第一章_望诊 第五节 舌诊_1课件

第一章 望 诊 主讲：顾红卫 第一章 望 诊 (舌 诊) 主讲：赵中玮 第五节 舌 诊 概述 舌诊是观察病人舌质和舌苔的 变化以诊察疾病的方法. 一、 舌诊概说 1. 舌的组织结构 2. 舌诊原理 3. 舌体分候脏腑理论 4. 方法和注意事项 4.1 舌诊的方法 4.2 注意事项 5. 舌诊的内容 6. 正常舌象 7. 舌象的生理变异 1.舌诊概说舌的组织结构 舌的结构 舌是口腔中一个重要的肌性器官 ，它附着于口腔底、下颌骨，舌骨呈扁平而长形。 舌的上面称舌背，下面称舌底，舌背又分为舌体与 舌根两部分，以人字沟为分界。伸舌时一般只能看 到舌体，它是中医舌诊的主要部位。习惯上将舌体 的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后 部、人字形界沟之前称为舌根；舌两边称为舌边。 舌体的正中有一条纵行沟纹，称为舌正中沟。 舌面覆盖着一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许 多细小突起，称为舌乳头。 舌的主要功能 辨别滋味，调节声音，搅拌 食物，协助吞咽。 2.舌诊概说舌诊原理 1. 舌与经络相连 舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌 本；足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本 ；足太阴脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏 腑。 2. 舌与脏腑功能相关 舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体 的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活 自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。舌为脾 之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化 功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能 ，气血的生化状况。肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为 津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈 亏均可反映于舌象的变化。 3.舌诊概说舌体分候脏腑理 论 脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规 律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反 映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变； 舌两侧多反映肝胆的病变。如左图所示。 伤寒指掌察舌辨证法还有“舌尖属 上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。 根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象 变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结 合其他症状，加以分析辨别。 4.舌诊概说舌诊的方法 1. 望舌的体位和伸舌姿势 望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明 亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松 ，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。 2. 2. 诊舌的方法 观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先 看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病 人休息35分钟后，重复望舌一次。 除了望诊了解舌象外，还必须配合其他诊察方法。 此外，还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部 的异常感觉，舌体运动是否灵活，同时借助闻诊，听其语言 是否清晰以帮助判断。 4.舌诊概说舌诊注意事项 舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，则必须注意排除 各种操作因素所造成的虚假舌象。 光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳， 光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确 的判断。 饮食或药品影响：饮食和某些药物可以使舌象发生变 化。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如 饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成 黄色。诸如此类，应予排出。 口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚 ；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等， 这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误 诊。 5.舌诊概说舌诊的内容 舌诊主要观察舌体和舌苔两个 方面的变化。医门棒喝说： “观舌质可验其正之阴阳虚实， 审苔垢即知邪之寒热浅深”。舌 体和舌苔必须综合分析，才能对 病情全面了解。 6.舌诊概说正常舌象 正常舌象的特征是：舌色淡 红鲜明，舌质滋润，舌体大小适 中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而 润。简称“淡红舌，薄白苔”。 正常舌象的形成原理，文献 记载的论述颇多。正常舌象提示 脏腑机能正常，气血津液充盈、 胃气旺盛。 7.舌诊概说 舌象的生理变异 年龄因素 年龄是舌象 生理变异的重要因素之一。 体质、禀赋因素 性别 气候因素 1. 望舌神 2. 望舌色 2.1 淡红舌 2.2 淡白舌 2.3 红绛舌 2.4 青紫舌 3. 望舌形 3.1 荣枯 3.2 老嫩 3.3 胖瘦 3.4 点刺 3.5 裂纹 4. 望舌态 4.1 痿软舌 4.2 强硬舌 4.3 歪斜舌 4.4 颤动舌 4.5 吐弄舌 4.6 短缩舌 5. 舌下络脉 二、 望舌体 1.望舌神 舌神，即舌之神气。舌体 运动灵活，舌色红润，鲜明 光泽，为有神之舌，诸病皆 吉，预后良好；舌体运动异 常，舌色晦暗，干枯无光， 为无神之舌，诸病皆凶，预 后不良。 2.望舌色 舌色即舌体颜色。一般分为 淡红、淡白、红绛、青紫舌 几种 。 2.望舌色淡红舌 舌象特征 舌体颜色淡红润泽，白中透红。 形成 心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤 ，而胃中甘淡之气，亦上荣于舌，故色质颜 色为淡红。 临床意义 淡红舌为气血调和的征象，常见于正常 人或表证初起。 淡红舌例图 2.望舌色淡白舌 舌象特征 舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌 。若舌色白全无血色，则称为枯白舌。 形成 气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血 充，故舌质浅淡。 临床意义 主气血两虚、阳气虚衰。 舌质淡白而瘦小气血亏虚，血不荣舌而致。 舌质淡白而胖嫩阳气虚衰，经脉收引而成。 淡白舌例图 2.望舌色红绛舌 舌象特征 舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深 红者，称为绛舌。 形成 阳热亢盛，气血上壅 热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 阴虚火旺，虚火上炎 临床意义 实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而 舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。 虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚 火旺 所致。 红舌例图 2.望舌色青紫舌 舌象特征 全舌青紫或泛现青紫。 形成原理 热入营血，气血壅滞 阴寒内盛，气血不畅瘀血凝滞 青紫色 暴力外伤，气滞不通 临床意义 主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证） 舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气 血不畅之证。 舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深 入营血之证。 舌青紫而暗，有瘀斑点 多属瘀血内阻，络 脉瘀滞之证。 青紫舌例图 3.望舌形 舌形，即舌体的形质，包 括荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、 裂纹等方面特征。 3.望舌形荣枯 舌象特征 舌质滋润，红活鲜明为荣舌；舌质 干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌。 临床意义 是衡量机体正气盛衰的标志之一， 也是估计疾病的轻重和预后的依据。 荣舌提示正气充盈，病轻。 枯舌提示正气虚衰，病重。 荣舌例图 枯舌例图 3.望舌形老嫩 舌象特征 舌质坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩， 舌色较暗者为苍老舌；舌质浮胖娇嫩， 纹理细腻，舌色浅淡者为娇嫩舌。 临床意义 老和嫩是疾病虚实的标志之一。 苍老舌 多属实证。 娇嫩舌 多属虚证。 娇嫩舌例图 苍老舌例图 3.望舌形胖瘦 舌象特征 舌体胖大而厚，伸舌满口，称为“胖大舌”；舌体瘦小而 薄，称为“瘦薄舌”。 临床意义 胖大舌多属阳气亏虚，水湿内停。瘦薄舌是舌失濡养的表现 。 舌色红绛者 多属心脾热盛。 肿胀舌属实证 舌色紫暗者 多属瘀血阻络。 胖大舌 属虚证 舌边齿痕多属阳虚水停。 舌色淡白者 多属气血两虚。 瘦薄舌 舌色红绛，舌干少苔或无苔者 多属阴虚火旺 3.望舌形点刺 舌象特征 点刺是指蕈状乳头肿胀或高突的病理特征。 点，是蕈状乳头体积增大，数目增多，乳头内充血 水肿，大者称星，小者称点。色红者称红星舌或红点舌； 色白者称为白星舌。 刺，是指蕈状乳头增大、高突，并形成尖锋，形如 芒刺，抚之棘手，称为芒刺舌。 形成 脏腑热盛，热入营血舌络充斥点刺舌 临床意义 舌生点刺提示脏腑阳热亢盛，或为血分热盛。 舌尖生点刺 多为心火亢盛。 舌中生点刺 多为胃肠热盛。 舌边生点刺 多为肝胆火盛。 点刺舌例图 3.望舌形裂纹 舌色特征 舌面出现形状各异、深浅不一、多少不等之裂纹统称 为裂纹舌。裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化 ；如沟裂中有舌苔覆盖，则多见于先天性裂纹。 形成 精血亏虚，阴津耗损，不充舌体 舌面萎缩 裂纹 舌 临床意义 精血亏虚，或阴津耗损，是全身营养不良的一种表现。 舌淡而裂者 是血虚之候。 裂纹舌 舌红绛而裂者 多属热盛伤津 裂纹舌例图 (热盛伤津型) 4.望舌态 舌态，即舌体运动时的状态 。舌体活动灵便，伸缩自如，为 正常舌态，提示气血充盛，经脉 通调、脏腑健旺。常见的病理舌 态有舌体痿软、强硬、歪斜、吐 弄和短缩等异常变化。 4.望舌态痿软舌 舌象特征 舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。 形成 气血虚极，阴液亏损舌肌筋脉失养痿软。 临床意义 多为伤阴或气血俱虚。 舌痿而红绛少苔多属热盛伤阴，或阴虚火旺 。 痿软舌 舌痿而枯白无华多属气血虚衰。 痿软舌例图 4.望舌态强硬舌 舌象特征 舌体失其柔和，屈伸不便或不能转动。 形成 热盛伤津舌脉失养 邪热内扰 热扰神明 舌失主宰 强硬舌 蒙闭心包 痰浊内阻 肝风夹痰上阻舌窍 临床意义 多见于热入心包；或为高热伤津；或为风痰阻络。 舌体强硬而色红绛少津多见于热邪亢盛； 舌体强硬而舌苔厚腻多见于风痰阻络； 舌体强硬而肢体麻木、眩晕者多为中风先兆。 强硬舌例图 4.望舌态歪斜舌 舌象特征 伸舌时舌体偏向一侧，称为歪斜舌，一般舌歪 在前半部明显。 形成 肝风内动，挟痰挟瘀阻滞一侧经络歪斜舌 临床意义 多为肝风夹痰，或痰瘀阻络所致。 歪斜舌例图 4.望舌态颤动舌 舌象特征 舌体不自主颤动，动摇不宁者，称为 舌颤动。 形成 阴血亏损，肝筋失养，舌脉挛急 颤动舌 邪热伤津，燔灼肝筋，筋脉拘急 临床意义 舌颤动是动风的表现之一。凡气血虚衰、阴液亏损，舌失濡养 而无力平稳伸展舌体；或为热极动风、肝阳化风等，都可以产生舌 颤动。 舌淡白而颤动者多属血虚生风； 舌绛紫而颤动者多属热极生风； 舌红少苔而颤动者多属阴虚动风。 颤动舌例图 4.望舌态 吐弄舌 舌象特征 舌伸于口外，不即回循者，称为吐舌；伸舌即回缩如 蛇舐、或反复舐口唇四周，掉动不停，均称“弄舌”。 形成 心脾有热，热灼津伤 肝筋失养，引动肝风舌 脉动摇而不宁。 临床意义 一般属心脾有热。 吐舌 亦可见于疫毒攻心或心气已绝的病人。 弄舌多为热盛动风的先兆，亦可见于先天愚型患 儿。 吐弄舌例图 4.望舌态短缩舌 舌象特征 舌体卷短紧缩，不能伸长，常与舌萎软并见。 临床意义 多为病情危重的征象。 舌短缩而色青紫湿润 多属寒凝经脉。 舌短缩而色淡白无华多属气血虚衰。 舌短缩而色红绛而干 多属热盛伤津。 舌短缩胖大而舌苔腻多属风痰阻络。 此外，先天性舌系带过短，亦可影响舌体伸出 ，称为绊舌。无辨证意义。 短缩舌例图 5.舌下络脉 望舌下络脉主要观察其长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络 等变化。 舌下络脉的观察方法是：先让病人张口，将舌体向上腭方向翘 起，舌尖可轻抵上腭，勿用力太过，使舌体保持自然松弛，舌下络 脉充分显露。首先观察舌系带两侧的大络脉粗细、颜色，有否怒张 、弯曲等改变。然后再查看周围细小络脉的颜色、形态以及有无紫 暗的珠状结节和紫色血络。 舌下络脉异常及临床意义：舌下络脉细短、色淡红、小络脉不 显、舌色和舌下粘膜色偏淡者，多属气血不足；舌下络脉粗胀，或 舌下络脉呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色 或紫色网状，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节等 改变，都属血瘀的征象。其形成原因可有不同，需结合其他症状进 行分析。 总之，舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前。故舌下 络脉是分析气血运行情况的重要依据。 望舌下络脉例图 三、望舌苔 1. 望苔质 1.1 厚薄苔 1.2 润燥苔 1.3 腐腻苔 1.4 剥落苔 1.5 真假苔 2. 望苔色 2.1 白苔 2.2 黄苔 2.3 灰黑苔 望舌苔 望舌苔要注意苔质和苔色 两方面的变化。 望苔质厚薄苔 舌象特征： 透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔 ；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。 故“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。 形成： 薄苔 胃气上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。 厚苔 胃气上蒸，挟有食浊，痰湿等邪气上聚舌面。 临床意义： 舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰。 病位在表，病情较轻，未伤胃气，可见到薄苔；病位 在里，病情较重，可见到厚苔。舌苔由薄变厚，提示邪气 渐盛，为病进。舌苔由厚转薄，则提示正气胜邪，为病退 的征象。 薄苔例图 厚苔例图 望苔质润燥苔 舌象特征： 舌苔干湿适中，不滑不燥，称为“润苔”；舌面水分过多，伸舌 欲滴，扪之湿而滑，称为“滑苔”。 舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂，称为燥苔；舌苔干而粗糙，如砂 涩手，称为“糙苔”。 临床意义： 舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。 润苔：属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。 滑苔：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。如 燥苔：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。如图 糙苔：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。如图 总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之舌苔 由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。 滑苔例图 燥苔例图 糙苔例图 望苔质腐腻苔 舌象特征： 苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌 面者称为“腐苔”。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，似 蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。 苔质疏松，颗粒明显者，称为松苔，常见于腻苔、厚苔的欲化 阶段。 形成： 腐苔 阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。 腻苔 湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。 临床意义： 腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴。 腻苔主湿浊、痰饮、食积。 松苔是湿浊之邪欲解的征象。 霉苔提示气阴两虚，湿热秽浊之邪泛滥，多见于重危病人或营 养不良的小儿。 腻苔例图 腐苔例图 望苔质剥落苔 舌象特征： 舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为 剥苔。 舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头 可见者，称类剥苔。舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚 ，剥落部位时时转移，称为地图舌。 形成： 胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口 所致。 意义： 一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚 弱的一种征象。 先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央 人字沟之前，呈菱形，多因发育不良所致。 剥苔例图 望舌质真假苔 舌象特征： 舌苔中厚边薄，紧贴舌面，似从里长出 者，称为“真苔”，又名“有根苔”；舌苔边中 皆厚，四周如截，似物浮涂于舌，称为“假苔 ”，又名“无根苔”。 临床意义： 真苔提示胃气尚存，多属实证、热证。 假苔提示胃气衰败，多属虚证、寒证。 假苔例图 望苔色 苔色，即舌苔之颜色。其变化 主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类 ，临床上可单独出现，也可相兼 出现。各种苔色变化需要同苔质 、苔色、舌的形质变化结合起来 ，作具体分析。 望苔色白苔 舌象特征： 有厚、薄之分，是最常见的苔色，其它各色舌均可由白苔转化 而成。 临床意义： 主表证、寒证。但不局限于表证和寒证，正如舌鉴辨证指 出：“白舌为寒，表者有之，而虚者、热者、实者也有之。”故观察 时应结合舌质、苔质等变化作具体分析。 薄白苔 舌质淡红 见于正常人，或表证初起。 质地干燥 多属风热表证。 质地滑利 多属外感寒湿，或阳虚水停。 厚白苔厚白而腻 多属湿浊、痰饮、食积之证。 厚腻而干 多属湿浊内蕴，化热伤津之证。 薄白苔例图 厚白苔例图 望苔色黄苔 舌象特征： 黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔多分布于舌 中，亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。黄苔还有 厚薄、润燥、腐腻等苔质变化。 临床意义： 黄苔主热证，里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热 入里，苔色愈黄，邪热愈甚。淡黄苔主热轻，深黄苔主 热重，焦黄苔主热极。 黄白相兼苔，多为表邪化热化里； 舌苔黄而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐 之证； 舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，或复感湿 热之邪。 淡黄苔例图 深黄苔例图 焦黄苔例图 望苔色灰黑苔 舌象特征： 灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰 苔即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成 ，其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征 。 临床意义： 多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿 久郁等证。 舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热 已极，热炽津伤所致。 舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多因阳虚 寒极，痰饮寒湿内阻所致。 灰苔例图 黑苔例图 四、舌象分析要点及舌诊意义 1. 舌质与舌苔的综合分析 1.1 舌质与舌苔变化一致 1.2 舌质与舌苔变化不一致 2. 舌象的动态分析 3. 舌诊的临床意义 3.1 判断邪正盛衰 3.2 辨别病位浅深 3.3 区别病邪性质 3.4 推断病势进展 3.5 估计病情预后 1、舌质与舌苔的综合分析 人体是复杂的整体，舌象与机体的脏 腑、气血以及各项生理功能都有着密切联 系。舌质和舌苔的变化，所反映的生理、 病理意义虽各有所侧重，前面已分而论之 ，但在临床实际运用中，却要注意舌质与 舌苔变化的综合分析，整体审察舌象 即舌质的神、色、形、态和苔质、苔色的 综合形象。 舌质与舌苔的综合分析 舌质与舌苔变化一致 舌质与舌苔变化一致，提示病机相同，主 病为两者意义的综合。如： 舌质红，苔黄而干燥，主实热证； 舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证； 舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥，多主 热极津伤； 青紫舌与白腻苔并见，提示气血瘀阻，痰 湿内阻等病理特征。 舌质与舌苔的综合分析 舌质与舌苔变化不一致 舌质与舌苔变化不一致，应对二者的病因病机及相 互关系进行综合分析。 例如淡白舌黄腻苔者，其舌淡白多主虚寒，而苔黄腻 为湿热之征，舌色与苔色虽有寒热之别，但是舌质反映正 气，舌苔反映病邪，舌象表明本虚标实，寒热夹杂的病变 特征。脾胃虚寒而舌质淡白，复感湿热之邪而舌苔黄腻， 因此呈现如此舌象。 又如素体阴虚火旺，复感寒湿之邪，亦可出现“舌质 红绛，苔白滑腻”之舌象。所以，当舌质与舌苔变化不一 致，往往提示二种或二种以上的病理变化，舌象的辨证意 义亦是二者的结合，因此临床诊疗要处理好标本缓急关系 。 2、舌象的动态分析 在疾病发展过程中，舌象亦随之相应 变化。如外感病中舌苔的变化。举例 在内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生 一定的