甲状腺炎_4课件

1 v 急性化脓性甲状腺炎 v 亚急性甲状腺炎 肉芽肿性(亚甲炎) 淋巴细胞性(无痛性) 散发性甲状腺炎 产后甲状腺炎 v 慢性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 按起病快慢分类 2 按病原学分类 细菌性 病毒性 自身免疫性 辐射后 寄生虫 结核性 梅毒 爱滋病等 3 两临床类型 桥本甲状腺炎(HT)-甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎(AT)-甲状腺萎缩 -HT终末期-特发性甲减 两独立疾病? AT时TRAb阳性率高 免疫遗传异质性 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT) 又称自身免疫性甲状腺炎(AITD) 4 桥本甲状腺炎 (Hashimotos thyroiditis, HT) 又桥本病 1912年德国柏林工作的日本外科医生Hakaru Hashimoto 基于对4例尸检后首次描述 甲状腺炎最常见类型, 近年有增加趋势 90%以上为女性 5 HLA自身免疫遗传易感性(常显) 欧美 HLA-B8. DR5 日本B35 感染: 抗Yersinia 抗体 膳食中碘化物: 碘缺乏和富含区发病均高 HT病因和发病机制 遗传因素和多种内外环境因素相互作用 6 自身免疫性疾病 血清和甲状腺组织有多种甲状腺自身抗体 TGA TMA TRAb 组织检查有大量淋巴和浆细胞浸润 HLA-DR3 HLA-DR5 可同时伴其他自身免疫: addison 恶性贫血 干燥综合征 SLE 7 免疫调节缺陷 可能是器官特异的T淋巴细胞数量和质量异常 细胞免疫和体液免疫损伤甲状腺 A 自身抗体对细胞溶解 B 致敏淋巴细胞对靶细胞直接杀伤 C 抗体依赖性淋巴细胞杀伤 8 病理解剖 肉眼 弥漫对称肿大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 质韧如橡皮,或有大小不一灰 色结节 组织学 不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润及 纤维化，淋巴滤泡形成，有嗜酸粒细胞（ Askanazy） 9 Doniach病理分类 v 淋巴细胞型 中度淋巴细胞浸润，显著 的胶质吞噬，无嗜酸性粒细胞 v 嗜酸细胞型 致密的淋巴细胞浸润，淋 巴样滤泡形成，显著的嗜酸性粒细胞，轻 度纤维化 v 纤维型 浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞和 显著的纤维化 10 临床表现和实验检查 典型表现 1.中年女性多见，好发年龄为30-50岁，病程 长 2.甲状腺弥漫肿大、质硬韧、无痛 或轻压痛、光滑、可有结节 11 3局部压迫和全身症状不明显，咽部不适 4甲状腺功能正常或偏低 甲功 正常 TSH增 RAIU增 T3T4正常 TSH增 RAIU减 T4减T3正常 TSH增 RAIU减 T4减T3减 12 进展为甲减速度（20年随访） 进展为甲减速度 甲减发生率 抗体阳性者 2.6% 33% TSH升高者 2.1% 27% 13 与速度相关 v 女性为男性5倍 v 45岁后进展快 v 初始甲状腺抗体高 v 初始TSH升高 14 4TGA、TMA明显增高，持续长时，80% 达数年，甚至10年以上 TMA优于TGA 50%仅以TMA就可诊断 5TRAb 10% HT 20%AT 15 6超声：弥漫增大，光点增粗，弥漫性超声低回声 ，分布不均匀 7核素扫描分布不均，不规则稀疏和 浓聚区，边界不清或为冷结节 8. 甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成 嗜酸细胞，纤维化 16 临床表现不典型 多种多样 v 甲状腺弥漫、结节-结节甲状腺肿、 腺瘤鉴别 v 偶有迅速增大、疼痛-亚甲炎鉴别 v 儿童可发病 女：男=9：1 v 功能可高可低 17 桥本病诊断 v 中年女性，缓，肿，质韧者应怀疑 v 典型，TMA、TGA阳性可诊断 v 不典型，高滴度TMA、TGA v 甲亢时，高滴度抗体持续半年以上 v 临床怀疑，抗体阴性或不高，可穿刺活检 ，有确诊价值 18 鉴别 v 结甲 v 甲状腺癌 v 亚甲炎 v 合并甲状腺淋巴瘤或癌（11%？） 19 下列情况应想到合并癌或淋巴瘤可能而做 穿刺或活检 o 治疗后甲状腺不见缩小反而增大 o 甲状腺肿大伴淋巴肿大或有压迫症状 o 腺内有冷结节，不对称、质硬、单个 20 桥本甲状腺炎合并甲状腺毒症 两种：桥本甲亢（Hashitoxitosis） 桥本假性甲亢（一过性甲亢） 21 桥本甲亢（Hashitoxitosis） 桥本甲亢是指桥本合并甲亢，或桥本合并GD 临床特点 甲亢高代谢 怕热、多汗、手抖、体重下降 甲状腺肿大、质韧，可有血管杂音 可有浸润性突眼、胫前黏液水肿 TMA、TGA阳性、TRAb阳性 甲状腺摄碘率高 两者组织学（多处穿刺） 需要正规的抗甲药物治疗，疗程和通常的GD相同 相对容易出现甲减 22 GD与桥本甲亢鉴别 v 查体：二者均为弥漫性肿大，前者质地较软，后 者较韧，听诊前者可听到“嘤嘤”样血管杂音，后者 则无 v 血抗甲状腺抗体：前者较低，后者较高且持续存 在时间长于前者，超过6月 v B超：前者呈弥漫性或局灶性回声低减，血流信 号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显 家加快，后者则缺乏此征象 v 甲状腺细胞学检查：前者腺体内血管增生，滤泡 上皮细胞增生肥大，后者滤泡变小，胶质变少，有 广泛的淋巴细胞浸润 v 桥本相对容易发生甲减 23 桥本假性甲亢（一过性的甲亢） v 大约占20左右，因甲状腺破坏，激素释放， 一般症状较轻，病情也容易控制，甲状腺摄碘率 降低 v 应用了抗甲药物后易迅速出现了TH的迅速下降 v 在早期很难判断是否是一过性的甲亢 24 桥本病治疗 无特殊，治疗指征为甲状腺肿和甲状腺功能异常 甲功正常 仅有甲肿，压迫邻近器官或外观，有提议服甲状腺激素 因为 A 可使甲状腺缩小 B 最终甲减，早期用药比最终好 若甲状腺小、无症状可随诊 一般不用糖皮质激素，除非疼痛肿大明显 25 甲减时必须用甲状腺激素 L-T4 生理剂量 甲亢时 一过性 用B受体阻滞剂，抗甲状腺药物剂 量小、时间短 桥本甲亢 应按GD治疗不需手术和碘131治 疗，除非抑制治疗后甲状腺肿大压迫或怀 疑恶变才手术 26 预后 大多预后良好 自然发展为甲减趋势(76%)，以往认为是永久的 ，20%替代后甲功有自发恢复 有些肿大的甲状腺或结节可缩小或消失，由质 韧变软 有发展为淋巴瘤危险，甲状腺癌发生率高 27 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 1904年由de Quervain 描述 又称巨细胞性甲状腺炎 病因不明，一般认为起因为病毒感染，上 感后发生 腮腺炎病毒、柯萨奇、流感、埃可（ECHO）、腺 病毒可能为病因 HLA-B35相关可能病毒易感性 自身免疫？存在针对TSH受体抗体和针对甲状腺 抗原的致敏淋巴细胞 28 病理生理 甲状腺滤泡上皮破坏和滤泡完整性丧失 甲状腺激素和异常碘化物释放入血 T3 T4增高,TSH减低 T3 T4逐渐下降，以至低于正常 TSH开始高于正常 甲状腺滤泡上皮和滤泡逐渐恢复 T3 T4 升至正常 TSH降至正常 29 临床表现 中年（30-50岁），女性为男性的3-6倍 季节性（夏季高峰），地区性 发病前有上呼吸道感染前驱症状 典型临床表现分为： 甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期 30 甲亢期(早期 2-6W) 50-60% 1甲状腺部位逐渐或骤然疼痛, 转头吞咽加重 ，可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛 2甲状腺明显肿大，质硬、压痛，开始时仅为 一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧可有 结节 3全身症状：发热、不适、乏力 4甲亢症状：怕热、心悸、多汗等。3-4天 高峰出现，1周内50%，一般持续3个月 继发甲减数周-数月无 甲状腺肿大轻度肿大弥漫很硬轻中肿大弥漫不硬 甲状腺血管杂音缺乏常有 突眼胫前黏液肿缺乏可以有 T3/T420:1 碘摄取率降低升高 43 无痛性甲状腺炎亚急性肉芽肿性 临床甲亢多见, 甲状腺不痛甲亢少甲状腺局部痛 前驱无病毒感染，有妊娠史病毒感染症状 HLA单倍型散发HLA-DR3,产后DR3 DR5HLAB35 病毒抗体无44%病毒抗体滴度增 ESR正常或轻度增高明显增高 40-100 病理淋巴细胞浸润肉芽肿变 反复性10-15%反复发生很少反复 2% 预后可永久甲亢和甲状腺肿少见 44 其他类型甲状腺炎 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 Riedel甲状腺炎 v 病因不明 v 中年妇女 v 起病隐袭 v 甲状腺中度肿大，不对称，质坚如木样 v 临近结构受压、纤维化,气管食管、喉返神经 v 病理示腺体结构破坏，被致密