梗阻性肾病课件

梗阻性肾病梗阻性肾病 定定 义义 n肾单位产生的尿液经肾盂至尿道口处的任何位置 上。因各种梗阻性病变引起的肾结构和功能上的 损害。 n梗阻压力肾血流GFR皮质坏死、积水 、肾功能、尿毒症 n发病率：尸解 3.8% 在尿毒症中占1525%。 男 泌感、妇科 60y 男女 前列腺 n分类：多种 一）机械性梗阻 二）功能性梗阻 三）急性、慢性；单侧、双侧；部分、完全；上尿路、 下尿路梗阻 一、机械性梗阻：占大多数一、机械性梗阻：占大多数 1结石：肾、输尿管、膀胱、前列腺、尿道结石。 尿路狭窄点好发部位。 2肿物：前列腺肥大（最常见）。前列腺癌、尿路、膀胱、输尿管肿 瘤；邻近尿路恶性肿瘤。 3炎症：特别是小儿。输尿管结核、外伤性或淋巴性尿道狭窄、炎症 疤痕。 4先天性畸形：任何一处畸形都可发生。尿道口狭窄、后尿道瓣膜病 、先天性膀胱颈挛缩、膀胱输尿管返流、输尿管口囊肿、肾盂输尿 管连接部畸形（多见）、肾血管畸形。 5医源性因素：外科手术损伤、误扎输尿管、输尿管镜损伤水肿、乳 头坏死脱落、放疗反应、化疗一大量尿酸。 6其它：腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤、多发性骨髓瘤2%。 二、功能性：特点二、功能性：特点输尿管通畅输尿管通畅 1输尿管节段无动力：发育异常、神经肌肉功能异常、 2膀胱输尿管反流：输尿管肌肉（粘膜下）、外层纵肌、中层环肌、 Weldyer鞘。 3糖尿病性神经性膀胱：多发性解经病变、排尿障碍、残余尿和梗阻 症状。 4妊娠：生理性肾盂积水、输尿管积水、孕酮。 妊娠10W-产后2W 蠕动、张力 右输尿管易受右偏稳（子宫）位置压迫 髂A、卵巢血管于骨盆入口处跨过输尿管 增大子宫压迫膀胱。 5脊髓疾病：先天缺陷、外伤、肿瘤脊髓损害膀胱排空障碍。 三、其他三、其他 n急性、慢性； n单侧、双侧； n部分、完全； n上尿路、下尿路梗阻。 年龄与性别年龄与性别 n儿童期：先天性疾病尤为重要，如尿道口狭窄、后尿道 瓣膜先天性膀胱颈痉缩、输尿管异位、膀胱输尿管返流 、肾盂输尿管连接部畸形。 n成人：女性，结石、恶性肿瘤、结核最常见。 n男性，结石、结核、尿道狭窄（性病）最常见。 n老年男性（前列腺肥大、肿瘤）、恶性肿瘤。 n手术：结肠外科输尿管损伤率约1%、女性骨盆手术输尿 管损伤率0.5%3%、子宫颈癌根治格术输尿管损伤率 10%。损伤，结扎单侧输尿管常不能发现。 发病机理发病机理 一）正常尿液输送 n 尿液集合管汇集乳头管肾盏 肾盂 起动细胞 二）梗阻引起的改变 1病理：肾蠕动肥厚，括约肌功能、压力、细胞坏死。 2尿液回吸收：实验 肾盂淋巴回流：间质、包膜淋巴道。 肾盂静脉回流：肾盏穹窿区粘膜、肾周围 肾盂肾小管回流，肾小管重吸收 n保护性作用。肾盂压肾小球滤过压。液过停止。 3肾组织代偿肥大、增生。肾小球肥大、小管细胞增生 4肾对抗平衡： n当一侧肾积水、肾功能受到损害时，对侧肾代偿肥大，若梗阻侧积水解除、 则肥大肾缩小。 n犬试验。 发病机理发病机理 三）梗阻对肾功能的影响 1肾血流量变化：动物实验表明，急性梗阻发生后，肾血流量，以后随时间 延长而下降。解除梗阻后，虽然肾血流，但始终不能恢复至正常水平。 1）单侧/双侧 梗阻肾血流量，肾素。 n肾皮质PGI2皮质血管扩张；PGE2髓质血管扩张肾血流量；同时肾 内A-V外路开放、肾皮髓质重新分布。 n输尿管梗阻模型中发现，肾内组胺水平、入球小A阻力、肾小球血流。 H1受体阻滞剂可阻断血管舒张、血流。 2）当梗阻4hr或更长，血栓素A2（TXA2）合成，释放肾血管收缩、尽管 此时PGI2、PGE2、主要效应是缩血管为主。 n花生四烯酸代谢，产生白三烯、肾血管收缩。 n小鼠模型中，大量肾盂积水可抑制心房肽（ANF）的释放。循环中缺乏ANF 、肾入球小A收缩血流。 发病机理发病机理 三）梗阻对肾功能的影响 2GFR影响：不论是急性或慢性梗阻，都有GFR进行性，受诸多因素 影响，主要是单个肾小球血浆流量与梗阻程度有关，时间有关。 一侧梗阻，正常侧代偿肥大Ccr、BuN、Cr 双侧梗阻，Ccr、BuN、Cr。 实验提示：单侧输尿管完全梗阻7天内，解除梗阻，几乎可逆转。 2周内 4550%恢复 34周 仅15%30% 68周 几乎不能 人类：3398天仍有不同程度恢复。 发病机理发病机理 三）梗阻对肾功能的影响 3肾小管功能： n肾盂扩张，压力大对肾小管血流动力学改变，渗透梯度变化和肾浓 缩功能损害（4000ml/天，肾小管酸化功能、保碱功能、酸中毒 （肾小管性）。 4肾代谢变化： n肾皮质需氧代谢、线粒体能量、-酮戊二酸盐、枸橼酸盐、O2利 用。 n肾髓质厌氧代谢、但逆流倍增系统需O2。 临床表现临床表现 n取决于梗阻的原因、位置及发展速度。 一、下尿路梗阻 n梗阻上变薄，憩室，尿道漏，脓肿 n前列腺增生，膀胱壁增后，失张力膀胱 n尿液变小、无力、间断、淋沥；尿液率6.0 临床表现临床表现 二、上尿路梗阻： 5高血压： n急性单侧梗阻、30%高血压、轻、时间短、主要肾素。 n慢性单侧梗阻、一般无高血压、无钠、水潴留。 n慢性双侧梗阻、常有高血压、肾素不、主要钠、水。解除梗阻后、血压可 恢复。 6尿性腹水： n尿液自发性外渗入腹腔（穹窿部） n尿性腹水肌酐/血肌酐=3:1，非尿性1:1。 7多血症：极少数和细胞增多症。肿瘤、多囊肾、肾积水与促红素有关。 8梗阻后无尿（反射性）：偶见于双输尿管插管，输尿管及膀胱接口处水肿； 肾血管反射性收缩（梗阻缓解后）短期无尿，部分病人少尿。 9贫血：40% 体征体征 特别注意 n儿童梗阻部位较高，胁腹部包块。 n膀胱、尿道梗阻：下腹包块。 n男性：前列腺（梗阻不一定与肥大程度成正比） 。 n女性：妇科检查。 n急性梗阻：肾脏可不肿大、但常有肾区压痛、扣 击痛。 实验室检查实验室检查 n血尿、WBC尿、菌尿、轻度蛋白尿90%。肾积水，少数假阳性，先天性 巨肾盏、肾囊肿。 nCT： n核素： 病理检查病理检查 n坏死团块 n肿瘤 n肾乳头坏死 残余尿测定残余尿测定 n50ml有意义 诊断诊断 n病因 n部位 n症状 nB超 nX线 n其他 治疗治疗 n一般原则 解除梗阻不仅保护肾功能 ，有利于感染的控 制。根据全身情况、急慢、单双侧决定。 1单侧急性梗阻：小结石、血块一对症、随访。小结石 严重肾积水、碎石、手术。 2下尿路梗阻：一般情况欠佳，即使晚期Car、也应积极 解除，插管造瘘；尿毒症：先插管全身情况好转后手 术。 3双侧梗阻：同时手术，一侧手术。 4合并感染：药敏、有效抗菌素。 治疗治疗 5肿瘤梗阻（腹膜后LN肿大，淋巴瘤）放疗 腹膜后纤维化：激素 6结石梗阻：体外碎石、手术 7全身性疾病相应综合治疗 多发性骨髓瘤：化疗、血浆交换、透析。 尿酸性肾病：适当尿量，别嘌呤醇、碱化尿液 8高度扩张膀胱导尿：放液速度要慢，100300ml/h 减少血尿（血管破裂）心跳减慢，低Bp（迷走N反射） 治疗治疗 9梗阻后利尿处理：双侧梗阻解除后 n肾皮质血流利钠激素代谢产物肾小管功能未恢 复梗阻期过量细胞外液尿量。严重1012L/d，低血 压，持续数天（4天）也可6周或更长（少数）。 n此时若按排尿量进行补液，则会长时间多尿现象。 n建议：补液速度50ml/h，适当量，注意全身性酸中毒， 血钾异常。 10梗阻后肾源性尿崩症：十分少见，口渴、多尿、脱水 ，高血钠，数千数万ml/天，比重1.0001.002数年，数 月恢复。（肾小管损害） 各部位梗阻治疗原则各部位梗阻治疗原则 一、肾积水： n原因 肾盂输尿管连接处梗阻；局部狭窄，异位 血管压迫；输尿管异位开口；内源性纤维化。 n治疗 肾盂输尿管连接处整形手术。 n婴儿肾积水5060%，双侧性，多数可保守，需手术 1020%。 n肾积水解除后，肾功能有所改善，但长期受压，已经萎 缩肾乳头和皮质不能恢复。 各部位梗阻治疗原则各部位梗阻治疗原则 二、输尿管梗阻：多见 n结石 a无感染、根据大小选择 b完全梗阻或感染手术 n肿瘤、炎症、结核、畸形、神经功能障碍、病因及全身 情况、积极治疗。 n膀胱输尿管返流：严重，可手术恢复输尿管原有“活瓣”作 用。 三、膀胱以下梗阻： n前列腺肥大，尿道狭窄 双侧梗阻，采用病因治疗。 n神经性膀胱：多次排尿、挤压、苯苄胺，有返流，积水 ，应早行膀胱造瘘，回肠膀胱术。 各部位梗阻治疗原则各部位梗阻治疗原则 四、解除梗阻后，肾功能恢复 完全梗阻2W，34月内恢复CRF70% 4W，只能恢复30% 6W，极难恢复 8W，几乎完