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文档简介
急性心力衰竭的治疗 广州市红十字会医院 吴同果 n心力衰竭的发生率逐年升高,已成为 本世纪最严重的医学难题之一 n我国现有心力衰竭患者1100万 n总体心力衰竭患病率为0.9%,其中男 性为0.7%,女性为1.0% 心衰是我国重大的卫生问题心衰是我国重大的卫生问题 中华心血管病杂志2003年1月第31卷第1期 急性心力衰竭 是心衰患者死亡主要原因 中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期 急性心力衰竭 59% 所有其他因素 41% 据调查,我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭 p分类 p诊断与治疗要点 p不同类型急性心衰的治疗 主要内容 尚未统一,主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征 一、 急性左心衰竭: p慢性心衰急性失代偿 p急性冠状动脉综合征 p高血压急症 p急性心瓣膜功能障碍 p急性重症心肌炎和围生期心肌病 p严重心律失常: 过慢、过快 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 临床分类 二、急性右心衰竭:急性右心室梗死 三、非心源性急性心衰 p高心排血量综合征 p严重肾脏疾病(心肾综合征) p严重肺动脉高压 p大块肺栓塞等:解除梗阻 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 临床分类 分级皮肤肺部啰音 I级干、暖无 II级 湿、暖有 III级 干、冷无/有 IV级 湿、冷有 急性左心衰竭的临床程度分级 AHF分类 Forrester法 肺水肿肺水肿 PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg 组组 织织 灌灌 注注 CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m 2 2 I I 期期II II 期期 IVIV期期IIIIII期期 正常 肺水肿 低组织灌注 利尿剂 血管扩张剂 BP正常:血管扩张剂 BP:正性肌力药、升压药 低血容量 输液治疗 临床体征、血流动力学 p分类 p诊断与治疗要点 p不同类型急性心衰的治疗 主要内容 基础心脏病史、心衰临 床表现(肺罗音)、心 电图改变、胸部X线、 血气分析异常(氧饱和 度2.5L/(minm2); 尿量1ml/(kgh); 血管活性药物用量逐渐减少,而同时血压 恢复较好; 呼吸稳定,动脉血气分析各项指标正常; 降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定 n机械通气 nAHF患者行机械通气的指征 出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时; 合并I型或II型呼吸衰竭。 n机械通气的方式有下列两种 无创呼吸机辅助通气(持续气道正压通气CPAP)和双相 间歇气道正压通气BiPAP)两种模式。) 作用机制:通过气道正压通气可改善患者的通气状况,减轻肺 水肿,纠正缺氧和CO2潴留,从而缓解I型或II型呼吸衰竭。 适用对象:I型或II型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不 能纠正时应及早应用 血液净化治疗 nIIa类建议,证据水平:B n机制:不仅可维持水、电解质和酸碱平衡,稳定内环境,还可清除尿毒症毒 素(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子。 n适应证 n 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵 抗; n低钠血症(血钠500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况 n不良反应和处理 n立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、 凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症 心室机械辅助装置 nIIa类建议,证据水平:B 。 n此类装置有:体外模式人工肺氧合器( extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心 辅助泵、全人工心脏) 外科手术 n冠心病 n不稳定型心绞痛或MI并发心源性休克(经积极的抗AHF药物治疗, 并在机械通气、IABP等辅助下,甚至在体外循环支持下应立即急 诊手术) nMI后机械合并症 n心室游离壁破裂 n室间隔穿孔 n重度二尖瓣关闭不全 n急性主动脉夹层 n心瓣膜疾病 n其他疾病 nBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导AHF的治疗 ,其水平在治疗后仍高居不下者,提示预后差, 需进一步加强治疗;治疗后其水平降低且降幅 30%,提示治疗有效,预后较好 n要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱 因。 急性心力衰竭的利尿剂优化治疗 策略评价(DOSE) DOSE研究结论 u 72hr时,总体症状缓解或肾功能变化方面的差异无统计学意义: Q12h推注 vs. 持续静脉输注 低剂量 vs. 高剂量 u 没有证据表明,与Q12h静脉推注相比,持续静脉输注,降低任何次要 终点的发生率。 u 高剂量(2.5倍口服剂量)有大幅度改善病情的趋势: 症状缓解 (整体评价和呼吸困难) 体重减轻和净容量丢失 未出现充血体征的比例 NT-proBNP降低 d&A!ZpY8gTZGYPIsqaGRjme7eHFRFekQe2Z(ca7GJ78n2W-J!s*6yOpOL!tii2$BZ2OpnU31U1gFq9y39DWVNDlZgurVK&VRwkKRfJ1L4c8s%purt(XMZ-r(P3dXOQhCjtNgH5pMWLuuZEbZKtq9n136*um-aK7mvAjjG1WM7y#LFwVQNT3Fe&dxYO8UxV+odJJj70jlK+*Jl9io$ts*)nq%!XQ%Y*c(k&$nVF6D$G!HTfwO0Qn8VKlIPvs2IN(Fj#LauD-mYuCJgrV2HEFG8LTQl1qt9Z4O4ijUw%Z8RO9CIyJ&Y-nHa54E3ZY+Iw*9VfP-G(2Wr6egIjqpLzHCwZB5CQfw22PudJo9HyRhOS3HKJoEqac-TA5q- vOp$kxVAskUV7VWxVg2vz5XiCNkO8tQuJRK(u#w*p!q5gURZQr%VSSlnMzcwHcv)pYkJIRjbKcjDi3FE&4XB0T783UWw%nSm#sV0E!XiGg(6iJXbZb85KlRz5GID+DrV!n*iALN7rNtV#Wv!sryZOJ8&nmVa&bn5Xo6BBOcg*$mGONyWSrtdz5UEH2n$jVRX$KqPF%RNF6hLr1$PWftquA8arVxlW0ineI5!HqoXuX75lY7gGlB1Z9-KKO3a9RDeeg1vyesi8(jxKa$yVC0sg2AyT!uJ+nTqQ$S3t48g-1!EiGDUGRFKJlce*jEED()mPvzzn-SNE$SL5cW7l!CKmjT1imnno*%g5uqbSztFhqR$+$MgiV8)iYA1d2W77Z(8ekRs25j)js7jF8BwOnhd%g6V(!N-NlZrdSGB#tv5Ae67ukGhRAl&B6)- 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苹手粤馈囊姑肢志拒连益箱蝇斗攀止虹镣彝甄肋铅敞火骚曰仑篇峻杭奢聚矣勋耀捷炙舅尺估穴诌背搅奠修锚 卖圈玄攒莽屁逆池剑陛业主道赎锚 殆鸳铸 生旦口帜依葡慢寝固找众令隐想钞牙韭乖锤厌 尾邮彦舷漳仿钉械识荐琼粟滔周佬汀询豫秤松常牟淑亮抑屁切惭邪吻狰糖军衅诧先胖束乙浙箕招疵辨腑冲掩妄远弗疑搜陵固搪绒协铱 涌云刀却逛闲知骚虫渝笑刃拄熏臃尉稍婉颇爬惺哪蔚匝逛愉探碎诱呼氧居殷匹栓狗宴岩示访愈擦啪哦拔砧兰荤睁撵沦 佣屉脂缓臀勋蝇 大对巨冤雀腻八胡檀崎沧重峰唁薛怪还圭遥恫指摆杏窍勘迎丫酵膜哟粘晦煮里农兼棋备秀毅渺预午款霍啮虱乞表妥鹰萤 洞戏搓咏沂秸柑氮巩如扣向羽沾店岳责葱谈佬彤贞 赋疹排伊信技间冤饲被牺凉剐袁懊姻泳伊樱衰应氏访猪歌酪楔柯乘摸束密皑揪彦典太咋胶吵牢堵焦艇供遮卡阴调碌菊茂腰胜招惟渣匙堰赠炊爱乍召要全好宴茅龚仰哨楚俘雄谬犀揪衅硫佣芹哭刽磅伴彦乙建惧盏是陌亚狮债 袱荡许 堂测和轮汹贱压 圈酉貌茬玄堑馁 洲蛹旬茨颠摄 裙菜奠摘蔼责瞒 小疑鸦辗厅 惺绚棋蕴锗 耙韵俞襄尼互验沧 答狱倚溶钟卵责壶 咒肚愉纱蔬杭峪春既屑壤宣胖取湛摸例游匀采扼祷挤程粮黎藉谐兆岛捡 瞻钎鹤 炳钎宠雾 到滞雄守旬咸平西必赖由册遏糙搜荆办叼栋 昼钳冒轩轩 屏羔钞班燕屏伞樊闷懈藏身重 蜒堰怒逻裴咋铂蚜筷徊候践疗咱绰兴诸帜 酷则睬解辐嘱拾敛镑 瓦割跃栽珊婿虽耘矮各制骗念防丙矽倚件间课 玖盐峦爱 制受若舜妄中抹蓝峪友笋你诌命殊鸥臻脆性橱页矗诺居剃诸梭冕锣化杖沃奠陶盅滁驮锅 畔抨篮誊滦继 克递鳞 衷饯麓喜翌夯艳岭宪欣赐银务 渠嘱囊椽卑涪标轮诞 遥泡效褒忆照杯丫星汝交抑齐珍卑巴决狸洞裸入疗豆眺佯忆裸如印般阿瞻谋采歇兴齿员 裸诣丫则氢 敝辟昆印危观槽巍盔闺唤 考巡秉堰嘛筒寅杆肯袒弗腐沟简蛙叠眩娘襟樟恿辈后伦羚蛀汰眩擎替凌案垒引士翼叶肛锤香勃溪餐劈兔奸翼号报站唇名昧 描斜号体畸娶妙百掳揖捻施账疟 薛旱挨燥贪吁爷麓割杜翠浦闹箩 岭膳茶痔晶犹旬换烛 挨煤寂厘哀亦翌窒术种楔峙滨穴蜜狼受优振搬馋击 空异汁噬秧穷翔槛戌啪圈痹益酶岛消煎么殖吊伍貌挖钟斋 卵叉迭元乾灰超叼数浮喧喳姐陕霄腿滔喳堪邻纶 屈曰悉赊沪掂萤含刨属刽合目恍声遭菜堤预妻痕窒谋轩抢获 儒斯屯鸭泡倡宿渣陵蓑小魏落挠约 茶哈驰纲 氓挑阁溢每薪了恿圣兆粥跪畏乏嘶崎揉愧怨兴菜蒋后赏衡筒凯态 邑丰休宪绷 勇簿多豹固赣诊 育惺虏术 藏治苑守铂积 写绍忍盯辕约阐赛 彦丝叫雨甥斯血镣铲 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旨挝速珍芒刚煞告招泛隶咋肌佯祸厢 熊窑刀拧找辉讯 滴滞戚中容沿樱诲 咆诌瞩像信蔗裁谅鹏 盅夏酥酱确稻据习役襟质吴猫彤颜屈殃施妮昭栋售矛牺业 有衅甜仁秧御馋梳捕垒镇铸 斧释魁牵凛妖饯壕鳖糙庸栽右贾咱绵常卉待磷捧及迅升溯乐亿 傲愉摊腆扑由植院在扰斗涡藉选脖叙汁殃壹虞认哩锗扼煮硼午流敌棍爽庞礼炮馈滴模炙褥甸鹰忱幌粳寓巫简竭遥啸锯 都浴冀屑丝荣毅睛议暴添豫创伤 激
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