急性支气管炎杨课件

南方医科大学珠江医院儿科中心1 急性支气管炎 Acute bronchitis 要点： 1.支气管炎的诊断要点； 2.喘息性支气管炎的特点。 南方医科大学珠江医院儿科中心2 一、病因 l多由病毒与细菌混合感染。 l气温突变，空气污浊； l过敏因素； l小儿呼吸道解剖、生理、免疫特点 均为 本病诱因。 南方医科大学珠江医院儿科中心3 二、病理 南方医科大学珠江医院儿科中心4 南方医科大学珠江医院儿科中心5 小儿正常支气管小儿急性支气管炎 南方医科大学珠江医院儿科中心6 南方医科大学珠江医院儿科中心7 Light micrograph of a five-year-old revealing acute bronchitis, shown by a bronchial tube filled with pus 南方医科大学珠江医院儿科中心8 一般急性支气管炎 l早期为上感病状，2-3天后咳嗽渐加重， 发热可有可无。 l肺部体征： 早期可正常。 气管:粗糙； 支气管:胸背中下部可听到干性及中粗 湿罗音，且随体位及咳嗽而改变。 三、临床表现 南方医科大学珠江医院儿科中心9 喘息性支气管炎Asthmatic Bronchitis 1.3岁以下婴幼儿多见，常有湿疹及其他过敏史； 2.有呼气性延长，伴喘鸣，肺部可听到较多不固 定中粗湿罗音； 3.喘息一般非突发突止，喘鸣声很大，但呼吸困 难不明显，一般无喘憋； 4.有一定的复发性，于4-5岁前痊愈。部分病例在 数年后可发展成为支气管哮喘。 南方医科大学珠江医院儿科中心10 四、诊断 1.以咳嗽为主要表现； 2.肺部听诊可闻及干性 罗音，或闻及不固定粗、中湿罗音； 3. X线胸部正常或肺纹理增粗。 南方医科大学珠江医院儿科中心11 正常 同一人 急性支气管炎 南方医科大学珠江医院儿科中心12 五、鉴别诊断 1。上呼吸道感染； 2。支气管异物； 3。肺门支气管淋巴结结核： 4。毛细支气管炎： 5。支气管肺炎： 南方医科大学珠江医院儿科中心13 六、治疗 1.一般治疗 2.控制感染 3.对症治疗 1.止咳、祛痰： 2.平喘、抗过敏 氨茶硷、舒喘灵，喘鸣严重 时可加用强地松。 南方医科大学珠江医院儿科中心14 支气管哮喘是一种主要由肥大细胞 和嗜酸性细胞参与的慢性气道变应性炎 症，可引起不同程度的广泛的可逆性气 道阻塞。临床表现为反复发作性喘息、 呼吸困难、胸闷或咳嗽。 支气管哮喘 南方医科大学珠江医院儿科中心 气道高反应性 （air hypersponsiveness, AHR） 气道对多种刺激因素呈现高度敏感状态， 在一定程度上反映了气道炎症的严重性，气道 炎症通过气道上皮损伤、细胞因子和炎症介质 的作用引起AHR。 15 南方医科大学珠江医院儿科中心16 对哮喘的新认识 l引起反复发作性咳喘和呼吸困难，可威胁生命 l是一种气道慢性炎症导致的气道反应性增高 l哮喘触发因素多种多样，包括情绪 l发作是突发性的，但气道炎症长期存在，需要 长期管理的慢性疾病 l哮喘尚不能治愈，但可被治疗和控制 l重视气道重建在哮喘中的作用 南方医科大学珠江医院儿科中心17 病因 南方医科大学珠江医院儿科中心18 免疫、遗传、神经、 精神、内分泌等 平滑肌收缩 粘膜水肿 粘液栓形成 炎症介质 气道高反应性形成 发 病 机 制 气道受阻 南方医科大学珠江医院儿科中心19 南方医科大学珠江医院儿科中心 南方医科大学珠江医院儿科中心21 南方医科大学珠江医院儿科中心22 1. 起病： 婴幼儿哮喘多由病毒感染诱发,起病较缓慢; 儿童哮喘多在吸入过敏原后发作,呈急性发作过程 ; 剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作 2. 症状: 前驱：鼻塞,流清涕,刺激性咳嗽; 喘息: 呼气性呼吸困难,喘鸣,夜间加重; 严重时：端坐呼吸,大汗淋漓,说话断续 一般可自行缓解 临床表现1 南方医科大学珠江医院儿科中心23 3. 体征: 胸廓饱满 (病久可形成桶状胸） 呼吸音降低,哮鸣音 严重者发绀,呼吸音明显降低, 哮鸣音消失 4. 哮喘持续状态: 哮喘急性严重发作 合理应用拟交感神经药物无效 持续达24小时以上 临床表现2 南方医科大学珠江医院儿科中心24 辅 助 检 查 1.周围血象: 嗜酸性粒细胞增高 ; 2.X-线: 肺纹理增多, 肺气肿, 感染表现； 3.皮肤试验: 明确过敏原. 4.血清学检测: 血清特异性lgE 增高 5.肺功能测定（日间变异率和支气管扩张剂后 变异率有意义）: PEF,FVC（用力肺活量）,FEV1 降低;残气量增加. 6.血气分析: 初期:PaO2、PaCO2 降低 严重:PaO2 降低, PaCO2 升高 南方医科大学珠江医院儿科中心25 1.喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原有关）。 2.发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.支气管舒张剂有明显疗效。 4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病 5.肺部哮鸣音，但症状不典型，可作以下支气管舒张试验： （1）用2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入； （2）1肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不超0.3ml/次 ， 15-30分钟后，喘息缓解为阳性。 （3）5岁以上，治疗后PEF或FEV1上升超过15%为阳性 诊断标准（2003年我国结合GINA制定） 南方医科大学珠江医院儿科中心26 1.咳嗽持续1月，常在夜间和（或清晨）发作、痰 少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期 抗生素治疗无效。 2.气管舒张剂治疗可使咳嗽缓解（基本诊断备件） 。 3.有个人或家族过敏史，家族哮喘史，变应原皮试 阳性可作辅助诊断。 4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 咳嗽变异性哮喘诊断标准 南方医科大学珠江医院儿科中心27 儿童哮喘慢性持续期病情严重程度分级 日间夜间PEF及变异率 1级(轻度间隙) 2次/月80%，变20-30% 3级(重度持续) 每日有症状， 影响活动 1次/周60%-30% 4级(持续) 持续有症状， 活动受限 频繁60%，变30% 南方医科大学珠江医院儿科中心28 治疗原则： 长期 、持续、规范、个体化 急性期：抗炎、平喘、缓解症状 慢性期：抗炎、降低气道反应性、防止气道 重塑、防止危险因素、自我保健 南方医科大学珠江医院儿科中心29 治疗目标： 1.控制发作、减轻症状 2.防止加重或反复 3.维持肺功能正常 4.防止发生不可逆的气流受限 5.维持运动能力 6.避免药物不良反应 7.防止哮喘相关死亡 南方医科大学珠江医院儿科中心30 急性发作期的缓解药物 1. 吸入型速效2受体激动剂:沙丁氨醇,特布他林 2. 全身型糖皮质激素：短期强的松、甲强龙、氢考 3. 抗胆碱能药:溴化异丙阿托品 4. 口服2受体激动剂：沙丁氨醇,特布他林 5. 短效茶碱: 氨茶碱，需检测浓度 慢性持续期的控制药物 1. 吸入性糖皮质激素（ICS）：布地奈德、丙酸倍氯米松 2. 白三烯受体拮抗剂：孟鲁斯特和扎鲁斯特 3. 缓释茶碱 4. 长效2受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗 5. 肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠 6. 全身型糖皮质激素 南方医科大学珠江医院儿科中心31 3. 哮喘持续状态的治疗 1.吸氧: FiO2 40%, 保持PaO2 70-90mmHg 2.补液、纠酸：补液防止气道痰栓形成, 纠酸改善B受体对儿茶酚胺的反应性 3.静脉用糖皮质激素: 氢化可的松,地塞米松 4.支气管扩张剂:舒喘灵雾化,氨茶碱静滴 5.镇静 6.抗生素 7.机械通气: 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics32 Step 1: One inhalers. 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics33 Compressor Nebulizer Can be used at any age Dry Powder Inhaler (DPI) Children from age 5 years Metered dose inhaler (MDI) Only suitable for competent older children MDI and Spacer useful in infants and young children 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics34 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics35 Step 2: mild, persistent lInhaled short-acting 2 agonist as required（ Salbutamol, terbutaline博利康尼） by nebulizer or spacer/holding chamber and face mask or Oral beta2 agonist. lDaily anti-inflammatory medications: Cromolyn色甘酸钠(mast cell stabilizer ) inhaler or Low- to medium dose inhaled corticosteroid 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics36 Daily anti-inflammatory medications: lHigh-dose inhaled corticosteroid with spacer/ holding chamber and face mask and lIf needed, add systemic corticosteroids (0.25 to 2 mg/kg.d) and reduce to lowest daily or alternate-day dosage that stabilizes symptoms. 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics37 Step 2: Two inhalers. 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics38 Step 3 :Moderate Persistent Asthma lShort-acting bronchodilator for symptoms. Albuterol. lHD-corticosteroid inhaler daily. Beclomethasone（倍氯米松） MDI Fluticasone（氟替卡松 ） Reduce to lower dose once symptoms controlled. lLong-acting bronchodilators daily. Salmeterol (MDI or DPI) 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics39 Step 3: three inhalers. 南方医科大学珠江医院儿科中心*pediatrics40 Step 4: Severe and persistent Sx lUsually add oral pred to Step 3 medications. lTreatment can be variable in step 4. 南方医科大学珠江医院儿科中心41 婴幼儿哮喘治疗 快速缓解（PRN）长期控制（QD） 4级 吸短效2 口服激素 每日ICS 每日吸长效2 3级 吸短效2， 每日ICS 每日吸长效2 2级必要时吸短效 2每日SCG 或ICS， 必要时口服激素 1级吸短效 22次/周 注ICS：吸入性皮质激素；S