注射，全身用药 并发虹睫炎时：散瞳，消炎 支持治疗：维生素，胶原酶抑制剂 并发症治疗 隔离治疗 手术治疗：治疗性角膜移植术 n抗生素给药途径和原则 单一感染菌：单一敏感抗生素 病原体检测阴性或混合感染： 广谱抗生素或联合用药 用药步骤： 视病情而定 怀疑感染扩散到巩膜和/或眼内: 表面用药、结膜下注射、静脉点滴 n n 角膜穿孔的手术治疗角膜穿孔的手术治疗 穿透性角膜移植 结膜瓣覆盖 异体羊膜移植 绿脓杆菌性角膜溃疡（术前 ） 绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后） 病例分析 患者B,女,30岁.一周前患感冒后,自觉双眼 红,痛,流泪.用过”氯霉素滴眼液”,自觉症状 无好转,遂来我院就诊,诉近几年来年年常有此 现象发生,且常在感冒后发生.每次发病无外伤 史,无戴角膜接触镜史. 病例分析 病例分析 n 病史提取的要点： 诱发因素：感冒 反复发作 双眼发病 无外伤史，佩戴角膜接触镜史 有过用药史，效果不佳 病例分析 n 体征: 睫状充血或混合充血 角膜溃疡:树枝状线形走行,边缘羽毛状,末端球形膨大 新旧病灶并存:旧病灶疤痕混浊,常有新生血管 角膜敏感性下降 病例分析2 需要做什么检查 诊断 拟行治疗方案 病例分析 n 需做的检查： 角膜上皮刮片：多核巨细胞 组化染色：病毒抗原 技术：病毒 病例分析2 n 诊断: 单纯疱疹病毒性角膜炎 ou n 处理： 清创治疗 药物治疗：无环鸟苷，三氯胸嘧啶核苷，环胞苷， 碘苷，三氯唑核苷 防治细菌或真菌的合并感染 并发虹睫炎：散瞳 手术治疗：治疗性角膜移植术 预防复发：口服无环鸟苷，控制诱发因素 激素治疗疗：只用于非溃疡溃疡 型的角膜基质质炎 病例分析 病例分析3 患者C,男,25岁.3个月前在骑车时不慎被树枝划伤 右眼,当时觉眼痛.未引起重视,未进行任何治疗.一周 后自觉眼痛症状加重,且开始出现视物不清,遂在当地 医院就诊,诊断为右眼细菌性角膜炎.进行抗炎治疗.自 觉症状无好转,遂来我院就诊. 病例分析3 n 病史提取的要点: 角膜植物性外伤史 起病缓慢 单眼发病 药物治疗:抗生素治疗无效 病例分析3 免疫环 伪足 卫星灶 浅沟 病例分析3 n体征: 睫状充血或混合充血 角膜溃疡:浸润灶白色或乳白色,致密, 表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观 可有“伪足”或“卫星灶” 常伴有前房积脓。脓液稠，液面成外高内地 病例分析3 需要做什么检查 诊断 拟行治疗方案 n需做的检查: 角膜刮片,涂片 细菌培养+药敏实验 真菌培养 角膜活检 共焦显微镜 病例分析3 实际上，临床上真菌的检出率很低 镜检见真菌菌丝镜检见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝 病例分析3 n诊断: 真菌性角膜溃疡 od n处理: 病原学检查：在抗真菌治疗前 药物治疗:两性霉素B,那他霉素,氟康唑, 氟胞嘧啶（常联合应用抗细菌药） 并发虹睫炎:散瞳 手术治疗:清创术,结膜瓣遮盖,角膜移植 隔离治疗 禁用糖皮质激素 病例分析3 角膜炎（Keratitis）总论 v外源性： 外伤、感染（细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、 衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体等） v内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起如VitA缺乏 v局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及 角膜炎病理及病情发展与转归 损伤 感染 浸润灶 治疗吸收 坏死 溃疡 角膜瘢痕（云翳、斑翳、白斑） 角膜瘘 穿孔 眼内炎 失明 继发青光眼 粘连性角膜白斑高眼压 角膜葡萄肿 角膜炎的临床表现 n 症状： 不同程度视力下降 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 不同性状的脓性分泌物 角膜炎的临床表现 n体征 睫状充血 角膜上皮缺损 角膜浸润 角膜溃疡 房水闪辉前房积脓 常见感染性的角膜炎的常见感染性的角膜炎的 治疗原则治疗原则 n 积极控制感染 n 减轻炎症反应 n 促进溃疡愈合 n 减少瘢痕形成 细细菌性菌性病毒性病毒性真菌性真菌性 起病速度起病速度急骤慢，单眼反复缓慢 发发病病诱诱因因 外伤 ,异物,戴接触镜 史 感冒 抵抗力差 植物性外伤,长期使用激素,抗生素 病史 症状体征症状体征 疼痛，睑痉挛 ,充血 水肿剧 烈 中等刺激，可睁眼， 结膜反应轻 睁眼自如而病灶严重 溃疡溃疡 特征特征 圆形，表面污秽 不光 滑，边缘 模糊 树枝或地图状,表面 干净,角膜基质炎 不规则 ，表面粗糙、牙膏状，边 缘略清楚，浅沟,免疫环,卫星灶,伪 足 前房前房积脓积脓多为黄绿色 稀、少，灰白色随头 位移动 粘稠，正中高两侧低 病原学病原学检查检查刮片可见细菌分离可检测 病毒刮片可见菌丝 药药物治物治疗疗抗生素有效抗病毒有效抗真菌有效 接触镜的相关问题 接触镜的分类及作用 v硬性接触镜 标准硬性接触镜 透氧标准硬性接触镜 v软性接触镜 美容软性接触镜 治疗性软性接触镜 接触镜引起并发症危险因素 n 与适配有关的因素 v 接触镜类型 v 接触镜大小 n 与产品有关的因素 v 接触镜材料、设计、含水量、透氧性 v 清洁液、保存液 n 与患者有关的因素 v 眼部的健康状态 v 护理程序 v 佩戴习惯 角膜接触镜引起的并发症角膜接触镜引起的并发症 1. 感染性角膜溃疡 角膜接触镜引起的并发症 2.中毒反应3. 过敏反应 5.角膜损伤 角膜接触镜引起的并发症角膜接触镜引起的并发症 4.巨乳头性结膜炎 角膜接触镜并发症的预防 遵守护理规程,避免角膜损伤 注意个人清洁,防止镜片污染 勿长时间配带 定时更换新镜片 眼出现症状要停戴,及时就诊 Thank You! MERRY MERRY XmasXmas 角膜炎的病理过程 角膜溃疡